枳实导滞丸
(《内外伤辨惑论》卷下)
【异名】导气枳实丸(《医学入门》卷8)。
【组成】大黄一两(30g) 枳实(麸炒，去瓢) 神曲(炒)各五钱(各15g) 茯苓(去皮) 黄芩(去腐) 黄连(拣净) 白术各三钱(各9g) 泽泻二钱(6g)
【用法】上为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大。每服五十至七十丸，食远温开水送下(现代用法：共为细末，水泛小丸，每服6～9g，食后温开水送下，每日2次)。
【功用】消食导滞，清热利湿。
【主治】湿热食积证。脘腹胀痛，下痢泄泻，或大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉沉有力。
【病机分析】本方证的成因是饮食积滞较久，生湿化热；或素有湿热又与食积互结于肠胃，即湿热食积证。食积内停，阻遏气机，则脘腹胀痛；湿热积滞下迫，故下痢或腹泻；若湿热积滞内壅，腑气不通，又可见大便秘结。而小便黄赤，舌苔黄腻，脉沉有力，皆为湿热征象。
【配伍意义】针对本方证食积与湿热并存的发病机制，法当消食导滞与清利湿热兼施。方中大黄用量较重，目的在于攻积泻热，使积热从大便而下，为君药。臣以枳实行气导滞消积，既除痞满胀痛，又增大黄泻下之功，《药品化义》卷2谓其“专泄胃实，开导坚结……逐宿食，破结胸，通便秘”。该两药对于下痢或泄泻，则体现了“通因通用”治法。神曲功能消食和胃，与大黄、枳实相合，共除致病之因，亦为臣药。佐以黄芩、黄连清热燥湿止痢；茯苓、泽泻利水渗湿止泻，可使湿热从小便分消，与通腑之大黄相配，使“邪有出路”；白术健脾燥湿益气，以收攻积而不伤正之效。诸药合用，共达食消积去，热清湿化的目的，对于湿热食积证较重者尤为适宜。
本方的配伍特点：方中消下与清利并用，但以消下为主。妙在有白术一味，以兼顾正气，使祛邪又不伤正。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治疗湿热食积证之常用方。临床运用时，以脘腹胀痛，泻痢或便秘，苔黄腻，脉沉实为证治要点。
2．加减法 若胀满甚者，可加木香、槟榔以增行气消胀之力；纳差者，宜加山楂、鸡内金等消食之品；腹痛明显者，可加芍药、甘草以缓急止痛。
3．本方现常用于胃肠功能紊乱、细菌性痢疾、肠炎、消化不良等属于湿热食积者。
【使用注意】泻痢无积滞者，不可妄投。
【源流发展】本方为李杲所创，出自《内外伤辨惑论》卷下。从组成分析，张璐认为“此枳术丸合三黄汤而兼五苓之制，以祛湿热宿滞也”(《张氏医通》卷13)。若上溯其源，则以《金匮要略》枳术汤合泻心汤化裁而成。对其主治证，原书着重描述了气滞症状：“伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安”。而近年出版的《中药制剂手册》记载则更为全面：“脾胃湿热引起的胸满腹痛，消化不良，积滞泻泄，或下痢脓血，里急后重。”关于枳实导滞丸的组成变化，《医学正传》卷2增木香、槟榔两味，名为“木香导滞丸”，则行气消胀之功益著。另外，《张氏医通》卷13将本方由丸剂易为汤剂，加生姜3片，名“枳实导滞汤”，主要取其效速之意。
【疑难阐释】关于本方分类归属 本方既为治疗食积证的常用方剂，为何不以消食药物为主组成(木香槟榔丸亦属此类)?且方中仅用一味神曲。分析其理在于，该方证为食积或湿热较重者，且病位偏下，若以消食之品为主，往往力所不及，唯推之荡之，方可使邪去正安。而“大黄乃荡涤热结之品，为推送湿热积滞之首”，配伍“枳实破滞气以推积”(《医略六书·杂病证治》卷8)，两药合用，相得益彰，便秘则通，泻痢反止，症虽不同，治法用药则一。为此，《医方集解》将枳实导滞丸分属于攻里之剂，虽有其一定道理，但根据方证及方义，将该方归类于消食剂似更贴切。
