当归四逆汤
(《伤寒论》)
【组成】当归三两(12g) 桂枝三两(去皮)(9g) 芍药三两(9g) 细辛三两(3g) 甘草二两(炙)(6g) 通草二两(6g) 大枣二十五枚(擘)(8枚)
【用法】以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或局部青紫，口不渴，或腰、股、腿、足疼痛，或麻木，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
【病机分析】四肢为诸阳之本，血虚感寒，阳气不振，四肢失于温养，所以手足厥寒，然而不见其他阳气衰微征象，却又脉来沉细，或局部青紫，是为血虚而经脉受寒，血脉运行不利所致。这种肢厥，只是指(趾)掌至腕(踝)不温，与四逆汤证的四肢厥逆有别。血虚寒邪乘虚侵袭，经脉受阻，气血运行不畅，故出现腰腿疼痛。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”舌淡、苔白，脉沉细或细而欲绝，均为血虚寒滞经脉之象。
【配伍意义】本方为养血通脉的常用方。方中当归苦辛甘温，补血和血，为温补肝血之要药；桂枝辛温，温经通脉，以祛经脉中客留之寒邪而畅血行。两药配伍，养血温通并施，使寒邪除，血脉畅，共为方中君药。白芍养血和营，配当归更增补益阴血之力，伍桂枝则成调和营卫之功。细辛辛温走窜，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，助桂枝温经散寒之力，与白芍同为方中臣药。木通苦寒，通利血脉，又可防桂枝、细辛温燥太过可能耗血伤津，为佐药。重用大枣，既助归、芍补血，又助桂、辛通阳；甘草益气健脾，调和诸药，均为使药。诸药相伍，使阴血充，阳气振，阴寒除，经脉通，则手足温暖，其脉亦复。
本方以当归为君，主治厥阴伤寒，手足厥寒之四逆证，脉细欲绝者，故名当归四逆汤。
本方配伍特点：养血和营与辛散温通相合，使血脉得充而畅行，且温经而不燥，养血而不滞。
【类方比较】《伤寒论》中以四逆命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤，三方治证均有四肢厥逆。而四逆散主治阳郁厥逆，是由热邪传经内陷，阳气内郁不达四末，而见厥冷，其冷在肢端不过肘膝，尚可见身热，脉弦等症，治以调畅气机之法。四逆汤和当归四逆汤均治寒厥，但四逆汤证是少阴病阳气虚衰，阴寒内盛，肢冷严重，冷过肘膝，并见一身虚寒之象，治当回阳救逆；当归四逆汤证是血虚感寒，阳气不振，寒凝经脉所致。其肢厥程度较四逆汤证为轻，且以肢体疼痛为特征，并见血虚舌淡、脉细等，治当温经散寒，养血通脉，而不宜附、姜之温热燥烈，以免再伤阴血，此三者之不同点。
【临床运用】
1．证治要点 本方为血虚感寒，寒凝经脉之证而设，以手足厥寒，舌淡苔白，脉沉细或脉细欲绝为证治要点。对血虚寒邪入于经络的腰、股、腿、足疼痛，手足冻疮，以及妇女月经不调，经前腰腹冷痛，证属血虚有寒者，均可使用。
2．加减法 若腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝、脉络不通者，可酌情加牛膝、鸡血藤、木瓜以活血通络；若内有久寒，兼水饮呕逆者，可加吴茱萸、生姜以温胃散寒止呕；若血虚寒凝之经期腹痛，或男子寒疝者，可酌加乌药、茴香、高良姜、香附以理气散寒止痛。
