枳实消痞丸(失笑丸)
(《兰室秘藏》卷上)
【组成】干生姜 炙甘草 麦蘖面 白茯苓 白术各二钱(各6g) 半夏曲 人参各三钱(各9g) 厚朴四钱(炙)(12g) 枳实 黄连各五钱(各15g)
【用法】上为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大。每服五七十丸，白汤送下，食远服(现代用法：共为细末，水泛小丸或糊丸，每服6～9g，饭后温开水送下，日2次。亦可改为汤剂，水煎服)。
【功用】消痞除满，健脾和胃。
【主治】脾虚气滞，寒热互结证。心下痞满，不欲饮食，倦怠乏力，大便不畅，舌苔腻而微黄，脉弦。
【病机分析】本方证病因、病机较为复杂，包括虚实相兼，寒热错杂。脾虚失运，胃纳不振，则不欲饮食，食亦难消。气血生化不足，则倦怠乏力；食积内停，传导失司，则大便不畅；气机阻滞，寒热互结，则心下痞满，脉弦；食积气郁而化热，则苔腻而微黄。
【配伍意义】本方所治虽属脾虚气滞，寒热互结，虚实相兼，但其中实多虚少，热重寒轻，所以立法重在行气清热，辅以健脾和胃。方选枳实行气消痞为君，臣以厚朴下气除满，与枳实合用疗效益显。黄连苦寒降泄，清热燥湿；半夏曲辛散开结，降逆和胃；干姜温中散寒，三药配伍，辛开苦降，以助消痞除满，温清合用，则寒热并除；人参、白术、茯苓健脾益气化湿，以复脾运；麦芽消食和胃，以上共为佐药。使以甘草调药和中。诸药合用，使痞消积祛，脾健胃和，则症自痊愈。
本方的配伍特点是：消补兼施，以消为主；温清并用，而以清为主，苦降辛开以苦降为主。因枳实剂量较重，目的在于消痞，故名“枳实消痞丸”。
【类方比较】本方与健脾丸、枳术丸均属消补兼施之剂，但本方消大于补，主治心下痞满等以气滞为主者；而后两方则皆补大于消，适用于食少体倦等以脾虚为主者。
本方与半夏泻心汤的配伍特点均体现寒热并用，苦降辛开，补泻同施。不同的是，本方以行气、清热、苦降为主；而半夏泻心汤则无行气之功。
【临床运用】
1．证治要点 本方为行气消痞的重要方剂，以心下痞满，食少，体倦，苔腻微黄为证治要点。
2．加减法 证偏寒者，宜减黄连之量，而增干姜用量，或再加附子等温阳散寒；气滞明显者，宜加木香、陈皮以行气止痛；饮食不消者，宜加山楂、神曲以消食和胃。
3．本方现常用于慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良等属于脾虚气滞、寒热互结者。
【源流发展】本方是从半夏泻心汤合枳术汤以及四君子汤化裁而成。说明枳实消痞丸虽系李杲创制，实乃源于上述数方，反映了李氏学古而不泥古的治学思想。《明医指掌》卷5的枳实消痞丸，在此方基础上去麦芽、茯苓、半夏曲，加山楂、神曲、猪苓、泽泻、砂仁、陈皮、黄芩、姜黄，则行气、消导、清热之功尤胜，主治食积，心下虚痞，按之痛者。
【疑难阐释】关于本方主治 本方主治以痞满为主，方中用参、术、草等健脾益气之品，是否有壅滞增痞之虞?分析其道理，需从“痞”的成因谈起，该证既有气机阻滞，又有寒热互结，同时因脾胃气虚不磨、不运，亦兼食积、湿聚，更加重了痞满。而方中配伍健脾药，可使脾运正常，胃纳得复，不但无害，反能有助于消除痞满，体现了“塞因塞用”的反治法。
【方论选录】
