左金丸
(《丹溪心法》卷1)
【异名】回令丸(《丹溪心法》卷1)、萸连丸(《医学入门》卷7)、茱连丸(《医方集解·泻火之剂》)、左金丸(《张氏医通》卷16)、二味左金丸(《全国中成药处方集》天津方)。
【组成】黄连六两(180g) 吴茱萸一两(30g)
【用法】上药为末。水丸或蒸饼为丸，白汤下五十丸(6g)。
【功用】清泻肝火，降逆止呕。
【主治】肝火犯胃证。症见胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。
【病机分析】本方证是由于肝气郁于本经，郁而化火，肝火犯胃而成。厥阴经气不畅，则见胁肋疼痛；肝火犯胃而胃失和降，故嘈杂吞酸，甚则上逆而见呕吐；肝火循经上炎，故见口苦。舌红苔黄，脉弦数皆为肝经郁火之象。关于本方证的病机和症状特点，汪昂在《医方集解》中精辟地概括为“肝火燥盛，左胁作痛，吞酸吐酸”，此即本方辨证论治的主要依据。
【配伍意义】本方为肝经火旺，横逆犯胃而设，故其治法为清肝泻火，降逆止呕。《素问·至真要大论》说：“诸逆冲上，皆属于火”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。凡与“火”、“热”有关的上冲呕吐酸水等，泻火降逆是必用之法。方中重用黄连，因其味苦性寒，一者清泻心火以泻肝火，所谓“实则泻其子”，肝火得清，自不横逆犯胃；二者清胃火，胃火降则其气自降，标本兼顾，一举两得，对肝火犯胃之呕吐吞酸尤为适宜，故用之为君。纯用苦寒又恐郁结不开，故又少佐辛热疏利之吴茱萸，取其下气之用，可助黄连和胃降逆；其性辛热，开郁力强，反佐于大剂寒凉药中，非但不会助热，且使肝气条达，郁结得开；又能制黄连之苦寒，使泻火而无凉遏之弊。合而成方，共成清泻肝火，降逆止呕之功。
本方的配伍特点为辛开苦降，寒热并投，泻火而不凉遏，温通而不助热，即所谓“相反相成”，使肝火得清，胃气得降，则诸证自愈。
关于本方的命名，吴昆曰：“左金者，黄连泻去心火而肺金无畏，得以行金令于左以平肝，故曰左金”(《医方考》卷2)。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治肝火犯胃，以呕吐吞酸，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。
2．加减法 吞酸重者，加乌贼骨、煅瓦楞以制酸止痛；胁肋疼甚者，可合金铃子散，以加强行气止痛之功。
3．本方现代常用于胃炎、食管炎、胃溃疡等属肝火犯胃证者。
【使用注意】
1．本方黄连与吴茱萸用量比例为6∶1。
2．吐酸属胃虚寒者，本方忌用。
【源流发展】本方为元代医家朱震亨所创，出自《丹溪心法》卷1，用于治疗肝火胁痛。追溯其源，早在北宋初《太平圣惠方》卷59已载由吴茱萸二两，黄连二两组成的茱萸丸，治疗水泻不止。北宋末《圣济总录》卷34由黄连一两、吴茱萸半两组成的甘露散，治疗暑气；同书卷165由黄连一两、吴茱萸半两组成的茱萸丸，治疗产后赤白痢疾日久，脐腹冷疼。以上三方均早于左金丸。朱氏可能受到这些方剂的影响，将黄连与吴茱萸的比例定为六比一，从而创制了本方。自左金丸问世后，即为历代医家广为沿用，在有关医籍的记载中，方名也屡有变更，例如，《医学入门》卷16名之左金丸等。
以本方为基础加减衍化而成的方剂则有如下数方：《保婴撮要》卷10四味茱连丸，由吴茱萸、黄连、神曲、荷叶各等分组成，治疗腹胀噫气吞酸，食不能化；此方《证治准绳·幼科》卷3又名四味萸连丸。《医学入门》卷7四味萸连丸由黄连、吴萸、桃仁、陈皮、半夏组成，治疗痰火夹瘀，吞酸。《医学正传》卷4连附六一汤，由黄连六钱，附子一钱组成，有清热止痛之功，主治胃脘痛甚，诸药不效。《不知医必要》卷2左金汤，由黄连、吴茱萸、陈皮组成，兼可和中，治疗肝火胁痛。以上数方均是对左金丸立法和配伍用药的进一步发展。
