枳术丸
(张洁古方，录自《内外伤辨惑论》卷下)
【组成】白术二两(60g) 枳实(麸炒黄色．去瓤)一两(30g)
【用法】上为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大。每服五十丸，用白汤送下，不拘时候(现代用法：共为极细末，糊丸，每服6～9g，荷叶煎汤或温开水送下，日2次)。
【功用】健脾消痞。
【主治】脾虚气滞食积证。胸脘痞满，不思饮食，食亦不化，舌淡苔白，脉弱。
【病机分析】本方所治乃脾胃虚弱，食积气阻所致。脾虚失运，胃纳无力，则不思饮食，食亦不化；饮食内停，阻滞气机，故胸脘痞满。舌淡苔白，脉虚，皆脾虚之征。
【配伍意义】脾虚宜补，气滞宜行，食积宜消。若健脾而不消痞，则积滞难去；消痞而不健脾，即使积滞暂去，犹有再积之虞。唯有健脾与消痞双管齐下，方能正邪兼顾。方中白术用量倍于枳实，重在补脾益气燥湿，以助脾之运化，脾得补得燥，则运化自复；臣以枳实行气化滞，消痞除满。李杲谓：“本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”(《内外伤辨惑论》卷下)。更以荷叶烧饭和药为丸，其中荷叶性善升清，与枳实相伍，一升清，一降浊，清升浊降，脾胃调和；烧饭养脾胃，以助白术。本方组成虽简，但寓意深刻，为健脾消痞之平剂。
本方的配伍特点是：消补兼施，补重于消，寓消于补。
【类方比较】枳术丸与健脾丸皆系消补兼施之剂，且补大于消，均用于脾虚食积证，但各有特点。其中前方药简性平，对于上证较单纯者相宜；而后方用药较多，照顾亦全面，补脾消食之力皆大于枳术丸，兼能渗湿止泻，适应证又见便溏、苔腻微黄等证较复杂者。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治脾虚气滞食积证的常用方，亦是健脾消痞之基本方。临床运用时以食少脘痞为证治要点。
2．加减法 若脾虚较重者，宜加党参、大枣、甘草，以助健脾；若见腹泻者，可加茯苓、苡仁，以渗湿止泻；若食积明显者，宜加神曲、山楂、麦芽等以消食和胃。
3．本方现常用于消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属于脾虚气滞食积者。
【源流发展】本方是张洁古由《金匮要略》枳术汤衍变而来。枳术汤中枳实之用量倍于白术，且用汤剂，原书主治：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。其证属于气滞水停。治当行气消痞。故重用枳实，意在以消为主，且宜速去。张氏针对脾虚气滞食积证，变换枳、术用量，即重用白术，又用荷叶烧饭为丸，意在以补为主，再易汤为丸，治以缓消。两方用药虽同，但由于药量比例和剂型的不同，故其功效亦有缓急之异。张璐赞曰：“二方各有深意，不可移易”(《张氏医通》卷16)。此为洁古活用仲景方的例证。其后，《丹溪治法心要》卷4枳术丸，加木香、陈皮、山楂、神曲、麦芽、半夏、姜黄，又增消食和胃之功，主治痞证，心下满而不痛者。《文堂集验方》卷1枳术丸，加陈皮、赤芍，治食积泻，或胀或痛，痛甚而泻，泻后痛减，得食又痛，粪色白者。再者，《内外伤辨惑论》卷下的曲蘖枳术丸、木香枳术丸、半夏枳术丸、三黄枳术丸，《医学入门》卷8的橘半枳术丸，《景岳全书·古方八阵》卷54的香砂枳术丸，均由枳术丸加味而成，可见本方对后世影响之深远。
【疑难阐释】关于本方用法 本方二味碾为极细末，以“荷叶裹烧饭为丸”，立意不凡。荷叶苦涩性平，虽出于污泥，但玉立于水上，清芳挺拔，尤善升发脾气，以其烧饭为丸，且谷类本身即有实脾益胃之功，荷、米相伍，既顺脾主升清之性，又助白术补中之力。恰如李杲所言：“食药感此(荷叶)气之化，胃气何由不上升乎?……更以烧饭和药，与白术协力，滋养谷气而补令胃厚，再不至内伤，其利广矣大矣。”(《内外伤辨惑论》卷下)