1．吴昆：“心下虚痞，恶食懒倦，右关脉弦者，此方主之。痞与“否”同，不通泰也。《易》曰：天地不交而成否。故肺气不降，脾气不运，升降不通，而名痞也。脾为邪气乘之，不足以胜谷，故令恶食。脾者卑藏，役气于四肢，而后肢体强健，脾病则不能致气于肢体，故令懒倦。弦，肝脉也，木来克土，故令右关脉弦。是方也，枳实、黄连、厚朴之苦，可以下气；半夏曲、干生姜之辛，可以行滞；人参、甘草、白术、茯苓之甘，可使健脾；麦蘖善消，则可以推陈而致新矣。”(《医方考》卷4)
2．汪昂：“此足太阴、阳明药也。枳实苦酸，行气破血；黄连苦寒，泻热开郁，并消痞之君药。厚朴苦降，散湿满而化食厚肠；麦芽咸温，助胃气而软坚破结；半夏燥痰湿而和胃；干姜去恶血而通关，皆所以散而泻之也。参、术、苓、草，甘温补脾，使气足脾运而痞自化，既以助散泻之力，又以固本使不伤真气也。”(《医方集解·消导之剂》)
3．徐大椿：“胃虚寒滞，膈热不化，故心气不降，脾胃不磨，乃成痞满焉。黄连清膈热，厚朴泻中满，白术助脾运化，人参益胃扶元，干姜温中散寒，枳实消痞除满，茯苓渗泻湿气，甘草和中气，半夏化痰涎以醒脾气也。俾寒化气调，则膈热自解，而胃气温暖，脾元健运，何痞满之不除哉?此疏补兼行、寒热并施之剂，为胃寒膈热痞满之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷8)
4．张秉成：“夫满而不痛者为痞。痞属无形之邪，自外而入，客于胸胃之间，未经有形之痰血饮食互结，仅与正气搏聚一处为患。故以黄连、干姜并用，一辛一苦，一散一降，则无论寒热之邪，皆可开泄，二味实为治痞之主药。然痞结于中，则气壅湿聚，必渐至痰食交阻，故以枳实破气，厚朴散湿，麦芽化食，半夏行痰，自无胶固难愈之势。但邪之所凑，其气必虚，故必以四君子坐镇中州，祛邪扶正，并驾齐驱。故此方无论虚实之痞，皆可治之。用蒸饼糊丸者，以谷气助脾胃之蒸化耳。”(《成方便读》卷3)
【评议】诸医家对本方证的“痞”多有阐述。其中吴昆认为：“痞与‘否’同，不通泰也。《易》曰天地不交而成否。故肺气不降，脾气不运，升降不通，而名痞也”。徐大椿指出：“胃虚寒滞膈热不化，故心气不降，脾胃不磨，乃成痞满焉”。张秉成曰：“夫满而不痛者为痞。痞属无形之邪，自外而入，客于膈胃之间，未经有形之痰血饮食互结，仅与正气相聚一处为患”。并通过分析其配伍意义，进而提出：“此方无论虚实之痞，皆可治之”，颇为中肯实用。关于本方的君药，汪昂认为是枳实与黄连，枳实“行气破血”，黄连“泻热开郁”，虽有道理，但根据本方证为以气滞痞满为主，以枳实为君，理由似更充分。
【临床报道】
1．慢性胃炎 枳实消痞丸加减(枳实、麦芽、建曲各15g，法夏、厚朴、白术、茯苓、陈皮各10g，黄连、炙甘草各6g)治疗慢性胃炎50例，脾气亏虚者加党参、黄芪，寒邪犯胃者加干姜、吴茱萸；胃热炽盛者加栀子、煅牡蛎粉，胃阴亏虚者加天冬、沙参，胃脘部胀满，以食后为患，加木香、佛手；胃痛者加白芍、玄胡，大便溏且伴腹胀者加莱菔子、大腹皮，嗳气患者加竹茹、旋覆花。2周为1个疗程，一般治疗2～3个疗程。结果：临床治愈(症状消失，胃镜检查无明显水肿或轻度水肿)32例；显效(症状明显改善，胃镜检查示：局部黏膜糜烂，水肿明显缩小)14例；无效(治疗前后症状无改善，胃镜检查黏膜炎症无任何改变)4例，总有效率为92％[1]。