3．本方现代常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿下肢麻痹、冻疮、妇女痛经、产后身痛等属血虚寒凝的多种疾病。
【源流发展】本方是由桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。但桂枝汤以桂枝解肌散寒，配芍药敛阴和营，立法重在调和营卫；当归四逆汤以当归、芍药养血和血，桂枝温经散寒，立法重在温经养血。由此可见，当归四逆汤虽由桂枝汤加减变化而来，但其立法已与桂枝汤迥异，体现了仲景用方既法度谨严，又灵活多变。本方在《伤寒论》中用于治疗“伤寒厥阴病，手足厥寒，脉细欲绝”，后世又将本方用于冻疮、早期雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等属寒凝经脉者，亦收到了较好的疗效。
【疑难阐释】
1．关于本方有无干姜、附子的争议 以柯琴为代表的医家认为本方既名“四逆”，就应有姜、附等药，他在《伤寒来苏集·伤寒论注》卷4曰：“此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表，误矣，既名四逆汤，岂得无姜、附。”亦有认为本方当无姜、附，因本证为血虚感寒，用姜、附则恐其温燥太过而耗伤阴血。如费伯雄《医方论》卷3曰：“当归四逆汤以和荣为主……虽有寒而不加姜、附者，恐燥烈太过劫阴耗血也。”两种观点当以后者为是。因本方有温经散寒，养血通脉的功效，使血虚得补，寒邪得散，经脉得通，则四肢渐温，故当归四逆汤中当无姜、附。
2．方中配伍通草的意义 方中“通草”，即木通。《中医历代方论选》谓：“在历代本草中，其原植物种类，随不同的历史时期而有所变化。木通起先被称为‘通草’入药，《唐本草》以前方剂中的通草，实即木通，直至南唐·陈士良《食性本草》首改‘通草’为木通，而以通脱木为通草的文献记载，始自唐《本草拾遗》。”本方配伍通草，其意义有二：一借其通血脉，利关节，以助当归、桂枝通脉；二因其性寒凉，又可防桂、辛之燥热太过，使本方补血而不滞，温阳而不燥。
【方论选录】
1．许宏：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”(《金镜内台方议》卷7)
2．方有执：“寒，与逆同，本阳气内陷也。细则为虚，阴血不足也。当归、芍药，养血而收阴；通草、细辛，行脉而通闭；桂枝辛甘，助阳而固表；甘草、大枣，健脾以补胃。夫心主血，当归补其心，而芍药以收之；肝纳血，甘草缓其肝，而细辛以润之；脾统血，大枣益其脾，而甘草以和之。然血随气行，桂枝卫阳，气固则血和也。”(《伤寒论条辨》卷5)
3．张志聪：“此言脉细欲绝，主阴阳血气皆虚而不同于上文之促滑也。手足厥寒者，阴阳虚也。脉细血气皆欲绝者，阳气虚而阴血并竭也。故主当归四逆汤。桂枝、细辛助君火之神气以养阳，当归、芍药资中焦之血气以养阴，大枣、甘草益其中土，通草通其脉络。阴阳血气通调，而脉体自和，寒厥可愈。”(《伤寒论集注》卷4)
4．钱潢：“此条之手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤。而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知何以挽回阳气?即有桂枝，亦不过解散卫邪之药耳。李东垣所谓气薄则发泄，桂枝上行而发表，岂能如干姜之温中散寒耶?细辛虽能温少阴之经，亦岂能如附子之补真阳而入命门乎?且芍药不过敛阴，通草无非渗利，又焉能治手足厥寒、脉细欲绝哉?”(《伤寒溯源集》卷10)
