暖肝煎
(《景岳全书》卷51)
【组成】当归二钱(6g) 枸杞三钱(9g) 茯苓二钱(6g) 小茴香二钱(6g) 肉桂一钱(3g) 乌药二钱(6g) 沉香一钱(木香亦可)(3g)
【用法】水一盅半，加生姜三五片，煎七分，食远温服。
【功用】温补肝肾，行气止痛。
【主治】肝肾虚寒证。睾丸冷痛，或小腹疼痛，畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟。
【病机分析】本方证之睾丸冷痛乃因肝肾不足，寒客肝脉，气机郁滞所致。阳虚不能御邪，故寒从下受。寒为阴邪，凝敛收引，脏腑失煦，气机不畅，故睾丸及少腹冷痛；而畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟等亦为肝肾阴寒之征。
【配伍意义】本方所治系肝肾不足，寒凝气滞之证，治宜暖肝温肾，行气止痛为法。方中肉桂辛甘大热，暖肝温肾，散寒止痛；小茴香味辛性温，暖肝散寒，理气止痛，二药同用以温肾暖肝散寒，共为君药。当归、枸杞子养血补肝益肾，以复肝肾不足之本；乌药、沉香行气散寒止痛，以祛阴寒冷痛之标，同为臣药。阳虚阴盛，水湿不化，故以茯苓之淡渗利湿，健脾助运为佐。煎药时少加辛温之生姜，可温散寒凝止痛之功益著。诸药配伍，温补肝肾以治其本，行气祛寒以治其标，俾下元得温，寒凝得散，气机通畅，则睾丸、少腹疼痛等症自解。
【类方比较】天台乌药散、橘核丸、暖肝煎三方同治疝痛。但天台乌药散与橘核丸所治之疝，属于实证，故两方皆以祛邪为主，以行气散寒见长；暖肝煎则在行气散寒的同时，兼以温补肝肾，故适宜于厥阴气滞、肝肾虚寒之证，是祛邪扶正、标本兼顾之方。
【临床运用】
1．证治要点 本方适用于肝肾虚寒，气机阻滞之小腹疼痛，疝气痛。以睾丸或小腹疼痛，畏寒喜温，得温痛减，舌淡苔白，脉沉迟为证治要点。
2．加减法 寒甚者，加吴茱萸、干姜、附子等以增其温里祛寒之功；腹痛甚者，加香附以行气止痛；睾丸痛甚者，加青皮、橘核以加强疏肝理气之效。
3．本方现代常用于治疗精索静脉曲张、腹股沟疝、鞘膜积液等属于肝肾虚寒证的多种疾病。
【使用注意】疝气而见阴囊红肿热痛者，禁用。
【源流发展】本方为明末医家张介宾所制，张氏临床以擅用温补之法著称，他认为疝气的成因有多种，但主要与受寒有关：“或以色欲，或以劳损，或以郁怒，或以饮食酒湿之后，不知戒慎，致受寒邪，则以阴求阴，流结于冲任血气之海，而下归阴分，遂成诸疝。”因而创制暖肝煎，重在温暖下元，补益肝肾，结合行气止痛。张氏此法开创了以温补之法治疗疝气的新思路，进一步丰富了疝气的治法和方剂理论。本方目前在临床上还被加减用于妇女痛经属肝肾不足，寒凝气滞证者。
【疑难阐释】关于本方君药 对于本方君药的认识，大致有两种观点：一是当归与枸杞子，二是肉桂与小茴香。笔者赞同后者，理由有四。其一，本方主治小腹或疝气疼痛之证，以阴寒内盛为主要病机，张氏对此释曰“疝之暴痛或痛甚者，……非有实邪而寒胜”(《景岳全书》卷33)；其二，小腹或疝气疼痛，每以受寒为诱因，故张氏指出：“寒疝最能作痛，多因触冒寒邪或犯生冷所致。”可见尽管疝气之成因错综复杂，但感寒受冷确系主要因素之一。其三，本方证除小腹或疝气疼痛等局部症状外，还可见到全身性虚寒征象，即如张氏所说：“凡喜暖畏寒，脉弦细，鼻尖手足多冷，大小便无热之类皆是也。”其四，原书方后注云：“如寒甚者，加吴茱萸、干姜，再甚者，加附子。”说明张氏创制此方，主要着眼于阴寒内盛之病机。综上所述，本方以温肝暖肾的肉桂与小茴香共作君药为宜。
【方论选录】
1．张介宾：“疝之暴痛或痛甚者，……非有实邪而寒胜者，宜暖肝煎主之。寒疝最能作痛，多因触冒寒邪或犯生冷所致。凡喜暖畏寒，脉弦细，鼻尖手足多冷，大小便无热之类皆是也。”(《景岳全书》卷33)
