小活络丹(活络丹)
(《太平惠民和剂局方》卷1吴直阁增诸家名方)
【组成】川乌(炮，去皮脐) 草乌(炮，去皮脐) 地龙(去土) 天南星(炮)各六两(各180g) 乳香(研) 没药(研)各二两二钱(各66g)
【用法】上为细末，入研药和匀，酒面糊为丸，如梧桐子大。每服二十丸(3g)，空心，日午冷酒送下；荆芥汤送下亦可。
【功用】祛风除湿，化痰通络，活血止痛。
【主治】风寒湿痹。肢体筋脉挛痛，麻木拘挛，关节屈伸不利，疼痛游走不定。亦治中风，手足不仁，日久不愈，经络中有湿痰瘀血，而见腰腿沉重，或腿臂间作痛。
【病机分析】《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”指出痹证的病因是“风寒湿三气杂至”，由于三气的偏胜，乃有行痹、痛痹和着痹之分。本方所治风寒湿痹，或因久居地势卑下之所，终日难见阳光；或因生计所苦，不避风雨，奔走忙碌；或因其人机体腠理疏松；或因汗出当风……遂致人体为风、寒、湿邪侵袭。邪之既入，阻滞经络，气血运行为之痹塞，“不通则痛”，所以发为肢体筋脉挛痛；其疼痛游走不定，乃风邪偏盛之证，所谓“行痹”是也。气血痹阻，肌肤筋脉失其濡养，故见麻木拘挛。关节屈伸不利，是因疼痛而致患者关节功能活动受限。至于中风之中经络者，日久未愈，则不仅外风留连未除，而且经络之中，必有湿痰瘀血阻滞，故为手足不仁，腰腿沉重，或腿臂间作痛。
【配伍意义】针对风寒湿邪与瘀血痰浊阻滞经络之证，治当遵循《素问·至真要大论》“留者攻之”、“逸者行之”之旨，以祛风散寒，除湿化痰，活血通络为法，达到祛除邪气之目的，则经络通利，“通则不痛”而病愈矣。方用制川乌、制草乌为君，两药均为大辛大热之品，有祛风散寒，除湿通痹之功，而尤擅止痛。《长沙药解》卷4谓乌头：“温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷，凡历节、脚气、寒疝、冷积、心腹疼痛之类并有良功。”草乌药性之峻更胜川乌，《药类法象》卷3谓其：“治风痹血痹，半身不遂，行经药也。”配伍制天南星为臣，亦属辛热峻烈之品，可祛风除痰，散寒燥湿，其性走而不守，以驱散经络中的风痰湿浊。配伍乳香、没药作为佐药，行气活血，化瘀通络，以使气血通畅，则风寒湿痰瘀不复留滞，且两药又有止痛之功，能增强川、草乌的止痛作用。《医学衷中参西录·药物》谓：“乳香、没药二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之。又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂。”地龙为使，活血通络，宣导诸药直达病所，因其性最善走窜，为入络之佳品也。用陈酒送服，可借酒力宣通，以助药力；或用荆芥汤送服，则取荆芥善于疏表祛风也。诸药合用，共成祛风散寒，除湿化痰，活血止痛之功。
本方的配伍特点是：以大辛大热、峻利开泄之品(川乌、草乌、天南星)为主组方，药效峻猛，力能祛风除湿，通络止痛；然制丸而用，则又寓峻药缓投之意。
【临床运用】
1．证治要点 本方药性温燥，适用于痹证偏于寒性者，以肢体筋脉挛痛，关节屈伸不利，舌淡紫，苔白，脉沉紧为证治要点。中风后遗症，半身不遂或患侧手足沉重，见上述舌脉者亦可使用。
2．风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生症和中风后遗症等属于风寒湿痰瘀阻滞经络者，均可使用本方治疗。
【使用注意】本方药性温燥，药力较为峻猛，用于体实气壮者为宜，对素体阴虚有热者、久病肝肾不足者和孕妇，均应慎用。