【方论选录】
1．吴昆：“左金者，黄连泻去心火，则肺金无畏，得以行金令于左以平肝，故曰左金。吴茱萸气臊味辛性热，故用之以为反佐。此方君一臣一，制小其服者，肝邪未盛也。”(《医方考》卷2)
2．汪昂：“此足厥阴药也。肝实则作痛，心者肝之子，实则泻其子，故用黄连泻心清火为君，使火不克金，金能制木，则肝平矣。吴茱辛热，能入厥阴，行气解郁，又能引热下行，故以为反佐，一寒一热，寒者正治，热者从治，故能相济以立功也。”(《医方集解·泻火之剂》)
3．胡天锡：“此泻肝火之正剂。肝之治有数种：水衰而木无以生，地黄丸乙癸同源是也；土衰而木无以植，参苓甘草剂缓肝培土是也。本经血虚有火，用逍遥散清火；血虚无水，用归脾汤养阴。至于补火之法，亦下同乎肾，而泻火之治，则上类乎心。左金丸独用黄连为君，从实则泻子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛温开其郁结，惩其扦格，故以为佐。然必本气实而土不虚者，庶可相宜。左金者，木从左而制金也。”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》卷4)
4．费伯雄：“此方之妙，全在苦降辛开，不但治胁痛肝胀，吞酸疝气等症，即以之治时邪霍乱，转筋吐泻，无不神效。”(《医方论》卷4)
5．秦伯未：“本方主治肝火胁痛，吞酸嘈杂，口苦舌红，脉象弦数。由于黄连入心，吴萸入肝，黄连的用量六倍于吴萸，故方解多作实则泻其子，并以吴萸为反佐药。我认为肝火证很少用温药反佐，黄连和吴萸归经不同，也很难这样解释。从效果研究，以吞酸嘈杂最为明显，其主要作用在于胃。黄连本能苦降和胃，吴萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛苦合用。故吞酸而兼有痰湿黏涎的，酌加吴萸用量，效果更捷。”(《谦斋医学讲稿》)
【评议】吴昆释其方名为黄连泻心火则肺金无畏，肺可行金令平肝于左，故名左金，并谓此方一君一臣，乃制小其服，用于治疗肝邪未盛。汪昂从五行生克制化规律讨论此方配伍，黄连泻心火，乃实则泻其子，使火不克金，金能制木，故达平肝之目的，并谓黄连苦寒泻火乃“寒者正治”，吴萸辛热行气解郁乃“热者从治”，如此配伍，相济为用。胡天锡总结治肝之法，认为方用黄连以直折上炎之肝火，吴茱萸辛热实为从类相求，引热下行，并可以辛燥开其肝郁，惩其扦格。费伯雄评此方之妙全在苦降辛开。秦伯未则认为肝火证很少用温药反佐，本方用吴萸是因为本方证症结所在，黄连、吴萸合用乃辛苦合用，对吞酸而兼有痰湿黏涎者，酌用吴萸则效果更捷。诸家之论，从不同的角度阐发了本方的配伍意义及证治特点，可供临床参考。
【验案举例】
1．胃脘痛 《广西中医药》(1989，1：21)：某男，36岁。胃脘胀满攻撑作痛，连及两胁1月余，伴见恶心，吞酸，肠鸣，心烦易怒，口苦而干，舌红苔黄，脉弦数。西医诊为胃肠神经官能症。服西药疗效不佳。中医诊为胃脘痛，证属肝郁化火，横逆犯胃，治以清肝和胃，方以左金丸，1．5g／次，2次／日。经治后疼痛消失，恶心、吞酸缓解，肠鸣减轻。
2．妊娠恶阻 《湖南中医杂志》(1990，3：14)：某女，25岁。妊娠2月，呕吐较甚，饮食难进，曾服香砂六君子汤2剂，呕吐反剧。刻下症见：频吐酸水或苦水，脘闷胁胀，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦滑。证属胎元初结，肝火素旺，冲气上逆，胃失和降。治宜清肝降逆，和胃止呕。方以左金丸加味：黄连4g，吴茱萸1g，苏梗6g，茯苓10g，竹茹30g，服2剂后，仅有时欲呕，能进食少量稀粥，胸闷，口苦，心烦，舌红，苔薄黄，脉小弦而滑。原方加黄芩、当归身各6g以清热安胎，又进3剂，诸症悉除。