5．尤怡：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈；脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之温以行之，而尤借通草之人经通脉，以续其绝而止其厥。”(《伤寒贯珠集》卷8)
6．费伯雄：“厥阴为藏血之经，故当归四逆汤以和荣为主。加桂枝、细辛以和卫，荣卫和则厥自解矣。虽有寒而不加姜、附者，恐燥烈太过劫阴耗血也。”(《医方论》卷3)
【评议】诸家皆认为本证手足厥寒，脉细欲绝乃血虚受寒而致，故以当归、芍药与桂枝、细辛相伍以温经养血。惟钱氏对本方用药提出异议，认为既治四逆，理当使用姜、附，且方中芍药敛阴、通草渗利，对于改善四逆并无作用等等。笔者认为，“四逆”是临床常见的体征之一，其原因并非只有阳气虚衰、阴寒内盛一种情况。本证之四逆乃血虚寒凝经脉所致，桂枝、细辛长于温散经脉之寒，于本证甚合。而干姜、附子长于温煦脏腑之寒，故多用于阳衰阴盛之四逆证。至于芍药、通草之用，前者合当归养血敛阴，后者在此并非取其渗利之功，而是用其通脉之能，对于血虚经脉凝滞者亦颇对证，所以钱氏之说显然有失偏颇。
【验案举例】
1．血痹 《新中医》(1979，2：45)：某女，25岁。夜睡醒来，两手发麻，似蚁走感，手指活动不利，持针不便，但握力尚存。手微冷，触觉痛觉无异常，脉沉细而稍弦紧，舌淡苔白。此寒邪凝滞，经脉受阻，血行不运，肢端络脉失养之候，治以本方加川芎、黄芪、麻黄。2剂后症状减轻，再服3剂而愈。
2．血栓闭塞性脉管炎 《河北中医》(1987，3：4)：某男，53岁。主诉左足趾疼痛5个月入院。5个月前感左足疼痛、发凉、麻木，行走呈间歇性跛行，逐渐加重，夜间痛甚，患病后曾服用中西药物治疗，效果不佳。查左足趾皮色黯红，甲变厚，部分汗毛脱落，足背皮温低，趺阳脉搏动减弱，舌黯红，苔薄白，脉沉细。用当归四逆汤加地龙、元胡、鸡血藤、肉桂、丹参、防己。6剂后症状明显减轻，疼痛基本缓解，夜间能安然入睡，皮温趋于正常。继服15剂，疼痛完全缓解，皮温基本恢复，趺阳脉两侧基本相同，临床治愈出院。
3．冻伤 《岳美中医案集》：某男，30岁。风雪交加，冻仆于地，爬行数里，偃卧于地而待毙，邻人发现后抬回，手足厥逆，卧难转侧，此冻伤，投当归四逆汤，以厥回肢温为度。4剂后身起紫疱如核桃，转为冻疮。数日后即能转动，月余而愈。
4．产后身痛 《浙江中医杂志》(1991，10：450)：某女，28岁。产后10天，因患乳腺炎屡次外出就医感受风寒，引起周身关节疼痛酸楚，四肢尤甚，不能活动，屈伸困难，上肢持物无力，下肢不耐行走，且感冷麻，腰背酸软，头晕心悸，面色少华，舌淡苔白，脉沉细。曾自服阿司匹林，试图发汗解除身痛，结果汗出如雨而身痛加剧。证系产后血虚，筋脉失养，腠理不固，复感风寒外邪，气血运行受阻，不通则痛。治宜益气养血，温经散寒，以当归四逆汤去大枣，加黄芪、桑枝、秦艽、没药、葛根。服21剂痊愈。
按语：案1为寒邪凝滞，经脉受阻，血行不畅，而致血痹，本方温经散寒，养血通脉，药证相合，故5剂即愈。案2为血栓闭塞性脉管炎，足凉，麻木，苔白，脉沉细，说明为寒邪凝滞，血脉闭阻所致，故用本方，其效甚捷。案3为冻伤，寒凝经脉，肢冷不温，故治以本方温经散寒。案4为产后血虚感寒，寒凝经脉，气血运行受阻，不通则痛，本方既可温经以散寒邪，又可补血以疗产后血虚，故以本方为主加益气通络之品而愈。
