小蓟饮子
(《济生方》，录自《玉机微义》卷28)
【异名】小蓟汤(《医学正传》卷6)、小蓟饮(《明医指掌》卷3)。
【组成】生地黄 小蓟根 滑石 通草 蒲黄(炒) 淡竹叶 藕节 当归 山栀仁 甘草各等分(各9g)
【用法】上㕮咀。每服半两(15g)，水煎，空心服(现代用法：作汤剂，水煎服，用量据病证酌情增减)。
【功用】凉血止血，利尿通淋。
【主治】热结下焦之血淋、尿血。尿中带血，小便频数，赤涩热痛，舌红，脉数。
【病机分析】血淋为五淋之一，多属腑病，“胞移热于膀胱，则癃溺血”(《素问·气厥论》)，淋是“热在下焦”(《金匮要略》)，血淋、尿血总由热聚膀胱，或心火移易于膀胱所致。《成方便读》卷2谓：“大抵血淋一证，无不皆自心与小肠积热而来。心为生血之脏，小肠为传导之腑，或心移热于小肠，小肠移热于膀胱，有不搏血下渗而为淋者乎?”热结下焦，损伤血络，迫血下行渗于膀胱，血随尿出，故见尿中带血，其痛者为淋，不痛者为血尿。瘀热蕴结，阻滞下焦，膀胱气化失常，故小便频数，赤涩热痛。舌红，脉数，亦为下焦热结之征。故本方证之病机为热结下焦，损伤血络，以尿中带血，小便赤涩热痛为主症。
【配伍意义】本方证病因属热，病变部位在下焦膀胱，为尿血、血淋之证。治宜凉血止血，利尿通淋。方中小蓟甘凉，入心、肝二经，具凉血止血之功，尤长于治血尿，且有良好的利尿作用，能清利膀胱的湿热，一药而两擅其功，故为君药。蒲黄“主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血”(《神农本草经》卷1)；藕节能“止咳血，唾血，血淋，溺血，下血，血痢，血崩”(《本草纲目》卷33)，“和血脉，散一切瘀血”(《本草纲目拾遗》卷7)；生地“能生血补血，凉心火，退血热，……止呕血衄”(《景岳全书》卷48)，三药凉血止血，化瘀养阴，与君药相伍，既能加强塞流澄源之效，又可使血止而不留瘀，血止而新血能生，俱为臣药。热结膀胱，病势下迫，宜因势利导，方以木通、滑石清热利尿通淋；竹叶、栀子清心泻火，兼利小便，导热从膀胱而出。血淋、尿血，每耗阴血；热邪所致，亦易灼阴；加之多味渗利之品，再伤其阴，故用当归合生地滋阴养血，兼顾阴血耗伤之患。另外，当归性温及活血之功，尚有防诸寒凉药太过，使止血而无瘀滞之弊，以上共为佐药。甘草缓急止痛，和中调药，为使药。各药合用，共奏凉血止血，利尿通淋之功。
本方配伍特点：该方凉血止血与泻火通淋合用，而以凉血止血为主，泻火通淋为辅。于凉血止血中寓有化瘀，泻火通淋中佐以养阴之功。方中小蓟、蒲黄、藕节、生地凉血止血；滑石、木通、竹叶、栀子清热通淋，这两类药是其主要组成部分，是临床上治疗尿血、血淋属热属实的重要方剂。
【类方比较】本方与四味丸均为凉血止血之剂，均用治出血证。但四味丸以凉血止血为主，清中有滋，清中寓温，长于治疗血热妄行，气火上逆之吐衄；本方于凉血止血中寓化瘀，泻火通淋中有养阴，并善利尿通淋，主要用于下焦热结，损伤血络之血淋、尿血，二者功用各有侧重，主治病位上下不同。
【临床运用】
1．证治要点 本方是治疗血淋、尿血属实热证的常用方剂，以小便赤涩热痛，舌红，脉数为证治要点。
2．加减法 方中炙甘草可改为生甘草或甘草梢，取其清热泻火之功；若瘀热盛，小便赤涩热痛甚者，可选加石韦、蒲公英、黄柏之属以清热利湿；若血淋尿道疼痛剧烈者，可加琥珀、海金沙以通淋化瘀止痛；若血淋尿血日久气阴两伤者，可酌减木通、滑石寒滑渗利之品，加党参、黄芪、阿胶等补气养阴药物，以标本兼顾。
3．本方现代常用于急性泌尿系感染以及泌尿系结石，属下焦瘀热蓄聚膀胱者。
【使用注意】
1．本方药物多属性寒通利之品，不宜久服；血淋日久正虚，非本方所宜。孕妇忌用。
2．血尿仅是许多疾病过程中的一个症状，必须结合辨病，排除肿瘤、结石、结核、丝虫、先天畸形及血液系统疾病。
【源流发展】本方由南宋严用和从《小儿药证直诀》之“导赤散”中加小蓟、滑石、炒蒲黄、藕节、当归、山栀而成。导赤散乃北宋儿科名家钱乙为治小儿心热，或心热移于小肠之证而制。严氏在该方清心利水养阴的基础上加味，变成凉血止血，利尿通淋之剂，用以治疗下焦结热血淋。清·吴谦等《医宗金鉴》用此方治尿血，茎中不时作痛。用之临床，疗效显著。