【源流发展】运用乌头等组方治疗痹证，始于《金匮要略·中风历节病脉证并治》，其云：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”所谓病历节不可屈伸疼痛，就是后世所讲的痹证。小活络丹原名活络丹，载于《太平惠民和剂局方》卷1(吴直阁增诸家名方)，治疗“丈夫元脏气虚，妇人脾血久冷，诸般风邪浊毒之气，留滞经络，流注脚手，筋脉挛拳，或发赤肿，行步艰辛，腰腿沉重，脚心吊痛，及上冲腹胁膨胀，胸膈痞闷，不思饮食，冲心闷乱，及一切痛风走注，浑身疼痛”。说明此方除能治疗痹证外，还能治疗一些其他病证，但其用乌头配草乌以祛风散寒，宣通除湿，尤长止痛，是前承于《金匮要略》的乌头汤。《太平惠民和剂局方》订此方时，又鉴于乌头等药的峻猛，制为丸药，颇具峻药缓投之妙，则是对《金匮要略》乌头汤制方用药思想的进一步发展。明代吴昆《医方考》载此方，用于中风后遗症，风湿痰瘀阻于经络，而见手足不用者，是对本方主治病证的进一步拓展。清代张璐《张氏医通》卷14“腰痛”门亦载活络丹，与本方相较无草乌，“治寒湿袭于经络而痛，肢体不能屈伸”。用法以荆芥汤或陈酒或四物汤化下。并云：“痛处红色者勿用。”这既是张璐运用本方之经验，又是对此方用法和使用注意作出的补充。《伤科汇纂》卷7所载活络丹，系本方去乳香、没药，加胆南星、半夏而成，主治伤损湿痰死血在手足间，有一两点痛，年久不愈者；与本方相比，活血行气作用有所减弱，而燥湿除痰之功有所加强。本方方名，因清代徐大椿《兰台轨范》卷1引《圣济总录》有大活络丹，故《全国中药成药处方集》(上海、武汉等方)改称为小活络丹，遂成现代通行方名。
【方论选录】
1．吴昆：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血，此方主之。南星之辛烈，所以燥湿痰；二乌之辛热，所以散寒湿。地龙，即蚯蚓也，湿土所生，用之者何?《易》曰方以类聚，欲其引星、乌直达湿痰所聚之处，所谓同气相求也。亦《内经》佐以所利，和以所宜之意。风邪注于肢节，久久则血脉凝聚不行，故用乳香、没药以消瘀血。”(《医方考》卷1)
2．费伯雄：“(此方)药力颇峻，果有顽痰死血而可用。若寒湿流筋，及血不养筋者，不可误投。”(《医方论》卷2)
3．张秉成：“治中风手足不仁，日久不愈，经络中有湿痰死血，腿臂间忽有一二点痛。夫风之中于经也，留而不去，则与络中之津液气血浑合不分，由于卫气失其常道，络中血亦凝而不行，络中之津液即结而为痰。经络中一有湿痰死血，即不仁，且不用，腿臂间痛，所由来也。然治络一法，较治腑、治脏为难，非汤剂可以荡涤，必须用峻利之品为丸，以搜逐之。故以川乌、草乌直达病所，通行经络，散风邪，逐寒湿，而胆星即随其所到之处，建祛风豁痰之功。乳、没之芳香通络，活血行瘀。蚯蚓之蠕动善穿，用为引导。用酒丸酒下，虽欲其缓，而仍欲其行也。”(《成方便读》卷2)
【评议】吴昆的方论首次提出用本方治疗中风日久不愈，经络中有湿痰死血，手足不用者，这一观点现已得到了公认。此外，吴氏对于小活络丹的配伍意义分析，也颇中肯。费伯雄鉴于本方的药性峻猛，提出临床运用宜慎，确为经验之谈。张秉成的方论，于平实中见精萃，能予人以教益。
【临床报道】
1．急性软组织损伤 使用小活络丸制成的软膏外敷治疗急性软组织损伤50例。方法是：将小活络丸100粒加入适量的75％酒精浸泡，捣烂调成糊状，密封备用。患处先行一般常规消毒，再将小活络软膏均匀涂擦于创面上约2～3mm厚，上敷塑料薄膜及纱布，并包扎，隔日换药1次。结果：治疗3～5次痊愈(疼痛消失，肿胀、瘀血消退，功能活动自如)49例，好转(疼痛消失，瘀血减退，肿胀消失，活动轻度受限)1例[1]。