2．糖尿病胃轻瘫 治疗糖尿病胃轻瘫，治疗组32例，以枳实消痞丸加减改作汤剂(炒麦芽30g，枳实、厚朴各20g，葛根15g，党参、白术、茯苓各12g，半夏、竹茹、枇杷叶、黄连各9g，干姜6g，甘草3g)。对照组32例，口服多潘立酮片，10mg／次，日3次，餐前30分钟口服。1个月为1个疗程。两组治疗期间仍使用降糖药，糖尿病饮食，停服一切影响胃肠动力的药物。结果：在促进胃蠕动或胃排空时间方面经上消化道钡餐造影，治疗组显效(胃蠕动或胃排空时间正常)19例(59．38％)，有效(胃蠕动较前增强或胃排空时间缩短)11例(34．37％)，无效(胃蠕动或胃排空时间无明显改善)2例(6．25％)，总有效率93．75％；对照组显效7例(21．88％)，有效18例(56．25％)，无效7例(21．88％)，总有效率78．12％，两组比较差异有显著性意义(P＜0．01)。在改善临床症状方面，亦明显优于对照组(P＜0．01)[2]。
3．功能性消化不良 用枳实消痞丸加味治疗功能性消化不良80例，基本方为枳实10g，白术、半夏各12g，建曲、茯苓、厚朴、党参各15g，黄连、干姜、炙甘草各5g，大黄3g，痞满型加三棱、莪术，胃脘痛型加柴胡、白芍，吞气症状明显，伴嗳气、恶逆、呕吐者加代赭石、旋覆花；反流样症状重，伴烧心、剑下灼痛、反酸吐苦者加蒲公英、木香，吴茱萸；消瘦便干、舌红脉弱者加麦冬、生地、玉竹、佛手。2周为一疗程。对照组40例，痞满型用西沙必利10mg，日3次；饭前30分钟服；胃脘痛型用奥美拉唑20mg，日2次，吗丁啉10mg，日3次，先瑞110mg日3次，饭前30分钟服；另随症用胃伏安、阿托品、百忧解，幽门螺杆菌阳性治疗效果不明显者，予以抗幽门螺杆菌治疗。结果：治疗组显效(症状完全消失)69例，有效(症状明显好转)10例，无效(症状无改善)1例，总有效率98．8％，复发率30．2％；对照组显效10例，有效19例，无效11例，总有效率72．5％，复发率67．4％。两组总有效率和复发率均有极显著差异(P＜0．01)，治疗组优于对照组[3]。
4．晚期大肠癌肠胀气 枳实消痞丸(枳壳12g，厚朴12g，黄连6g，半夏12g，干姜6g，麦芽12g，甘草6g)治疗晚期大肠癌肠胀气38例。大便溏烂者加薏苡仁；大便干结加大黄(后下)；小便黄短加白茅根；黄疸、口苦加黄芩、茵陈；气虚加黄芪；纳差加白术、茯苓；腹胀加木香、莱菔子。每日1剂，按常规煎煮法，水煎至200ml，分早晚2次服用。对照组30例，予西沙比利10mg，每日3次；维生素B1片20mg，每日3次。7天为1个疗程。结果：治疗组显效11例，有效22例，无效5例，总有效率86．8％。对照组显效4例，有效14例，无效12例，总有效率60．0％。两组经χ2检验有显著性差异(P＜0．05)[4]。
