小建中汤
《伤寒论》
【异名】芍药汤(《古今录验方》，录自《外台秘要》卷17)、桂心汤(《圣济总录》卷91)、建中汤(《伤寒明理论》卷4)、桂枝芍药汤(《伤寒图歌活人指掌》卷4)。
【组成】桂枝三两(去皮)(9g) 甘草二两(炙)(6g) 大枣十二枚(擘)(4枚) 芍药六两(18g) 生姜(切)三两(9g) 饴糖一升(30g)
【用法】上六味，以水七升，先煮五味，取三升，去滓，内饴糖，更上微火消解，温服一升，日三服。
【功用】温中补虚，和里缓急。
【主治】虚劳里急证。腹中时痛，喜温欲按，舌淡苔白，脉细弦；或虚劳而心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或手足烦热，咽干口燥等。
【病机分析】本方主治虚劳诸证。此言虚劳，皆因中焦虚寒，化源不足所致。阳气不足则无以温煦，故腹中时痛，喜得温按；中虚则无以生化，阴阳俱乏，无以奉心，则虚烦心悸，面色无华；中虚营卫化生不足，阴阳失调，而见手足烦热，咽干口燥。以上治证虽较复杂，但皆因中焦虚寒，化源不足，营卫失和，气血虚损所引起。
【配伍意义】本方由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，以温中补虚，和里缓急为法，根据《素问·脏气法时论》“脾欲缓，急食甘以缓之”之意，重用甘温质润的饴糖为君，温中补虚，和里缓急。芍药倍用，合饴糖酸甘益阴，缓急止痛；桂枝伍饴糖辛甘温阳而祛寒，两味共为臣药，一温一凉，一散一收，以调和阴阳，化生气血。卫为阳，不足者益之必以辛；营为阴，不足者补之必以甘。生姜、大枣辛甘相合，健脾益胃，调和营卫，为佐药。甘草益气健脾，调和诸药，为使药，且与桂枝相合有辛甘养阳之意，配芍药又有酸甘化阴之功。诸药相伍，使中气健，化源足，气血生，营卫调，则虚劳诸证可解。
本方的配伍特点为：以甘温药为主，伍以辛酸，以成辛甘化阳和酸甘化阴之剂，使阴阳相生，中气自立。
【类方比较】本方与桂枝汤均出自《伤寒论》，但其理法与桂枝汤有别。桂枝汤以桂枝为君，功能解肌发表，调和营卫，治疗外感风寒表虚证，属于辛温解表剂；本方以饴糖为君，功能温中补虚，和里缓急，用于虚劳腹痛，心悸等里寒虚证，属于温中补虚之剂。
【临床运用】
1．证治要点 本方是治疗虚劳里急腹痛的常用方剂，临床以腹痛喜温喜按，面色无华，舌淡红，脉沉弱或虚弦为辨证要点。
2．加减法 寒重者，加花椒温中散寒；便溏者，加白术健脾除湿；气滞者，加木香行气除胀；气虚者，加黄芪、党参补中益气；血虚者，加当归温养补血。
3．本方现代常用于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、再生障碍性贫血、神经衰弱、慢性肝炎、溶血性黄疸等疾病而见上述症状者，对于功能性发热、白血病等属阴阳失调所致的虚热，亦可应用本方。
【使用注意】阴虚火旺、呕家、吐蛔、中满者，不宜应用本方。