【疑难阐释】
1．关于血淋与血尿之区别“淋”通常指小便急迫、短、数、涩、痛的病证，若小便中混有血液，谓之血淋。血尿：即“溺血”、“溲血”，是指小便中混有血液或血块，排尿时无明显疼痛。因此，一般以痛为血淋，不痛为尿血。中医的血尿指肉眼血尿，当然不可能排除其中血红蛋白尿。西医的血尿除肉眼血尿外，还包括镜下血尿，可以排除血红蛋白尿。临证处方注意区别其不同概念。
2．关于本方君药 本方君药，汪绂认为本方证为“结热下焦”，“肾阴不足”，生地能“滋肾水，安相火”，用为君药；张秉成指出，本方证乃“心移热于小肠，小肠移热于膀胱”而成，方中山栀、木通、竹叶能清心火，有“清其源”之功，似乎以此三味为方中的君药。《方剂学》统编教材5版认为小蓟凉血止血为君药，而6版强调“生地量大，凉血止血，养阴清热”为君。上述观点，我们倾向于5版教材。从本方治证分析。热邪结于下焦血分，损伤血络，致成血淋、尿血，虽有阴伤，但阴虚并不显著，故以生地滋阴壮水为君之说，不尽切合。至于山栀、木通、竹叶，虽能清热利尿，但非凉血止血之品，以之作为辅佐则可，若作君药则不适宜。细玩此方，以小蓟作为方名，而小蓟性凉滋润，善入血分，清下焦血分之结热，并能散瘀利尿，使血热得清，则血不妄行，且可防血止留瘀之弊，故小蓟当为方中君药。关于6版教材生地量大为君之说，亦欠妥当。地黄味厚而质重，用量相对宜大；小蓟气薄而质轻，用量相对宜小，此其一也。其二，本方生地是否重用，尚属疑点。从国内现存《济生方》中未查出此方，这可能是因为原书散失较多之故。小蓟饮子首见于《玉机微义》卷28引《济生方》，该书所载各药剂量均为等分，再查《医方集解》、《成方便读》等方剂专著，用量也为等分。近年来，浙江中医研究所等单位编著《重订严氏济生方》一书，书中“小便门”载：“小蓟饮子治下焦结热血淋。生地(洗)四两。小蓟根、滑石、通草、蒲黄(炒)、淡竹叶、藕节、当归(去芦，酒浸)、山栀子仁、甘草(炙)各半两。”6版教材与此所载基本相同。由于《重订严氏济生方》是今人将严氏之《济生方》和《济生续方》合二为一加以整编而成，已不能准确反映原书旧貌，故本方的剂量当从《玉机微义》所载。既然原书无重用生地之意，则生地量大为君之说也就不成立了。
【方论选录】
1．吴昆：“下焦之病，责于湿热。法曰：病在下者，引而竭之。故用生地、栀子凉而导之，以竭其热；用滑石、通草、竹叶淡而渗之，以竭其湿；用小蓟、藕节、蒲黄消而逐之，以去其瘀血；当归养血于阴，甘草调气于阳。古人治下焦瘀热之病，必用渗药开其溺窍者，围师必缺之义也。”(《医方考》卷3)
2．汪昂：“此手、足太阳药也。小蓟、藕节退热散瘀，生地凉血，蒲黄止血(生行血，炒涩血)，木通降心肺之火，下达小肠，栀子散三焦郁火，由小便出，竹叶凉心而清肺(肺为清水之源，凡通淋者必先清肺)，滑石泻热而滑窍，当归养阴，能引血归经，甘草益阳，能调和中气也。”(《医方集解·理血之剂》)
3．费伯雄：“清心与小肠之热，滋肾水而通膀胱，自可以治淋而止痛。”(《医方论》卷2)
4．张秉成：“大抵血淋一证，无不皆自心与小肠积热而来。心为生血之脏，小肠为传导之腑，或心移热于小肠，小肠移热于膀胱，有不搏血下渗而为淋者乎?山栀、木通、竹叶，清心火下达小肠，所谓清其源也。滑石利窍，分消湿热从膀胱而出，所谓疏其流也。但所瘀之血，决不能复返本原，瘀不去则病终不能瘳，故以小蓟、藕节退热散瘀。然恐瘀去则新血益伤，故以炒黑蒲黄止之，生地养之。当归能使瘀者去而新者生，引诸血各归其所当归之经。用甘草者，甘以缓其急，且以泻其火也。”(《成方便读》卷2)
5．朱良春，等：“本方是由导赤散(生地、木通、甘草、淡竹叶)加味而组成。导赤散原能凉血清心，泻下焦小肠之火，具有利尿通淋的作用。现加小蓟、藕节、蒲黄、当归，功在凉血散瘀，和血养阴止血，是专为尿血而设。加滑石是增强泻热利尿的作用。加山栀是增强清热泻火的功能。热退血止，淋通尿畅，则自然痛止病除。”(《汤头歌诀详解》)
