左归丸
(《景岳全书》卷51)
【组成】大怀熟地八两(240g) 山药(炒)四两(120g) 枸杞四两(120g) 山茱萸肉四两(120g) 川牛膝(酒洗，蒸熟)三两(120g) 菟丝子(制)四两(120g) 鹿胶(敲碎，炒珠)四两(120g) 龟胶(切碎，炒珠)四两(120g)
【用法】上先将熟地蒸烂杵膏，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服百余丸，食前用滚汤或淡盐汤送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌减。
【功用】滋阴补肾，填精益髓。
【主治】真阴不足证。腰酸腿软，头晕眼花，耳聋失眠，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥舌干，舌红少苔，脉细。
【病机分析】肾藏精，主骨生髓充脑。若肾阴亏损，精髓不充，封藏失职，则头目眩晕，腰酸腿软，遗精滑泄；阴虚阳失所制，清窍失濡，故自汗盗汗，口燥舌干，并见舌红少苔，脉细等阴虚之征。
【配伍意义】本方治证乃真阴不足，精髓亏损而致，治宜滋补肾阴，益髓填精为法。方中熟地甘温，为滋补肾阴之要药。张氏称其“能补五脏之真阴，……诸经之阴血虚者，非熟地不可，……阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之”(《景岳全书·本草正》卷上)，故重用以为君药。山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；再加龟鹿二胶血肉有情之品，峻补精髓。其中龟胶甘咸而寒，善补肝肾之阴，又能潜阳；鹿胶甘咸微温，益精补血之中又能温补肾阳，与诸滋补肾阴之品相伍又有“阳中求阴”之效，炒珠服用以缓其滋腻碍胃之弊。以上俱为臣药。佐以菟丝子平补肾之阴阳，固肾涩精，更助诸药补肾固精之功；川牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨，但其性走泄，故封藏失职而遗精滑泄者宜改用怀牛膝，两药用为佐药。诸药配伍，益肾滋阴，填精补髓之力颇著，为峻补真阴，纯甘壮水的代表方剂。
《难经·三十六难》云：“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门。”本方有“壮水之主，以培左肾之元阴”(《景岳全书》卷51)之功，故以“左归”名之。
【类方比较】本方与六味地黄丸中均有熟地、山茱萸、山药，属滋阴补肾之剂。但六味地黄丸中还配伍泽泻、丹皮、茯苓，寓泻于补，故补力平和，适用于肾阴虚不著且兼内热之证；左归丸中则配伍了枸杞子、龟胶、鹿胶、菟丝子、川牛膝等药，纯补无泻，故补力较峻，意在“育阴以涵阳，不是壮水以制火”(《王旭高医书六种·医方证治汇编歌诀》)，适用于真阴不足，精髓亏损之证。
【临床运用】
1．证治要点 本方是治疗真阴不足证的常用方。临床以头目眩晕，腰酸腿软，舌红少苔，脉细为使用要点。
2．加减法 滑精者，去川牛膝；无火象者，去龟胶；真阴不足，虚火上炎者，去枸杞子、鹿胶，加女贞子、麦门冬以养阴清热；火烁肺金，干咳少痰者，加百合以润肺止咳；夜热骨蒸者，加地骨皮以清虚热，退骨蒸；小便不利者，加茯苓以利水渗湿；大便燥结者，去菟丝子，加肉苁蓉以润肠通便；气虚者，加人参以补气。
3．本方现代常用于治疗多种老年病(老年性慢性支气管炎、慢性肾炎、高血压病、老年性痴呆等)、腰肌劳损、不孕症等辨证属真阴亏损者。
【使用注意】本方组成药物以阴柔滋润为主，久服常服，每易滞脾碍胃，故脾虚泄泻者慎用。