【方论选录】
1．李杲：“白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤。此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许，食则消化，是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。……荷叶之体，生于水土之下，出于秽污之中，而不为秽污所染，挺然独立，其色清，形乃空，清而象风木者也，食药感此气之化，胃气何由不上升乎?其立意用此一味为引用，可谓远识深虑，合于道者也。更以烧饭和药，与白术协力，滋养谷气而补令胃厚，再不至内伤，其利广矣大矣。”(《内外伤辨惑论》卷下)
2．吴昆：“健脾消痞，此方主之。一消一补，调养之方也。故用白术以补脾，枳实以消痞，烧饭取其香以益胃，荷叶取其仰以象震。象震者，欲其升生甲胆之少阳也。此易老一时之方，来东垣末年之悟，孰谓立方之旨易闻耶?”(《医方考》卷4)
3．张介宾：“洁古枳术丸，以白术为君，脾得其燥，所以能健；然佐以枳实，其味苦峻，有推墙倒壁之功。此实寓攻于守之剂，惟脾气不清而滞胜者，正当用之，若脾气已虚，非所宜也。”(《景岳全书·古方八阵》卷54)
4．张璐：“海藏曰：东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道进，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无曰：《金匮》治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”(《张氏医通》卷16)
5．费伯雄：“一补脾，一去实，简当有法，勿以其平易而忽之。”(《医方论》卷4)
6．蔡陆仙：“此乃治脾虚食积生痰之方，凡中气虚而有痰者，宜服之。有消补兼行，去痰不伤气之效力也。”(《中国医药汇海·方剂部》)
【评议】前贤从不同角度剖析了本方配伍意义，有助于后学理解。李杲强调枳术丸消补兼施，消不伤正的配伍特点：“是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣”。费伯雄进而指出“一补脾，一去实，简当有法，勿以其平易而忽之”。张璐着重比较枳术丸与枳术汤，认为“两方各有深意，不可移易”，可谓画龙点睛之笔。另外，蔡陆仙将该丸用于“中气虚而有痰者”，扩大了应用范围，可供临证参考。
【验案举例】
1．老人消化道蠕动迟缓 《天津中医药》(2003，6：46)：某男，71岁，咽食梗阻不畅3个月，可排除食道癌。3个月来每次咽食时，滞阻难下，劳累后显著。早轻暮重，口不干。食道钡餐透视示：食道蠕动迟缓。舌质淡红、苔薄白，脉缓。患者胃气不足，降顺力乏，因虚致滞。故重用枳术汤加味治之，生白术60g，炒枳壳60g，党参10g，茯苓10g，炙甘草5g，制半夏8g，砂仁(后下)5g，木香5g，陈皮5g，水煎服，1剂／天。4剂后病轻，10剂后病瘳。
按语：老人消化道蠕动迟缓，气虚气滞虚实夹杂，当以虚实并治。按现代药理，生白术可使胃肠分泌旺盛，蠕动增加；枳实、枳壳的水煎剂对动物胃肠有兴奋作用，能使胃肠蠕动加强而有节律，两药合用治老人消化道蠕动迟缓，切合病机，用之辄效。
2．脾虚便秘 《吉林中医药》(2008，2：128)：某女，38岁。患大便秘结1年余，常3～4日一行，叠服麻仁丸、苁蓉通便口服液等效差，2007年8月16日初诊。患者腹部常胀满不适，每次便后仍腹胀，食欲不振，舌淡苔薄白，脉濡。证脉合参，有明显的脾虚证候。治拟健脾益气。方用炒白术80g，全瓜蒌15g，炒党参15g，枳实10g，生地10g，熟地10g，当归15g，制首乌10g，南沙参15g，北沙参15g，决明子20g，玄参10g，麦冬10g，山药15g，陈皮5g，焦楂曲15g。7天后好转。