【评议】小蓟饮子是治疗下焦瘀热互结所致血淋、尿血的常用方，历代医家对其配伍意义论述颇多。吴氏从“病在下者，引而竭之”的角度，阐释本方凉血止血与清利湿热的机制；费氏、张氏及朱氏均从心与小肠入手，认为本方“清心与小肠之热”，清其源，疏其流，则“热退血止，淋通尿畅”，自然痛止病除。综合诸家之说，对理解本方配伍意义，大有裨益。
【验案举例】血精 《河北中医》(1986，1：31)：某男，28岁，技术员。1982年7月10日初诊。患者于1982年5月1日结婚，婚后每于性交时所射精液均为血性黏稠状，并感双侧睾丸胀痛，排尿有灼热感。曾在省某医院泌尿科就诊，检查：外生殖器发育正常，睾丸等大，附睾无肿大，无压痛，双侧精索轻度曲张。精液常规检查：黯红色，黏稠度++，红细胞++++，精子活动力50％，形态正常。前列腺指检大小正常，轻压痛。诊断为“精囊炎”。经服用西药及注射抗生素1月余疗效不佳，要求中医治疗。就诊时症见头晕肢倦，腰膝酸软，口苦口干，纳谷不香，大便秘结，小便短赤，尿时有灼热感，脉弦有力。舌红，苔黄微腻。脉证合参，为湿热蕴结精室，血络受伤，血随精溢。治宜清热利湿，凉血止血，以小蓟饮子合二妙散加减。生地15g，小蓟12g，滑石15g，木通12g，黄柏10g，苍术10g，蒲黄10g，当归12g，藕节10g，栀子10g，车前草12g，甘草5g。1日1剂，连服5剂。服上药后，口苦口干好转，食欲增加，小便转为深黄，余症同前。上方加泽泻12g，再投5剂，症状大减，性交时肉眼未见血性精液，先后二次检查精液均未见红细胞。为巩固疗效，嘱其服原方1周后停药，随防2年，未见复发，并于1983年11月喜得一子。
按语：“血精”症在中医学文献中记载甚少。本病大都属湿热蕴结于精室，以致热灼血络，血随精溢。临床上主要表现为射精或遗精时精液为血性，常伴腰膝酸痛，乏力，睾丸及会阴部不适，口干口苦，小便红赤等湿热互结证候。此例用小蓟饮子为主治疗，清利湿热，凉血止血。药证相符，故疗效满意。
【临床报道】
1．血尿 小蓟饮子加减治疗肾炎后镜下血尿60例，20天为1疗程。其中35例治疗2个疗程后尿检正常，25例3个疗程后尿常规检查正常。全部病例停药后3个月内多次复查尿常规均正常，治愈率100％[1]。陈氏等以小蓟饮子配合复方丹参注射液治疗肾炎血尿30例，结果：显效11例，有效13例，无效6例，总有效率为80％[2]。王氏用本方加减治疗杀虫脒中毒引起的血尿22例，全部治愈，临床症状消失，尿常规正常[3]。吴氏以本方治疗乳糜血尿183例，效果满意[4]。
2．蛋白尿 用小蓟饮子合荷蒂治疗蛋白尿35例，结果痊愈19例，显效9例，好转6例，无效1例，总有效率为97％[5]。
3．急性泌尿系统感染 小蓟饮子和八正散治疗急性泌尿系统感染48例，其中急性肾盂肾炎30例，慢性肾盂肾炎急性发作10例，急性膀胱炎8例。热淋型以八正散为主；血淋型以小蓟饮子为主，结果治愈28例，显效4例，好转10例，无效6例，总有效率为87．5％[6]。
4．膀胱癌 李氏以小蓟饮子加减治疗膀胱癌12例，2个月为1个疗程。治疗2个疗程后，治愈3例(B超显示团块消失)，好转7例(B超显示团块缩小1～2cm左右)，无效2例(症状时有时无，B超检查团块依旧)[7]。
参考文献
[1]余汉利．小蓟饮子加减治疗急性肾炎后期镜下血尿60例[J]．时珍国医国药，2003，14(12)：758．
[2]陈能章，李方．小蓟饮子联合复方丹参注射液治疗肾炎血尿30例[J]．陕西中医，2008，29(4)：405-406．
[3]王林．小蓟饮子加减治疗杀虫脒中毒血尿[J]．山西中医，2005，21(5)：38．
[4]吴洪龄．中医药治疗乳糜血尿183例的临床观察[J]．上海中医药杂志，1984，(12)：30．
[5]肖才松．小蓟饮子合荷蒂治疗蛋白尿35例[J]．湖南医药杂志，1984，(6)：14．
[6]任起芳．小蓟饮子、八正散治疗急性泌尿系感染48例[J]．黑龙江中医药，1985，(3)：43．
[7]李虹．小蓟饮子加减治疗膀胱癌的体会[J]．中国中医药信息杂志，2001，8(9)：80．