【源流发展】本方由明代温补名家张介宾所制，为治疗真阴不足证候的代表方剂。张氏在学术上倡“阳非有余，阴常不足”之说，认为真阴本无有余，其病多为不足，故在治疗真阴之病时力主培补，对以往人们习用的六味丸及八味丸颇有微词：“真阴既虚，则不宜再泄，二方俱用茯苓、泽泻，渗利太过，即仲景《金匮》，亦为利水而设。虽曰于大补之中，如此何害?然未免减去补力，而奏功为难矣”(《类经附翼·真阴论》)。因而于钱乙六味地黄丸中减去“三泻”之药，再加龟鹿二胶等滋阴补肾之品而成左归丸，使平补肾阴之方变为峻补真阴之剂，创滋补肾阴的又一大法，并且深有体会地说：“余及中年，方悟补阴之理，因推广其义而制左归丸、饮，但用六味之义，而不用六味之方，活人应手之效，不能尽述”(录自《顾松园医镜》卷11)。《何氏虚劳心传》对本方补肾之功亦赞誉有加，同时对六味地黄丸以“三补”与“三泻”合法提出异议，认为治疗真阴亏损之证，即使“纯补犹嫌不足，若加苓、泽渗利，未免减去补力”，而本方于“群队补阴药中更加龟、鹿二胶，取其为血气之属，补之效捷耳”。张氏还特别重视肾中阴阳相互依存与滋生的关系，认为阴不能没有阳，无气便不能生形，创造性地提出了治疗真阴之病时应在补阴药中配伍补阳之品，他说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”(《类经》卷14)。张氏的理论极大地丰富了中医补法的内容，时至今日，左归丸所体现的纯甘壮水之法已成为临床治疗真阴亏损之证的范例，其“阳中求阴”的配伍方法对于后世滋补肾阴方剂的运用更是产生了极为深远的影响，张氏亦由此而被誉为阴阳两补之巨匠。
【疑难阐释】关于张介宾等对六味地黄丸评价的认识 由上可知，张氏等医家认为六味地黄丸中因为配伍了渗利之品而补力不足，治疗肾阴不足之证难奏捷效。此说主要反映了张氏在学术上重视真阴、强调真阴之病多为不足的观点。客观地说，六味地黄丸的配伍由于补中寓泻，的确补力不及左归丸、饮，但却因其补而不腻而使之成为平补肾阴的良方；左归丸尽管大补真阴，力峻效宏，但另一方面却又失之滋腻碍脾。可见二法各有所宜：六味地黄丸适宜于肾阴亏虚之轻证，或兼有内热者，久服无明显不良反应；左归丸则宜于真阴大虚者，久服滋腻碍胃之弊较显。
【方论选录】
1．徐大椿：“肾脏虚衰，真水不足，故见虚烦虚躁血气痿弱之证。熟地补阴滋肾，萸肉秘气涩精，枸杞填精补髓，山药补脾益阴，菟丝补肾脏以强阴，龟胶强肾水以退热，牛膝引药下行兼利二便也。然甘平之剂，不得阳生之力，而真阴之枯槁者，何以遽能充足乎?故少佐鹿胶以壮肾命精血，则真阴无不沛然矣，何虚躁虚烦之足患哉?其所去所加恰当。”(《医略六书·杂病证治》卷18)
2．徐镛：“左归宗钱仲阳六味丸，减去丹皮者，以丹皮过于动汗，阴虚必多自汗、盗汗也；减去茯苓、泽泻者，意在峻补，不宜于淡渗也。方用熟地之补肾为君；山药之补脾，山茱之补肝为臣；配以枸杞补精，川膝补血，菟丝补肾中之气，鹿胶、龟胶补督任之元。虽曰左归，其实三阴并补，水火交济之方也。”(《医学举要》卷5)
3．顾松园：“此方壮水之主，以培左肾之元阴。凡精气大损，年力俱衰，真阴内乏，不能滋溉荣卫，渐至衰羸，即从纯补犹嫌不足，若加苓、泽渗利，未免减去补力，奏功为难，故群队补阴药中，更加龟、鹿二胶，取其为血气之属，补之效捷耳。景岳云：余及中年，方悟补阴之理，因推广其义而制左归丸、饮，但用六味之义，而不用六味之方，活人应手之效，不能尽述。凡五液皆主肾，故凡属阴分之药，亦无不皆能走肾，有谓必须引导者，皆属不明耳。”(《顾松园医镜》卷11)
【评议】注家对于本方的配伍意义有不少精辟的论述，如徐大椿关于“甘平之剂，不得阳生之力，而真阴之枯槁者，何以遽能充足乎?故少佐鹿胶以壮肾命精血，则真阴无不沛然矣”，指出了方中配伍鹿角胶“阳中求阴”的重要性。徐镛认为本方“虽曰左归，其实三阴并补，水火交济之方也”，见解独特，补前贤之未备；顾氏引张氏之论，说明本方与六味地黄丸功效的异同，亦足资后学揣摩。