【临床报道】
一、外科
1．血栓闭塞性脉管炎 本方加地龙、牛膝、丹参、制乳没、桃仁、红花等，治疗寒性瘀型血栓闭塞性脉管炎33例。结果：临床治愈22例，好转10例，无效1例[1]。
2．雷诺氏病 本方加黄芪、葱白为基本方治疗雷诺氏病50例。4～6周为1疗程，连续治疗2个冬季。结果治愈25例，显效18例，有效7例，总有效率为86％[2]。
3．术后肠粘连 当归四逆汤加减治疗术后肠粘连53例。便秘加酒大黄；腹胀加莱菔子、厚朴。无排便排气者，取本煎剂100ml灌肠，每日1次，排气后即停止灌肠。结果临床治愈28例，好转21例，无效4例[3]。
二、骨伤科
1．肥大性脊椎炎 用当归四逆汤加狗脊、伸筋草、杜仲、牛膝，治疗肥大性脊椎炎24例。临床上除局部症状外，常见冷痛、活动受限等寒痹征象。结果：显效(随访6个月，临床症状基本消失，恢复正常工作者)12例；有效(随访6个月，症状较以前大减，重体力劳动或天气变冷时感局部隐痛不适者)11例，无效(经2个疗程以上治疗，症状无改善)1例[4]。
2．坐骨神经痛 用当归四逆汤加牛膝、白芍、威灵仙、鸡血藤、乳香、没药，治疗坐骨神经痛20例。痛剧者，加三七末(冲服)。结果：临床治愈(症状消失1年以上未发)18例；症状显著减轻者2例[5]。
3．膝骨性关节炎 当归四逆汤加乌梢蛇、熟附子内服并药熨，治疗膝骨性关节炎52例。膝部冷痛，遇寒加重，得温即减，舌淡苔白，脉沉细者，熟附子加量，加肉苁蓉、淫羊霍；关节肿胀较重，叩之有弹性，舌淡苔白腻，脉滑或弦滑者，加白芥子、秦艽、萆薢。膝部自觉有热感，扪之微热，皮肤微红，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉细数或滑数者，加薏苡仁、黄柏、忍冬藤。并用药渣醋泡热敷。显效15例，有效30例，无效7例[6]。
4．不宁腿综合征 当归四逆汤为基本方加木瓜、鸡血藤治疗不宁腿综合征45例。糖尿病伴阴虚火旺者去细辛、木通，加石斛；类风湿关节炎关节疼痛者加独活、牛膝；不寐者加远志、酸枣仁；贫血者加黄芪。结果治愈42例，好转3例，治愈率93．3％[7]。
三、内科
1．头痛 用当归四逆汤加吴茱萸为基本方，治疗顽固性头痛86例。风寒重者，加羌活、川芎；风热重者，加薄荷、菊花、生石膏；风湿重者，加苍术、白芷；气虚重者，加人参、黄芪；血虚重者，加首乌，倍归、芍；肾虚重者，加山萸肉、枸杞子、龟甲；痰湿重者，加二陈汤；肝阳亢者，去桂、吴茱萸，加栀子、胆草、钩藤、僵蚕。结果：痊愈31例，显效29例，有效21例，无效5例，总有效率94．3％[8]。用当归四逆汤治疗偏头痛48例。近期治愈18例，显效20例，好转7例，无效3例。总有效率为93．8％[9]。
2．胸痹 当归四逆汤加味治疗胸痹40例，若胸痛甚者加丹参、郁金；血脂高者加山楂、草决明。结果临床治愈3例，显效22例，有效12例，无效3例[10]。
3．心绞痛 用当归四逆汤加黄芪、人参、附子、川芎、郁金、丹参、红花、水蛭、治疗心绞痛60例。结果显效29例，有效28例，无效3例[11]。
4．癌痛 用当归四逆汤为基本方，治疗癌痛50例。其中Ⅰ度癌痛5例，Ⅱ度癌痛18例，Ⅲ度癌痛23例，Ⅳ度癌痛5例。气虚甚者，加黄芪、山药；血虚甚者，加生地、首乌；瘀血明显者，加莪术、水蛭；有热者，加白花蛇舌草、半枝莲。结果：显效18例，有效24例，无效8例，总有效率84％[12]。