5．消化性溃疡 以枳实消痞丸(干姜6g，炙甘草8g，麦芽曲10g，茯苓10g，炒白术10g，制半夏8g，党参10g，厚朴10g，枳实10g，黄连6g)加减治疗消化性溃疡86例。寒邪客胃者加苏叶、吴茱萸；肝气犯胃者加柴胡、白芍、香附；肝胃郁热者加牡丹皮、生栀子；瘀血停滞者加丹参、桃仁、红花；胃阴亏虚者加北沙参、麦冬、脾胃虚寒者加熟黄芪。对照组82例予制酸、胃黏膜保护、抗炎等治疗，有幽门螺杆菌感染时予幽门螺杆菌根治治疗。结果：治疗组痊愈(临床症状消失，胃镜检查示溃疡愈合，显示正常胃黏膜组织)54例，占62．8％；显效(临床症状基本消失，胃镜检查示溃疡基本消失，可见愈合癍痕)17例，占19．8％；有效(临床症状好转，胃镜检查示溃疡较前好转，但仍有充血和少量渗出)10例，占11．6％；无效(临床症状未见改善或加重，胃镜检查示活动性溃疡，溃疡加重甚至出血)5例，占5．8％。经过1个疗程治愈者36例，经过2个疗程治愈者18例。对照组痊愈34例；显效16例；有效13例；无效19例，占5．8％。总有效率为76．8％。治疗组总有效率高于对照组(P＜0．01)[5]。
【实验研究】
1．促进消化功能 中、高剂量枳实消痞丸(相当于生药15．0和30．0g／kg)能显著提高大鼠血清胃泌素及血浆胃动素的含量，这可能是其增加胃肠动力作用的机制[6]。对枳实消痞丸全方及拆方(消法组、补法组、和法组)的研究发现，枳实消痞丸方能显著促进大鼠胃排空及提高其血浆胃动素水平，效果优于各拆方组，拆方研究表明其中的消法组药物(枳实、厚朴、麦芽)可能起主要作用[7]。枳实消痞丸可使大鼠十二指肠黏膜胆囊收缩素(CCK)mR- NA及胃底CCK-A受体mRNA的表达水平明显降低；但胃窦部的CCK-A受体mRNA的表达水平明显增高，这可能是枳实消痞丸影响消化道动力作用的机制[8]。
2．双向影响消化功能 不同剂量枳实消痞丸对胃肠道有双相作用。13．5％枳实消痞丸水煎液对家兔离体肠有兴奋作用，收缩振幅加大；27％、54％的枳实消痞丸水煎液对离体肠肌收缩均有显著的抑制作用。10．7g／kg、21．4g／kg枳实消痞丸水煎液可增加小鼠胃排空；42．8g／kg剂量则可明显减少小鼠胃排空[9]。
参考文献
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[2]董文玲．枳实消痞丸加减治疗糖尿病胃轻瘫32例疗效观察[J]．时珍国医国药，2009，20(2)：476-477．
[3]罗泽中．枳实消痞丸治疗功能性消化不良疗效观察[J]．实用中医药杂志，2009，25(9)：587．
[4]黄智芬，施智严，黎汉忠，等．枳实消痞丸治疗晚期大肠癌肠胀气38例[J]．世界中医药，2007，2(5)：291．
[5]诸伯星．枳实消痞丸加减治疗消化性溃疡86例——附西药治疗82例对照[J]．中华中医药学刊，2007，25(4)：807-808．
[6]曾嵘，李靖云．枳实消痞丸对大鼠血液中胃泌素和胃动素含量的影响[J]．医药导报，2008，27(7)：760-762．
[7]窦丹波，王松坡，蔡淦，等．枳实消痞丸方及其拆方对大鼠胃排空及血浆胃动素的影响[J]．中国中西医结合消化杂志，2002，10(5)：279-281．
[8]窦丹波，黄英武．王松坡，等．枳实消痞丸对大鼠上消化道CCK及CCK-A受体mRNA表达的影响[J]．世界华人消化杂志，2002，10(8)：927-930．
[9]曾嵘，陈祥瑞，贺卫和，等．枳实消痞丸对动物胃肠运动的影响[J]．中药药理与临床，2008，24(1)：3-4．