2．徐镛：“此治阴寒疝气之方，疝属肝病，而阴寒为虚，故用当归、枸杞以补真阴之虚，茯苓以泄经腑之滞，肉桂补火以镇浊阴，乌药利气而疏邪逆，小茴、沉香为疝家本药，生姜为引，辛以散之。如寒甚者，吴萸、附子、干姜亦可加入。”(《医学举要》卷5)
3．蔡陆仙：“所谓乙癸同源，虚则补母也。肝之所以寒者，肾之温气不足也。本方肉桂、茴香温肾之品，亦暖肝之品也。沉香温纳肾气，乌药温顺肝气，枸杞补肝肾而益精。茯苓调水道以通阳，用当归为君，俾诸药尽汇于肝，于是凝冱解冻，阳和敷布，向之飒飒以无风者，今则欣欣以向荣矣。经云：木位之主，其补以辛，寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦。肝木不及则金过于亢，清反胜之，则当以辛平之也。酸甘合化为阴，辛甘合化为阳，大抵补肝之体者，宜酸甘之品，补肝之用者，宜辛甘之品也。”(《中国医药汇海·方剂部》)
4．秦伯未：“本方以温肝为主，兼有行气、散寒、利湿作用。以当归、杞子温补肝脏，肉桂、茴香温经散寒，乌药、沉香温通理气，茯苓利湿通阳。凡肝寒气滞，症状偏在下焦者，均可用此加减。”(《谦斋医学讲稿》)
【评议】张氏明确指出暖肝煎治证乃“非有实邪而寒胜”，示人斯证性质属于虚寒，使后学得以执其大要。蔡氏认为本方以当归为君药，此说不甚恰当。秦氏“凡肝寒气滞，症状偏在下焦者，均可用此加减”之论，既概括了本方治证的基本病机，又说明本方之用并不局限于疝气之疾，颇有参考价值，但应当明确论中所谓肝寒实乃肝肾之虚寒。
【验案举例】
1．睾丸肿大症 《四川中医》(1990，1：35)：某男，46岁。左侧睾丸肿如鹅卵大十余天，面色青紫，少腹、腰部胀痛，屈膝弯腰，步履艰难，脉沉紧，苔白。辨证为寒滞肝经。予本方加吴茱萸，3剂后，疼痛大减，睾丸小如鸡卵。后以上方增减续服5剂告愈。
2．精索神经痛 《江西中医药》(1994，6：19)：某男，48岁。右侧睾丸牵及少腹胀痛2月余，行则偻俯，不敢直立，前阴坠胀不适，有寒凉感，腰酸腿软，四肢不温，食欲稍差，睡眠及两便正常，舌润滑，苔淡白，脉沉弦。证属寒滞肝肾，气机不畅。以本方加全蝎、蜈蚣、生姜，服药7剂，痛减大半，诸症缓解，续服7剂，痛止疾愈。随访2年，疾未再作。
按语：案1与案2皆以睾丸偏坠疼痛为主症，并伴畏寒喜暖，寐差神疲等肝肾阴寒，正气不足之象，故属寒滞肝经，肝肾不足之“疝气”。案1因患者面青、脉紧而加入吴茱萸以增温肝散寒之力，案2则因患者少腹胀痛、筋脉拘急而加入全蝎、蜈蚣以增通经活络之效。
3．输尿管结石 《四川中医》(1989，3：29)：某男，68岁。1988年6月12日就诊。反复左腰及少腹绞痛半年余，疼痛向会阴部放射，得温则痛减，伴大便溏，小便清，神疲乏力，纳差，舌淡红苔白稍腻，脉沉细。X线片示：左输尿管下段结石如绿豆大(与半年前X线片结果同)。为寒滞肝经之腹痛。予暖肝煎加减：当归12g，小茴香、乌药各10g，枸杞子、茯苓各15g，沉香、肉桂各3g。水煎服，每日1剂。12剂后，患者感左下腹绞痛，并于小便中有细砂样物排出。15剂后X线片示：左输尿管下段致密影消失。
按语：本案虽非疝气之疾，但患者少腹疼痛，喜暖畏寒，神疲乏力，苔白脉细，乃肝肾不足，寒凝气滞之候，故予擅长暖肝温肾，行气止痛的暖肝煎，药服2周痼疾即痊。
【临床报道】慢性阑尾炎 采用暖肝煎去枸杞子，加川芎(取汁顿服，药渣趁热用布包好热敷右下腹部，药渣外再加暖袋以保温)，治疗慢性阑尾炎20例。如出现右下腹疼痛拒按明显者，加水蛭；右少腹不适、腹胀者，加枳壳、槟榔。结果：治愈(自觉症状及右下腹深压痛消失)9例，显效(自觉症状消失，右下腹深压痛减轻)6例，有效(自觉症状及右下腹深压痛均有不同程度减轻)4例，无效(症状无明显改善)1例[1]。
参考文献
[1]崔振波．暖肝煎治疗慢性阑尾炎疗效观察[J]．实用中医内科杂志，1994，8(2)：29．