2．坐骨神经痛 采用小活络丹改丸剂为汤剂，治疗坐骨神经痛32例。全部病例均有典型的坐骨神经痛症状和体征，并排除肿瘤、结核及骨折压迫等疾病。治疗方药：制川乌、制草乌、制天南星、乳香、没药各9g，地龙15g。煎后之药渣可外敷疼痛部位。20天为1疗程。结果：痊愈(疼痛完全消失，活动自如，直抬腿试验＞75°)20例，显效(疼痛消失，劳动或天气变化有轻微疼痛)7例，有效(疼痛较治疗前减轻，夜间能入睡，直抬腿试验＜60°)3例，无效(症状和体征无改善)2例。总有效率为93．57％。本组患者在治疗期间，有8例出现轻微腹泻，有2例在服药后半小时出现轻度头昏，恶心，口唇、手足麻木现象，但无严重的中毒症状，均无需停药[2]。
3．腰椎病 用小活络丹加味治疗腰椎病患者200例，排除神经系统疾病及恶性肿瘤等。处方：制川乌、制草乌、细辛、天南星、桃仁、红花、乳香、没药各30g，独活、桑寄生、牛膝、秦艽、威灵仙各60g，穿山龙、地龙、土鳖虫、生地黄、当归、甘草各30g。共研细末和蜜为丸，共制60丸，日2丸，分早晚服用。上为1个月剂量，制3剂，服完3个月后评定疗效。体质瘦弱、肠胃功能差者可减半量服用。结果，临床治愈120例，显效46例，有效26例，无效8例，总有效率96％[3]。
4．肩关节周围炎 较重型肩周炎60例，随机分为两组，治疗组40例，对照组20例。平均55岁，病程4个月～2．3年，平均1．3年。两组临床表现、病程差异无显著性(P＞0．05)，具有可比性。治疗组用小活络丹加味方，由炮川乌6 g、炮草乌6 g、炮天南星6g、地龙6g、乳香5g、没药5g组成。同时作牵引理疗治疗。对照组常规口服美洛昔康或布洛芬治疗，亦同时作牵引理疗治疗。结果，治疗组治疗效果明显优于对照组，其中上举、外展、后伸两组差异具有显著性(P＜0．05)[4]。
【实验研究】
1．乌头碱的溶出度研究 小活络丹的君药为川乌和草乌，两药的主要有效成分为乌头碱，故有人对本方中乌头碱溶出度的方法进行了研究。实验采用浆法，以pH3的70％乙醇液为介质，转速为100rpm。将乌头碱的相对累积溶出率与用生物法测定小活络丹在小鼠体内的吸收率做相关性分析。结果，显示二者间有极显著的线性相关性。说明用本方法测定乌头碱的溶出度参数对评估小活络丹的内在质量有实用价值[5]。
2．镇痛药效成分的药物动力学研究 小活络丹有良好的镇痛作用，故用小鼠热板法测定本方不同剂量、不同时程的痛阈。实验表明：小活络丹用药剂量在20～100mg／kg之间，具有良好的镇痛作用。借助于药物量-效关系，用时程-痛阈值推算出各时相的体存药量。经药物动力学研究，得到小活络丹镇痛药效成分的吸收、消除和半衰期分别为1．28小时、2．14小时和13．16小时，可使药效得到参数控制，此法适用于成分复杂或成分未明的中成药制剂[6]。
3．免疫抑制、抗氧化及抗炎镇痛 观察小活络丸对小鼠再次免疫应答、特异性免疫(包括细胞免疫和体液免疫)、非特异性免疫(包括补体C3、单核-巨噬细胞系统和红细胞黏附功能)和自由基损伤，以及对疼痛及多种炎症模型的药理作用。结果：NIH小鼠和ICR小鼠628只均进入结果分析。①模型组小鼠IgG、循环免疫复合物含量明显高于其他3组(P＜0．01)，C3含量明显低于其他3组(P＜0．05～0．01)。②泼尼松组和小活络丸组小鼠耳肿胀度明显低于空白对照组(P＜0．01)。③空白对照组红细胞C3b受体花环率明显高于其他2组(P＜0．01)，红细胞免疫复合物花环率明显低于其他2组(P＜0．01)。④泼尼松组和小活络丸组吞噬指数(K值)明显低于空白对照组(P＜0．01)。⑤环磷酰胺组和小活络丸组IgM型溶血素半数溶血值和血清丙二醛含量明显低于免疫对照组(P＜0．01)，C3含量明显高于免疫对照组(P＜0．