3．胁痛 《湖南中医杂志》(1990，3：14)：某女，34岁。近3日来右侧脘胁隐胀，时剧痛连及肩背，加重1天。经外科诊为急性胆囊炎(单纯型)。诊见身微热，体温38．5℃，胸闷，纳呆，右脘胁胀痛，恶心呕吐，面赤口苦，便秘溲黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。证属肝胆实热，阻遏胁络。治宜疏肝利胆，清热和胃，方以左金丸加味：黄连5g，吴茱萸1g，蒲公英15g，郁金10g，枳实10g，连服3剂，胁痛明显减轻，热除呕止，惟纳食欠佳，予原方加焦三仙各6g以健胃消食，连进4剂，诸症消失。
按语：案1之胃脘痛乃肝郁化火，横逆犯胃所致，故用左金丸清肝和胃，其痛自止。案2恶阻，为胎元初结，加之肝火素旺，横逆犯胃，胃失和降而致，其治自当以清泻肝火，和胃止呕为主，用左金丸加苏梗、竹茹、黄芩等安胎之品，使火清胎安，诸证悉除。案3胁痛，为肝胆实热，气机不畅，胃气不和所致，治宜疏泄肝胆，清热和胃，方以左金丸加蒲公英清热解毒，枳实、郁金疏肝理气而愈。
【临床报道】
1．慢性胃炎、溃疡病 本方随证加苏梗、佛手、竹茹、陈皮等治疗胆汁反流性胃炎27例，10日为1疗程，3个疗程后，显效10例，有效14例，无效3例，总有效率88．9％[1]。另有以本方加味治疗胃炎吐酸112例，其中高酸性胃炎69例，浅表性胃炎26例，胃溃疡17例。热证加竹茹、青蒿；气虚者加党参、白术；湿阻中焦加苍术、厚朴。结果：治愈98例，显效11例，无效5例，总有效率92．2％[2]。另有报道，用左金丸加味治疗老年胃脘痛50例，其中浅表性胃炎13例，萎缩性胃炎14例，糜烂性胃炎6例，胃溃疡病8例，十二指肠溃疡病9例。结果，临床治愈20例，症状消失，食生冷硬食后，无自觉症状，X线检查无异常所见；显效16例，自觉症状基本消失，X线检查明显好转；有效10例，自觉症状较前明显好转，但多食或食生冷硬食后，仍有不适感，X线检查均有好转；无效4例，自觉症状无明显改善，X线检查未见任何改变[3]。
2．慢性泄泻 用左金丸加味并变换剂量，治疗本病68例。基本方：川连1g，吴茱萸5g，太子参30g，白术20g，茯苓20g，扁豆花20g，陈皮8g，生苡仁20g，白芍15g。寒偏重者：吴茱萸量加倍，川连减量；热偏重，川连加量，吴茱萸减量；腹胀，腹痛甚者加枳实、元胡；虚偏重太子参改为党参。结果：痊愈40例，显效24例，无效2例。总有效率为96％[4]。
3．返流性食道炎 用左金丸加味治疗返流性食管炎86例。处方：川黄连12g，炒吴萸3g，炙甘草8g，生白芍15g，玄胡索15g，乌贼骨15g，煅瓦楞15g，炒白术12g，炒枳实12g，焦山楂20g。加减：恶心甚者加竹茹、半夏、旋覆花；吞咽不畅加苏梗、厚朴；大便干结甚者加大黄；病程日久胃阴虚者加沙参、麦冬。结果：经治2月后，痊愈60例，显效21例，无效5例。总有效率94．19％[5]。
【实验研究】
1．抗溃疡 本方加味能提高阿司匹林、氢氧化钠、盐酸乙醇所致大白鼠胃黏膜损伤的溃疡指数抑制率，有效地减轻大白鼠胃黏膜损伤程度。其保护作用随用药剂量递增，至4g／kg体重时，溃疡指数抑制率达91．18％[6]。
2．制酸 本方加味能明显抑制大白鼠活体胃灌流模型的基础胃酸分泌，并显示效价与剂量有关，4g／kg剂量时抑制率为83．6％，优于生理盐水空白组和阳性药雷尼替丁组(P＜0．05～0．01)。此外，还抑制五肽胃泌素诱导泌酸，抑制率为53％[7]。
3．对应激性溃疡大鼠下丘脑室旁核c-fos及HPA轴的调节作用 研究应激性溃疡中枢调节机制及其与丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴间的关系，并观察左金丸的预防作用。结果：①模型组各指标与正常组比较均有显著性差异(P均＜0．01)；②左金丸能够显著抑制 c-fos、CRH mRNA表达，下调ACTH、CORT，升高胃液pH值，降低IU(P均＜0．05)；③雷尼替丁能够显著升高胃液pH值，降低IU(P均＜0．01)。说明左金丸通过抑制下丘脑c-fos表达和HPA轴通路启动，有效防治应激性溃疡[8]。