【源流发展】小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，两方虽然仅一药之差，但因君药的变化而使解肌发表之剂一变而成温中补虚、和里缓急之方。本方立法调和阴阳，温建中脏，通过培补后天，资气血生化之源以治积劳虚损诸证，即如《金匮要略心典》卷上所说：“求阴阳之和者，必于中气；求中气之立者，必以建中也”，在治虚劳诸方中可谓独树一帜。小建中汤重用饴糖，以甘温补虚，缓急止痛为主，在此基础上，仲景对于中气不足，脾胃虚弱较甚者主张再加黄芪(黄芪建中汤)，以增益气建中之力。《备急千金要方》卷3又将方中桂枝易为桂心，再加当归以奏补虚和血止痛之功，用于妇人产后大虚，“腹中㽲痛不止，吸吸少气，或苦小腹拘急，痛引腰背，不能饮食”者，即内补当归建中汤(习称当归建中汤)。此后历代医家对于中虚腹痛之证常以本方为主治疗，现代对于胃及十二指肠球部溃疡而见胃脘隐痛，喜温喜按，舌淡脉细，证属中虚脏腑失于温养者，用本方加减治疗，亦多获捷效。本方还有调和阴阳，以除虚劳发热之功，故又为甘温除热法之滥觞，对于后世内伤发热的治疗亦有较为深远的影响。
【疑难阐释】
1．关于本方的主治证候 小建中汤在《伤寒论》与《金匮要略》中均有记载，其主治证候散见于书中多处。如《伤寒论》中有：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛”；“伤寒二三日，心中悸而烦”。《金匮要略》中载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”；“男子黄，小便自利”；以及“妇人腹中痛”等。上述临床表现虽然复杂，但概而言之，可归纳为三类：一是中焦虚寒，失于温煦，以致腹痛绵绵；二是中虚化源不足，气血虚馁，失于濡养而致心悸、四肢酸疼、面色萎黄等；三是气血不足，进而阳损及阴，阴阳失调，阴虚生热则见手足烦热、咽干口燥、衄血、失精等，阳虚生寒则见里急、腹痛等等。由此可知，上述症状的出现均与中焦虚寒，以致化源不足或阴阳失调有关。
2．关于本方立法 本方既为中焦脾胃虚弱之证而设，故重用饴糖为君，旨在温中补虚，缓急止痛，体现了本方以温养为主之大法，《伤寒明理论》卷4明确指出本方功在“温建中脏”。本方药物配伍的另一个特点是酸甘与辛甘合用：芍药之酸与饴糖、甘草之甘相伍，有化生阴液之功；桂枝、生姜之辛与饴糖、甘草之甘相合，有化生阳气之效。两者配伍同用，体现了甘润温补，调和阴阳之法，故本方又用于中虚阴阳失调之发热。因此，《金匮要略心典》卷上将本方功效概括为“和阴阳，调营卫”。此外，自李杲提出本方芍药之功在于“土中泻木”(《脾胃论》卷上)之后，后世亦有医家认为本方立法，在于培土抑木，如《医宗金鉴》有“缓肝和脾”之说(见《中医方剂大辞典》)，《医方论》卷3有“小建中汤之义，全在抑木扶土”之论。虽然白芍有柔肝缓急之功，但亦可入脾经缓急止痛；再从临床来看，中虚腹痛多表现为脘腹隐痛，喜得温按，舌淡脉细，与肝木乘脾而致者有别。所以，笔者认为，本方立法重在温中补虚，使用时亦主要着眼于中焦虚寒。若肝木乘脾，胁腹胀痛之轻者，可以本方扶土抑木以缓之；重者则须加入疏肝解郁之品同用。
3．关于方中饴糖、芍药的使用 饴糖，为用高粱、米、大麦、小麦、粟、玉米等含淀粉质的粮食为原料，经发酵糖化制成的食品。味甘，性温，归脾、胃、肺经，在本方中有温中补虚，缓急止痛，生津润燥之功，入药应烊化冲服。本方中芍药，临床多用白芍，因其性寒，故以炒用为宜。白芍在小建中汤中的配伍意义大致有三：①化阴以和阳。白芍可敛阴养血以滋阴血之不足，且与方中诸甘味药相配又有利于阴液的化生。②和里缓急。腹痛是本方及其类方中出现频率最高的症状，白芍长于和里缓急，故本方重用之以缓脘腹之痛。③柔肝止痛。若兼肝木乘脾者，白芍亦可于土中泻木，柔肝缓急而止疼痛，若以酒炒，则又增疏肝之力。
【方论选录】