【验案举例】
1．疟疾 《扫叶庄医案》：脉左数搏，是先天真阴难充，则生内热，疟热再伤其阴，与滋养甘药填阴。左归丸去杞子、牛膝，加天冬、女贞。
2．腰肌劳损 《江苏中医杂志》(1982，1：35)：某男，42岁。患腰肌劳损，腰痛已两载，经用封闭、推拿、针灸等治疗效果不显，患者腰脊酸痛，并伴见头晕、失眠、咽干、遗精等证，诊脉弦细，两尺尤弱，苔薄中裂，舌质较红，良由肾水不足，精髓内亏，治宜育阴补肾为主，拟予左归丸加味：鹿角片12g，熟地黄12g，炙龟甲12g，杞子12g，净萸肉12g，菟丝子12g，淮山药12g，怀牛膝9g，川石斛9g，川杜仲9g，桑寄生9g。服药13剂，腰痛大减，睡眠转佳，眩晕、咽干等症相继消失。后以青娥丸调治善后。
按语：案1疟疾，由素体真阴亏损，阴不制阳，复因疟热再耗其阴，遂成真阴不足，阴虚内热之证，治以滋补真阴，兼清虚热为法，故予左归丸去养肝明目，强壮筋骨之杞子、牛膝，加药性寒凉滋阴退热之天冬、女贞子。“腰为肾之府”，故案2腰痛日久，且伴头晕失眠，咽干遗精等从育阴补肾进治，方用左归丸加杜仲、桑寄生、石斛等以补肾强腰，益胃生津，药进十余剂，经年之疾几愈，再予青娥丸补肾强筋以善后。
【临床报道】
1．考试综合征 治疗组57例考试综合征患者用左归丸治疗。服法：左归丸9g，每日早晚各1次，口服。15天为1个疗程，连续治疗3个疗程。对照组26例用安定片5mg，每晚口服，连用15天。治疗结果，治疗组治愈28例，好转26例，未愈3例，总有效率94．7％，对照组治愈9例，好转11例，未愈6例，总有效率为76．9％，治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．05)[1]。
2．功能失调性子宫出血 以左归丸加减加减治疗功能失调性子宫出血80例，基本方：熟地黄、党参、淮山药、枸杞子、女贞子各15g，山茱萸12g，旱莲草10g，菟丝子、怀牛膝各8g。月经先期者减菟丝子、牛膝，加茜草、仙鹤草；月经后期者加桃仁、红花；经量多色暗红而有血块加益母草、炒蒲黄、三七粉(冲服)；小腹痛加延胡索；腰酸痛加金樱子、川断、补骨脂；全身寒冷加肉桂、熟附子；纳差者加白豆蔻、焦三仙；兼湿热者加黄柏、龙胆草；兼虚热者加知母、青蒿；久漏不止加何首乌、乌贼骨、茜草炭；小腹空坠者加升麻、柴胡。疗程3个月。治疗结果，痊愈25例，显效40例，好转10例，无效5例，总有效率93．75％[2]。
3．更年期综合征 应用加味左归丸治疗本病160例，基本方：熟地24g，山萸肉、山药、柴胡各12g，枸杞子15g，菟丝子、鹿胶、龟胶、牛膝、圆肉、当归各10g，柏子仁20g，砂仁6g。10天为1疗程，结果痊愈：146例，好转14例，总有效率100％[3]。
4．精子异常 从宏观辨证分型，从微观辨别精液的质与量，选用左归丸加味治疗精子异常43例，与单纯运用西药治疗的对照组40例做对比观察。结果治疗组痊愈35例，总有效率95．35％；对照组痊愈8例，总有效率45．00％。治疗组对患者的精液量，精子数量，精子活动度有明显改善作用，效果明显优于对照组[4]。
【实验研究】
1．防治骨质疏松症 以卵巢切除所致的骨质疏松大鼠为模型，采用骨组织形态计量学方法测定胫骨骨小梁体积百分比(TBV％)、骨小梁吸收表面百分比(TRS％)和骨小梁形成表面百分比(TFS％)，采用放射免疫分析法测定外周血清中雌二醇(E2)、骨钙素(BGP)和降钙素(CT)的含量。结果：左归丸能使胫骨TBV％显著增高，使TRS％和TFS％显著降低。大鼠切除卵巢后，在E2含量大幅度降低的同时，BGP含量明显增加，CT含量明显降低。左归丸对E2含量无显著影响，但能使CT含量增加，使BGP含量降低[5]。