4．对胃肠功能的影响 研究表明，左金丸总生物碱明显抑制胃液、胃酸、胃泌素分泌和胃蛋白酶活性，增加前列腺素E2分泌；延长胃排空和番泻叶诱导小鼠排稀便的时间，减少稀便次数。上述作用与等效剂量左金丸的作用类似。提示左金总生物碱可能是左金丸治疗消化道疾病的主要有效成分，能抑制胃肠运动，胃酸分泌及胃蛋白酶活性，且与其调控胃泌素和前列腺素E2分泌有关[9]。
5．对肿瘤的影响 研究表明：左金丸对移植性S180肿瘤的抑瘤率为50．54％，对小鼠的生命延长率(ILS)为64．91％。同时左金丸可显著提高小鼠血清ACP(126．72±11．16)U·100／ml和AKP(67．27±13．49)U·100／ml的活力，且显著降低小鼠血清CK(20．65±4．28)U／ml，ALD(319．13±53．87)U／L和LDH(1029．04±468．56)U／L的活力，与黄连和吴茱萸单独给药有着显著性差异(P＜0．01)。说明左金丸方中黄连和吴茱萸能产生明显的配伍协同抗肿瘤作用，对血清5种肿瘤标志物的影响可能是其抗肿瘤作用的潜在机制[10]。
观察加味左金丸对大鼠胃癌前病变胃黏膜EGFR、VEGF、C-met、Bcl-2、P53表达的影响。结果：加味左金丸高、中组EGFR(25．0％，0 vs 100％，P＜0．05，P＜0．01)，中、低组 VEGF(12．5％，25．0％ vs 100％，均P＜0．05)、以及高、中、低组Bcl-2蛋白(12．5％，0，25．0％ vs 100％，P＜0．01或0．05)阳性率与自然恢复组比较差异有统计学意义。与维甲酸组比较差异无统计学意义(P＞0．05)；加味左金丸各组C-met蛋白阳性率与自然恢复组、维甲酸组比较差异均无统计学意义(P＞0．05)；各组均未见P53表达。说明加味左金丸通过下调EGFR，VEGF，Bcl-2蛋白表达而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡，进而发挥治疗大鼠胃癌前病变的作用[11]。
【附方】
1．戊己丸(原名苦散，《养生必用》，录自《幼幼新书》卷26) 黄连 吴茱萸 白芍药(俱剉如豆，同炒赤) 各五两(各10g) 上为细末，面糊为丸，如梧桐子大。每服20丸，浓煎米饮下，空心日三服。功用：疏肝理脾，清热和胃。主治：肝脾不和引起的胃痛吞酸，腹痛泄泻。
左金丸是本方去白芍，再改变黄连与吴茱萸的用量比例而成。本方黄连与吴茱萸等量而用，是清热与开郁并重，配伍白芍意在和里缓急。有疏肝理脾和胃之功，故可用于治疗肝脾不和之胃痛吞酸，腹痛泄泻。
2．香连丸(《太平惠民和剂局方》卷6吴直阁增诸家名方，原名大香连圆) 黄连(去芦须)二十两(600g)(用茱萸十两)(300g) 同炒(令赤，去茱萸不用) 木香(不见火)四两八钱八分(150g) 上药为细末，醋糊为丸，如梧桐子大。每服二十丸，饭饮吞下。功能：清热化湿，行气止痛。主治：肠胃虚弱，冷热不调，泄泻烦渴，米谷不化，腹胀肠鸣，胸膈痞闷，胁肋胀满。或下痢脓血，里急后重，夜起频并，不思饮食；或小便不利，肢体怠惰，渐即瘦弱。
左金丸、戊己丸、香连丸，同具苦降辛开的配伍方法，不同点在于：左金丸黄连六倍于吴茱萸，重在清肝泻火，和胃降逆，主治胁肋胀痛，呕吐吞酸的肝火犯胃证；戊己丸连、萸等量，即清热与开郁并重，加白芍以和中缓急，主治胃痛吞酸，腹痛泄泻的肝脾(胃)不和证；香连丸连、萸同炒后去吴茱萸，意在清热燥湿为主，加木香以行气止痛，主治湿热痢疾，脓血相兼，腹痛里急后重。
参考文献
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