按语：枳术丸治疗的便秘多是脾气虚所引起，临床上可见一派脾虚之象。用枳术丸治疗此症，必须大剂量使用白术。孟景春先生认为临床应用时若无兼症，单用白术一味亦可见功，白术用量可大至120g。
【临床报道】
1．厌食症 用本方治疗小儿厌食症70例，将患儿按中医辨证分型标准，分为脾失健运组28例，胃阴不足组、脾胃气虚组各21例。治疗前三组性别、年龄、病程、日摄食量均较接近，无统计学差异(P＞0．05)。全部病例均口服枳术丸，按不同年龄给不同剂量。观察三种不同证型厌食症治疗前后日摄食量的变化、临床症状积分的变化以及不同证型与疗效的关系。结果：三组治疗后日摄食量的增加，与治疗前相比，均有统计学意义(P＜0．05)。其中脾失健运合胃阴不足二型与治疗前相比，有非常显著性差异；对三组不同证型组食欲、腹胀、饮水、大便、精神、面色、出汗等7项症状治疗前后的积分进行比较，结果显示：脾失健运型治疗后各项症状积分比治疗前明显减少，有高度显著性差异(P均＜0．01)；胃阴不足型除精神积分与治疗前无差异外，其余6项积分与治疗前积分也有显著性差异(P均＜0．02～0．01)；脾胃气虚型的腹胀、饮水2项症状积分治疗前后无显著差异，其余各项症状积分均有显著差异(P＜0．05～0．01)；三种证型疗效比较经Ridit分析，表明胃阴不足型与脾失健运型疗效接近(P＞0．05)，两者与脾胃气虚型疗效有显著性差异(P＜0．05)。提示枳术丸对脾失健运、胃阴不足二型的疗效优于脾胃气虚型[1]。
2．运动障碍型消化不良 加味香砂枳术汤(木香、砂仁、枳实、白术、大腹皮各10g)治疗运动障碍型消化不良80例。每日服1剂，枳实、白术、大腹皮先加冷水300ml浸泡，煮沸后文火煎煮25分钟后再加入木香、砂仁同煎5分钟，二煎加水200ml煎煮20分钟，合并两次药液约300ml，分3次于饭前30分钟服用，每次100ml。对照组40例予普瑞博思片，一般患者5mg／次，病情较严重者10mg／次，日3次，餐前服用。疗程均为4周。结果：治疗组治愈24例，显效35例，有效16例，无效5例，总有效率93．75％。对照组治愈9例，显效11例，有效15例，无效5例。总有效率87．50％。治疗组疗效优于对照组(P＜0．05)[2]。
3．贲门失弛缓症 以枳术汤(炒枳实40g，白术20g)加减配合气囊扩张治疗贲门失弛缓症20例。扩张期间给枳术汤，胸痛重加桃仁、延胡索各10g；呕吐加代赭石30g、竹茹15g；肝郁气滞型加柴胡、香附各10g；脾胃虚弱型加党参、砂仁各15g；气阴两虚型加沙参、麦冬各10g。症状明显改善后改服香砂枳术丸6g，每日3次以巩固疗效，症状消失1个月后停药。结果：治疗前症状评分平均8分，治疗后症状评分平均2．2分。疗效显著(P＜0．01)[3]。
4．老年习惯性便秘 枳术汤(白术15～150g，枳实12～18g)治疗老年习惯性便秘68例。津血不足者加当归、熟地、肉苁蓉、首乌、寸冬；气虚加黄芪、党参；阳虚加熟附子、肉苁蓉等。每日1剂，水煎取汁400ml，服2次。服药期间停用其他通便药。30天为1疗程。结果：68例患者痊愈37例(54％)，显效16例(24％)，有效10例(15％)，无效5例(7％)。总有效率93％[4]。