1．李杲：“《伤寒论》云：阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。以芍药之酸，于土中泻木为君。饴糖、炙甘草，甘温补脾养胃为臣；水夹木势，亦来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂大辛热，佐芍药以退寒水；姜、枣甘辛温，发散阳气，行于经脉皮毛为使。建中之名，于此建焉。”(《脾胃论》卷上)
2．许宏：“建中者，建其脾也。脾欲缓，急食甘以缓之，建中之味甘也。阳脉涩，阴脉弦者，为中虚内寒也。心中悸者为气虚，烦者为血虚。故用胶饴为君，甘草、大枣为臣，以甘佐甘缓之也。白芍药之酸，能收敛脾气，而益其中，故用之为佐，桂枝、生姜之辛，以散余邪而益其气也。”(《金镜内台方议》卷4)
3．吴昆：“腹中急痛，则阴阳乖于中，而脾气不建矣，故立建中汤。桂肉与桂枝不同，枝则味薄，故用之以解肌；肉则味厚，故用之以建里。芍药之酸，收阴气而健脾；生姜之辛，散寒邪而辅正。《经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。故用甘草、大枣、胶饴以缓急痛。又曰：呕家不可用建中，为其甘也。则夫腹痛而兼呕者，又非建中所宜矣。”(《医方考》卷1)
4．方有执：“小建中者，桂枝汤倍芍药而加胶饴也。桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和；倍芍药者，酸以收阴，阴收则阳归附也；加胶饴者，甘以润土，土润则万物生也。建，定法也，定法唯中，不偏不觉，王道荡荡，其斯之谓乎。”(《伤寒论条辨》卷2)
5．张志聪：“夫皮肤经脉之血，生胃腑水谷之精，由胃之大络而注于脾之大络。脾之大络名曰大包。从大包而行于脏腑之经隧，从经隧而外出于孙络、皮肤。伤寒阳脉涩阴脉弦是皮肤、经脉之血气逆于脾络之间。故法当腹中急痛，先与小建中汤。桂枝辛走气，芍药苦走血，故易以芍药为君，加胶饴之甘以守中，不宣发谷精而为汗，故名曰建中。”(《伤寒论集注》卷2)
6．张璐：“桂枝汤方中，芍药、桂枝等分，用芍药佐桂枝以治卫气；小建中方中加倍芍药，用桂枝佐芍药以治营气。更加胶饴以缓其脾，故名之曰建中。则其功用大有不同耳。”(《伤寒缵论》卷下)
【评议】诸家皆认为本方以建中土，使脾健运，生育营卫之意组方，且认为健脾必以甘为主。方中重用饴糖乃食甘以缓之，为建中之味也，使中土得润，则阴阳调和。且多数医家认为本方当以饴糖为君药，才能甘以补中。但也有医家认为本方所治乃肝木乘土所致，当泻木邪之干脾，重用芍药为君，如李东垣重视本方中白芍的抑木作用，认为当“以芍药之酸，土中泻木为君”。亦有医家重视本方桂枝与芍药的配伍，认为桂枝走气，芍药走血，芍药佐桂枝则以治卫气，桂枝佐芍药以治营气，且桂枝味辛，芍药味酸，与甘味饴糖相伍，则辛甘以化阳，酸甘以化阴，补阴阳之不足，本方虽与桂枝汤方类似，然不为解表而为建中，使脾胃健，营卫通，阴阳和，则虚劳里急诸证可愈。
【验案举例】
1．虚劳 《吴鞠通医案》：施某，20岁。形寒而六脉弦细，时而身热，先天不足，与诸虚不足小建中汤法。白芍六钱，炙甘草三钱，生姜四钱，桂枝四钱，胶饴一两，大枣四枚，服六十剂后，诸皆见效。
2．小儿尿频 《千家妙方》：某女，4岁。尿频月余，一日几十次，每次量少，喜甜食，食量不大，发育一般，较瘦，神情不活泼，面色稍苍黄，腹部较紧张，诊为中气不足，脾胃虚弱，予以建中汤。10剂后，尿频好转，每日减至20多次，面色转红，继服原方加黄芪7剂后，尿频愈。