【方论选录】
1．汪昂：“此足太阴、阳明药也。饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之则不行，积滞不尽，病终不除。故以大黄、枳实攻而下之，而痛泻反止，《经》所谓通因通用也。伤由湿热，黄芩、黄连佐之以清热，茯苓、泽泻佐之以利湿。积由酒食，神曲蒸窨之物，化食解酒，因其同类，温而消之。芩、连、大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白术之甘温，补土而固中也。”(《医方集解·攻里之剂》)
2．徐大椿：“湿热内滞，积久伤脾，不能运化精微，故大腹胀满，疼痛不已。枳实破滞气以推积，白术健脾元以运湿，黄连清火燥湿，黄芩清热宽肠，神曲消积滞，甘草和中州，茯苓渗湿化热以利脾肺，泽泻分清以利膀胱，大黄乃荡涤热结之品，为推送湿热积滞之首。为末糊丸，白汤送下，使湿热化而积滞消，则脾气健而胀闷退，何疼痛之不已哉?此导滞开结泻热之剂，为湿热积滞闷痛之专方。”
“湿热内滞，脾气不输，不能消化痰食而痞结于中，故胀闷恶食，腹痛不止焉。此枳术丸合三黄汤兼五苓之制，以祛湿热宿滞也，热实腹痛者宜之。”(《医略六书·杂病证治》卷8)
3．王泰林：“大黄、枳实荡涤实热，芩、连燥湿清热，苓、泻利湿泄热，神曲消食和中，白术补脾，湿热积滞自化。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
【评议】本方以泻下破积之品为主以治泻痢，此乃李氏从《素问·至真要大论》“通因通用”之旨悟出。汪昂所论深刻而透彻，对后学理解本方的配伍意义，颇有启迪。
【验案举例】
1．阴吹 《甘肃中医》(1995，1：17)：某女。自诉阴道出气，簌簌作响月余，伴口臭，口渴烦热，上腹胀闷，呃逆频作，大便干燥秘结，五日一行，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辨证湿热蕴结，腑气不通。治宜泻热通腑。枳实导滞丸加减，药用枳实20g，大黄、神曲各15g，黄芩、黄连、白术、泽泻、茯苓各10g。水煎日1剂，连进3剂，诸症愈。
按语：阴吹一证，较为罕见。本例实为湿热蕴结，腑气不通所致。投以该方则热清湿利，积去腑通，故阴吹自除。
2．腹痛 《山西中医》(2004；增刊：62)：某男，37岁。腹痛3年，近日饮酒过度腹痛加重，故来就诊。诊见腹痛，大便黏腻臭秽异常，便后腹痛得减，日2～3行。伴口臭、消食、善饥。舌暗红、苔黄腻、根部尤重，脉来滑数。证属湿热停滞大肠，治以祛湿清热导滞，予枳实导滞丸加味。药用：大黄(后下)、枳实、葛根各12g，泽泻、云苓、槟榔、黄芩、黄连各9g。日1剂，水煎150ml，早晚分服。服药期间严禁油腻与饮酒。5剂后，脘腹舒适，大便畅快，舌根腻苔渐退，嘱其续服20余剂，最后以健脾丸善后。
按语：本证发病原因乃酒积内停，湿热为病，而热重于湿，病缘酒起，故以茯苓、泽泻、葛根等化湿醒酒：以大黄、黄芩、黄连清热燥湿而通因通用，使湿热之邪由大便而泄，以枳实、槟榔行气化湿。本病病因单纯，病机明确，故收效较好。
【临床报道】
1．三叉神经痛 将本丸改为汤剂加减(枳实12g，大黄后入、茯苓、白术、泽泻、川芎各15g，黄芩、黄连各10g，地龙6g。水煎服，每日1剂，早晚分2次服)，治疗三叉神经痛11例。其中痊愈6例，显效4例，无效1例[1]。