5．脂肪肝 用枳术汤合升降散(枳实40g，生白术20g，蝉衣6g，僵蚕10g，大黄6g，姜黄10g)加减治疗脂肪肝42例。苔厚腻，湿偏重者加半夏10g，竹茹10g，薏苡仁20g；舌质暗有瘀斑，瘀血偏重者加三棱6g，莪术6g，山楂10g；舌质红，热偏重者加焦山栀9g，牡丹皮10g。对照组予复方益肝灵片，每日3次，每次2片；多烯酸乙酯胶丸，每日3次，每次0．5g。疗程均为2月。结果：中药组治愈(自觉症状消失，谷丙转氨酶、血清总胆固醇、甘油三酯化验正常，肝脏B超或CT检查脂肪样变性消失)19例；有效(自觉症状基本消失，谷丙转氨酶、血清总胆固醇、甘油三酯化验指标下降，肝脏B超或CT检查脂肪样变性明显改善)20例；无效(自觉症状存在，谷丙转氨酶、血清总胆固醇、甘油三酯、B超或CT检查无变化)3例。总有效率为92．9％。对照组治愈2例；有效9例；无效8例。总有效率为57．9％。治疗脂肪肝疗效明显优于西药对照组(P＜0．01)[5]。
6．胃下垂 以枳术汤(枳壳、生白术各30g)治疗胃下垂52例。每日1剂，水煎，早晚分服。对照组52例，予多潘立酮10mg，多酶片3片，1日3次。1个月为一疗程，连服2个疗程。结果：显效(胃钡餐造影复查角切迹和幽门管上升3cm以上，临床症状明显改善)14例(26．9％)；有效(角切迹和幽门管上升1cm以上，临床症状改善)33例(63．5％)；无效(角切迹和幽门管位置无变化，临床症状几无改善)5例(9．6％)。对照组显效3例(5．8％)；有效15例(28．8％)；无效34例(65．4％)，总有效率34．6％。两组总有效率比较有显著差异(P＜0．05)，治疗组疗效明显优于对照组[6]。
【实验研究】
1．调节胃肠功能 枳、术3个不同配伍比例组均能显著对抗灌服硫酸阿托品所致胃电节律失常模型小鼠的胃排空与肠推进抑制(P＜0．01)，且优于单味枳实与白术(P＜0．05)[7]。枳术汤可以升高隔日进食并在饮水中加入盐酸所致胃电节律失常模型大鼠的血浆胃动素(MTL)含量(P＜0．01)，降低模型大鼠血管活性肠肽(VIP)含量(P＜0．05)，且以枳术1∶1组最为明显，认为枳术1∶1是促进消化功能的最佳比例[7]。
枳术汤可使正常及饥饱失常和过度疲劳配合禁水不禁食所致脾虚便秘第1次排黑便的时间缩短，黑便粒数和粪便重量增加，尤以大、中剂量组效果明显，呈现了一定的量效关系[8]。进一步研究发现，大、中剂量枳术汤能使脾虚便秘模型小鼠结肠黏膜肥大细胞密度增加，使P物质免疫反应阳性增强，使生长抑素的免疫反应阳性减弱[9]。同时，枳术汤可以上调番泻叶水浸液灌胃配合饥饱失常和禁水不禁食所致脾虚气滞便秘模型小鼠胃窦P物质基因的表达，下调胃窦降钙素基因相关肽基因的表达[10]。推测枳术汤可能通过调节胃肠激素分泌，影响胃肠黏膜肥大细胞释放5-羟色胺、组胺等，同时对P物质和降钙素基因相关肽基因进行靶向调控，从而调整胃肠运动功能，达到治疗脾虚便秘的目的。
2．保护肠黏膜 研究发现，加味枳术汤(枳实、白术、山药)可以减轻肠系膜上动脉缺血-再灌注模型大鼠的肠壁结构损伤，减轻黏膜绒毛间隙稍增宽、部分黏膜上皮细胞水肿变性，固有层小血管扩张充血、间质水肿等病理改变，减轻肠黏膜上皮细胞微绒毛稀疏、线粒体及内质网轻度肿胀等超微结构改变。说明加味枳术汤具有保护大鼠缺血再灌注所致的肠黏膜屏障损害的作用[11]。
【附方】枳术汤(《金匮要略》) 枳实7个(12g) 白术二两(6g) 以水五升，煮取三升，分三次温服。腹中软即当散也。功用：行气消痞。主治：气滞水停证。心下坚，大如盘，边如旋盘，舌苔白滑，脉弦滑。
枳术丸与枳术汤尽管组成相同，为消补兼施之剂。但是各有侧重，丸中白术用量倍于枳实，意在以补为主，功能健脾消痞，主治脾虚气滞食积证；而汤中枳实用量倍于白术，偏重于消，行气消痞之力较胜，用于气滞水停证。此外，两方剂型亦不相同，所以功效缓急有异，补消各有侧重，可见制方之妙。
参考文献
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