3．产后发热 《现代中西医结合杂志》(2005，2：122)：某女，28岁。产后发热2个月不退，体温38～40℃，汗多，面色萎黄，口唇、指甲无华，骨瘦如柴，皮肤干皱，精神萎靡，左臀压疮如掌大，凹陷色淡，脓稀。证属产后病久体虚，脾胃气虚，阳陷入阴，气虚发热。治宜补中益气，托里排脓，以建中汤加减主之。服15天后神清热退。再加入蚤休、忍冬藤加减调治2个月余，热退汗止，谈吐流利，臀部压疮愈合。
按语：案1为先天不足，脾胃虚寒，运化无力，化生气血不足，则六脉弦细，肢寒畏冷，如无身热，则当与理中汤以温中散寒，补益脾胃以治之，而本案见身热，乃因化源亏乏，营卫化生不足，阴阳失调所致，故方与小建中汤甘温补益，即助化源，又除寒热而愈。案2小儿尿频为中气不足，脾胃虚弱而致，脾主运化，布散津液于周身，因脾虚运化无力，则津液下走膀胱，而见尿频，故以小建中汤甘温健脾，脾运则津液得布而愈。案3产后脾胃气虚，气虚发热，遵甘温除热之法，投用建中汤，以求辛甘化阳，酸甘化阴，气充血濡，则浮阳自敛。
【临床报道】
1．胃脘痛 以本方基本方治疗胃脘痛96例，寒重者加蜀椒、干姜、炮姜；气滞者加枳壳、厚朴、木香；大便溏稀者加白术、山药；体虚乏力者加党参、黄芪；大便血者加槐花、地榆、藕节；呕血者加白及、侧柏叶；吐酸水者加瓦楞子、乌贼骨。结果症状消失者89例，症状明显减轻者5例，无效者2例，总有效率98％[1]。
2．消化性溃疡 本方加黄芪、木香为基本方。配合口服痢特灵片治疗消化性溃疡38例。7天为1疗程，连用6个疗程。结果治愈27例，显效8例，无效3例[2]。
3．老年性便秘 本方加锁阳、当归、生黄芪为基本方，治疗老年性便秘68例。气虚明显者，加党参、白术、以增补气之力；若气虚下陷，肛门坠胀，可合用补中益气；腹胀明显者，加枳实、厚朴；食欲不振者，加鸡内金、炒谷芽。每日1剂，1周为1个程。治疗2～3周后，判断疗效。结果治愈38例，显效26例，无效4例[3]。
4．肠易激综合征 以本方为基本方治疗肠易激综合征36例，血虚明显者加当归；自汗盗汗多者加浮小麦、茯神；便秘严重者加火麻仁、瓜蒌。结果痊愈16例，显效9例，好转7例，无效4例，总有效率88．9％。疗程最短1个月，最长6个月[4]。
【实验研究】抗免疫作用 以二甲苯所致小鼠耳廓肿胀及醋酸诱发小鼠血管通透性增高的炎症模型研究小建中汤的抗炎作用；采用小鼠炭粒廓清实验和溶血空斑生成，观察小建中汤对免疫系统的作用。结果提示：小建中汤对二甲苯所致小鼠耳廓肿胀、醋酸诱发小鼠血管通透性增加有明显的抑制作用，给药组与模型组比较差异显著；能提高吞噬指数和溶血空斑光密度(OD)值。实验表明小建中汤具有抗炎、增强机体免疫力的作用[5]。
参考文献
[1]边广军，王志辉，吕登仕．小建中汤治疗胃脘痛96例[J]．陕西中医，2007，28(9)：1150-1151．
[2]夏喜英．中西医结合治疗消化性溃疡38例[J]．河南中医药学刊，2001，16(1)：66．
[3]刘英丽．加味小建中汤治疗老年性便秘68例[J]．中国民间疗法，2010，18(2)：34．
[4]杨军，樊春燕．小建中汤加减治疗肠易激综合征36例[J]．陕西中医，2005，26(9)：29．
[5]沈祥春，陶玲，柏帅．小建中汤抗炎免疫作用的实验研究[J]．时珍国医国药，2008，19(9)：12-13．