01)，血清超氧化物歧化酶活力与免疫对照组比较，差异不明显(P＞0．05)。⑥双氯芬酸组和小活络丸组小鼠琼脂肉芽组织质量与体质量比值明显低于模型组(P＜0．01)。⑦双氯芬酸组和小活络丸组小鼠20分钟内扭体次数明显少于模型组(P＜0．01，0．05)。⑧双氯芬酸组二甲苯炎症模型和巴豆油炎症模型耳肿胀度、角叉菜胶急性炎症模型足肿胀度、炎症渗出液中前列腺索E含量明显小于或低于模型组(P＜0．05～0．01)，小活络丸组炎症渗出液中前列腺素E含量明显低于模型组(P＜0．01)。说明小活络丸既有免疫抑制的药理作用，又有抗增殖性炎症、镇痛、抗氧化等药效学效应[7]。
【附方】大活络丹(《圣济总录》，录自《兰台轨范》卷1) 白花蛇 乌梢蛇 威灵仙 两头尖(俱酒浸) 草乌 天麻(煨) 全蝎(去毒) 首乌(黑豆水浸) 龟甲(炙) 麻黄 贯仲 炙草 羌活 官桂 藿香 乌药 黄连 熟地 大黄(蒸) 木香 沉香各二两(各60g) 细辛 赤芍 没药(去油，另研) 丁香 乳香(去油，另研) 僵蚕 天南星(姜制) 青皮 骨碎补 白蔻 安息香(酒熬) 黑附子(制) 黄芩(蒸) 茯苓 香附(酒浸，焙) 玄参 白术各一两(各30g) 防风二两半(75g) 葛根 虎胫骨(炙) 当归各一两半(各45g) 血竭(另研)七钱(21g) 地龙(炙) 犀角 麝香(另研) 松脂各五钱(各15g) 牛黄(另研) 片脑(另研)各一钱五分(各4．5g) 人参三两(90g) 上为末，炼蜜为丸，如龙眼大，金箔为衣。每服1丸(3g)，陈酒送下。功用：祛风扶正，活络止痛。主治：中风瘫痪，痿痹，阴疽，流注，跌打损伤等。
本方药物组成多达50味，其组方的主要意义在于邪正兼顾，集祛风、散寒、除湿、清热、行气、活血、通络之品与补气、养血、补肝肾强筋骨药合用，祛风通络除邪而不伤正，益气血补肝肾而不恋邪，则邪去正复而诸证向愈。方中草乌、附子、天麻、麻黄、羌活、细辛、肉桂、防风、葛根所以祛风散寒也；白花蛇、乌梢蛇、全蝎、地龙所以搜风通络剔邪也；藿香、乌药、木香、沉香、丁香、白蔻、青皮、安息香、香附所以行气化湿也；两头尖、赤芍、没药、乳香、血竭所以活血止痛也；僵蚕、天南星所以祛风痰也；麝香、牛黄、冰片所以香窜开泄除浊邪也；黄连、黄芩、贯仲、犀角、大黄、玄参所以清伏热也，亦有监制他药燥热之意；人参、白术、茯苓、甘草即四君子所以补气也；熟地、当归所以补血也；首乌、龟甲、骨碎补、虎骨、威灵仙、松脂所以补肝肾强筋骨也。诸药合用，共奏祛风扶正，活络止痛之功。
本方与小活络丹祛风除邪通络之功相仿，然小活络丹专事攻邪，药力峻猛，治疗邪盛而体壮者，较为适合；本方则邪正兼顾，加之药味众多，故药力稍缓，用于邪实而体虚者，较为相宜。
参考文献
[1]杨琼，关应珍．小活络软膏外敷治疗急性软组织损伤50例[J]．湖北中医杂志，1990，(4)：44．
[2]崔万胜．小活络丹治疗坐骨神经痛32例[J]．内蒙古中医药，1992，11(3)：24-25．
[3]刘士泉．小活络丹加味治疗腰椎病[J]．山东中医杂志，2005，24(7)：404．
[4]尹桂岭，刘艳华，刘磊．小活络丹配合牵引治疗肩关节周围炎40例临床观察[J]．现代医药卫生，2007，23(7)：1042-1043．
[5]刘雅敏，刘延福，吴明轩，等．小活络丸中乌头碱的溶出度研究[J]．中成药，1993，15(7)：2-4．
[6]刘延福，赵福民，周毅生，等．小活络丸镇痛药效成分的药物动力学研究[J]．中成药，1994，16(3)：34-37．
[7]潘竟锵，肖柳英，张丹，等．小活络丸的免疫抑制、抗氧化及抗炎镇痛作用[J]．中国临床康复，2006，10(47)：187-188．