5．类风湿性关节炎 当归四逆汤加苍术、防风、蒲公英、紫花地丁、生地黄、生姜，治疗类风湿性关节炎167例。寒湿者加附子；湿热者加黄柏、雷公藤；瘀血者加川芎、地鳖虫；肝肾虚者加五加皮、桑寄生。临床治愈29例，显效93例，好转31例，无效14例[13]。
6．糖尿病足 当归四逆汤加黄芪、红花治疗早期糖尿病足52例。血瘀为主酌加行气活血之品如川芎，通络活血之品如地龙等；阳虚为主酌加温阳之品，如附子等；气虚为主则黄芪倍量。结果显效25例，好转23例，无效4例，有效率92．3％[14]。
四、妇科
1．产后身痛 用本方加黄芪、桑枝、秦艽、没药为基本方，治疗产后身痛52例。病程最短20天，最长3个月。腰背酸痛者，加桑寄生；颈项强者，加葛根；头痛甚者，加荆芥穗；足跟痛者，加杜仲。结果痊愈28例，有效24例[15]。用本方加制附子、川牛膝、威灵仙、黄芪治疗产后身痛56例。气虚加党参；血虚加鸡血藤；血瘀加益母草；肾虚加杜仲、川续断。药渣用布袋包好，热敷患处，每次热敷30分钟。产后1～2周发病者13例，4周者23例，4周以上者20例，用药10～20剂，平均13剂。结果痊愈41例，好转13例，无效2例[16]。
2．子宫内膜异位症 当归四逆汤加乌药、熟附子、生姜治疗子宫内膜异位症有痛经患者(中医辨证为寒凝血瘀型)34例。病程最长15年，最短1年。结果痊愈9例，显效13例，有效9例，无效3例[17]。
五、皮肤科
1．冻疮 以加味当归四逆汤内服结合熏洗，治疗冻疮36例。结果治愈32例，显效4例。疗程最长者7天，最短者2天[18]。
2．皲裂 当归四逆汤加苍术、防风、蒲公英、紫花地丁、生地黄、生姜治疗皲裂54例。随证加减：寒湿者加附子；湿热者加黄柏、雷公藤；瘀血者加川芎、地鳖虫；肝肾虚者加五加皮、桑寄生。治愈50例；无效3例；终止治疗1例。治愈率为93％。平均连续用药为9剂[19]。
【实验研究】扩张血管作用 用兔10只，按患者每公斤体重服药量的2倍喂当归四逆汤7天，在室温不变下观察兔耳一定区域内可见的小血管数，发现喂药后兔耳小血管数增加为喂药前血管数的1．9倍，停药5天和2周后则分别为2．3倍和2．4倍，有的有大片充血区或散在的充血斑。表明本方有扩张末梢血管、改善血运的功能，且停药后作用持续[20]。
【附方】当归四逆加吴茱萸生姜汤(《伤寒论》) 当归三两(9g) 芍药三两(9g) 甘草(炙)二两(6g) 通草二两(6g) 大枣(擘)二十五枚(8枚) 桂枝(去皮)三两(9g) 细辛三两(3g) 生姜切半斤(15g) 吴茱萸二升(5g) 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。功用：温经散寒，养血通脉。主治：手足厥寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。
当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗当归四逆汤证而平素脾胃或冲任有寒者。吴茱萸、生姜走厥阴、阳明经，散久滞陈寒，入清酒煎煮，更增强散寒通脉之力。本方证治血虚感寒，经脉不利，且有久滞陈寒，不用附、姜，乃虑其辛热燥烈，恐伤阴血，而用吴茱萸、生姜暖肝温胃，散寒开郁，为治当归四逆汤证而内有久寒之良方。
参考文献
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