2．对骨髓源成体干细胞多向分化的影响 以贴壁筛选法分离骨髓源成体干细胞(adult stem cells，ASC)，观察骨髓源ASC在体外扩增及多向分化潜能。结果左归丸Ⅰ号(全方)和左归丸Ⅱ号(全方减去龟鹿二胶)均能诱导骨髓源ASC向成骨细胞、软骨细胞、神经元细胞和神经胶质细胞方向分化。发现在诱导骨髓源ASC向神经元样细胞及神经胶质样细胞方向分化方面，左归丸Ⅰ号明显地优于左归丸Ⅱ号；但左归丸Ⅱ号诱导骨髓源ASC向成骨样细胞及软骨样细胞方向分化的作用又显著优于左归丸Ⅰ号[6]。
3．对阴虚阳亢小鼠Th1／Th2类细胞因子漂移现象的干预 用中药左归丸对阴虚阳亢小鼠模型的建立进行干预(生理盐水做对照)，RT-PCR法分别检测小鼠脾脏单个核细胞 Th1类细胞因子(IFN-γ、IL-2)、Th2类细胞因子(IL-4、IL-10)的表达及中药左归丸的逆转作用。结果正常小鼠可以同时IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10，处于Th1／Th2平衡状态；模型小鼠在表现明显的阴虚阳亢体征的同时，其Th1／Th2两类细胞因子mRNA的表达显著降低(P＜0．01)，但IFN-γ／IL-10的比值明显升高(P＜0．01)，Th1类细胞因子处于相对优势状态，中药左归丸可显著提高IL-10的转录水平，使IFN-γ／IL-10比值回落(P＜0．05)。提示中医阴虚阳亢小鼠处于Th1相对优势状态，中药左归丸可重建Th1／Th2的平衡状态[7]。
【附方】左归饮(《景岳全书》卷51) 熟地二三钱或加至一二两(9～30g) 山药二钱(6g) 枸杞二钱(6g) 炙甘草一钱(3g) 茯苓一钱半(4．5g) 山茱萸一二钱(3～6g)(畏酸者少用之) 以水二钟，煎至七分，空腹服。功用：补益肾阴。主治：真阴不足证。腰酸遗泄，盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌尖红，脉细数。
本方乃六味地黄丸去泽泻、丹皮，加枸杞子、甘草而成。枸杞子为补肝肾明目之要药，本方加枸杞而减去二味“泻药”，仍有三阴并补之功，且补力更强；因“三泻”之中仅保留茯苓，又加补脾和中的炙甘草，故尔补脾助运之效有加。诸药配伍，共奏滋补肾阴之功。
左归饮与左归丸均为纯补之剂，同治肾阴不足证。然左归饮皆以纯甘壮水之品滋阴填精，补力较缓，故用饮以取其急治，适宜于肾阴不足较轻之证；左归丸则在滋阴之中又配以血肉有情之味及助阳之品，补力较峻，常用于肾阴亏损较重者，意在以丸剂缓图之。
参考文献
[1]缪锋．左归丸治疗考试综合征83例[J]．浙江中西医结合杂志，2004，14(2)：90．
[2]郭俊玲．左归丸加减治疗功能失调性子宫出血80例[J]．陕西中医，2006，27(10)：1269-1270．
[3]王淑云，刘玉蕾．加味左归丸治疗更年期综合征160例[J]．陕西中医，2007，28(9)：1178-1179．
[4]辜大为．辨证运用左归丸加味治疗精子异常43例临床观察[J]．中医药导报，2005，11(7)：30-31．
[5]鞠大宏，吴萍，贾红伟，等．左归丸对卵巢切除所致骨质疏松大鼠骨钙素和降钙素含量的影响[J]．中国中医药信息杂志，2003，10(1)：16-17．
[6]黄勇，黄秀深，樊效鸿，等．“左归丸”诱导大鼠骨髓源成体干细胞多向分化的实验研究[J]．成都中医药大学学报，2008，31(3)：40-42．
[7]姚成芳，王丽，蔡生业，等．阴虚阳亢小鼠Th1／Th2类细胞因子的漂移现象及中药左归丸的干预研究[J]．山东大学学报(医学版)，2004，42(3)：349-352．