2．慢性便秘 以本丸与果导片进行对照，随机分治疗组31例，对照组29例。该丸药按《中国药典》一书中的配方制成，方药基本类同《内外伤辨惑论》的制法剂量，服法：每日1～2次，每次3～6g，对照组应用果导片，服法：每次2片，每日1～2次。两组服药期均为5天。结果：治疗组显效25例，有效3例，无效3例，有效率90％；对照组显效12例，有效8例，无效9例，有效率70％。两组疗效经统计学处理P＜0．05，有显著性意[2]。
3．儿童轮状病毒性肠炎 用枳实导滞丸加减(枳实、黄连、苏梗各6g，生大黄、山楂、神曲各3g，黄芩、川木通各9g，茯苓、泽泻、炒白术各15g，车前草30g)治疗儿童轮状病毒性肠炎80例。发烧加葛根、柴胡、荆芥各9g；呕吐者加陈皮3g，姜汁竹茹9g；烦哭腹痛者加广木香、厚朴各6g。每剂煎汤400ml，服两日，每天4次，每次40～50ml。对照组41例，口服思密达和利巴韦林[思密达1岁以内每日1袋，1～2岁每日1～2袋，大于2岁每日2～3袋；利巴韦林颗粒剂10mg／(kg·d)]。均分3次服用。结果：枳实导滞丸组治愈(治疗3天内大便性状、次数恢复正常，全身症状消失，大便镜检无异常)63例；有效(治疗3天大便性状好转，次数减至治疗前的1／2或以下，全身症状明显改善，大便镜检脂肪球或WBC偶见)13例；无效(治疗3天大便性状、次数及全身症状均无好转，甚至加重者)4例。总有效率95．0％。对照组治愈20例；有效11例；无效10例。总有效率75．6％。经Ridit分析，治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．01)，且治疗组腹泻治愈时间明显优于对照组(P＜0．01)[3]。
4．糖尿病 以本丸加味改作汤剂(大黄30g，枳实15g、神曲15g，茯苓9g，白术9g，黄芩9g，黄连9g，泽泻6g，生地20g，麦冬20g，日一付，用浓煎机浓煎至100ml，分两次口服)，联合胰岛素泵持续胰岛素皮下输注，治疗初发肥胖2型糖尿病33例，对照组32例，予多次皮下注射胰岛素，均治疗4周。结果：治疗组治疗后C反应蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、腰臀比、体重指数、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平与治疗前及对照组治疗后比较明显下降(P＜0．05)，高密度脂蛋白胆固醇水平与治疗前及对照组治疗后比较明显提高(P＜0．05)，对照组C反应蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、腰臀比、体重指数、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇水平治疗后与治疗前比较无明显变化(P＞0．05)。表明枳实导滞丸加味联合胰岛素泵治疗初发肥胖2型糖尿病可减少慢性炎症反应、降低体重指数及胰岛素抵抗指数、降脂，其临床疗效明显优于对照组[4]。
【实验研究】促胃排空和小肠推进 枳实导滞丸可对抗腹腔注射阿托品所致的胃肠运动抑制：不同剂量枳实导滞丸均可降低胃内残留率和增加小肠推进率，并以高剂量最明显[5]。
参考文献
[1]白晓菊，耿刚．枳实导滞丸治疗三叉神经痛11例[J]．内蒙古中医药，1993，12(3)：44．
[2]周建杨．钟一棠．枳实导滞丸治疗慢性便秘临床观察[J]．浙江中医学院学报，1996，2：28．
[3]刘宇．枳实导滞丸加减治疗儿童轮状病毒性肠炎80例观察[J]．四川中医，2004，22(10)：74-75．
[4]周卫惠．枳实导滞丸加味联合胰岛素泵治疗初发肥胖2型糖尿病的临床观察[J]．第四届国际中医糖尿病大会论文汇编，2009：200．
[5]李媛，董乃娥，郭玉成．枳实导滞丸对小鼠胃排空和小肠推进的影响[J]．承德医学院学报，2008，25(2)：212-213．