导赤散
(《小儿药证直诀》卷下)
【异名】导赤汤(《外科证治全书》卷5)。
【组成】生地黄 生甘草 木通各等分(各6g)
【用法】上药为末。每服三钱(9g)，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。
【功用】清热，利水。
【主治】心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，症见小溲赤涩刺痛，舌质红，脉数。
【病机分析】本方证之病机，原书以“心热”概之，因心主神明而位于胸中，心经有热，神明被扰，则见心胸烦热；手少阴心经夹咽喉上行而过咽部，若心火上炎，灼伤津液，则口渴面赤，意欲冷饮；舌为心之苗，火邪熏蒸于上，故见口舌生疮。因心与小肠相表里，心热则小肠亦热，若心热移于小肠，则见小溲赤涩，尿时刺痛。舌质红，脉数，皆为心经有热之证。
【配伍意义】本方为心经蕴热或心热移于小肠而设。治宜清心热，利小便，导热下行，使蕴热从小便而解。方中木通入心与小肠，味苦性寒，清心降火，利水通淋，用以为君。生地人心、肾经，甘凉而润，清心热而凉血滋阴，用以为臣，与木通配合，利水而不伤阴，补阴而不恋邪。佐以竹叶，清心除烦，引热下行。甘草用梢者，取其直达茎中而止淋痛，并能调和诸药，且可防木通、生地之寒凉伤胃，用作佐使。四药合用，共具清热利水之功效。
本方的配伍特点为清热与养阴之品配伍，利水而不伤阴，泻火而不伐胃，滋阴而不恋邪。适合于小儿稚阴稚阳，易寒易热，易虚易实，病变迅速的病理生理特点，故本方最宜于小儿。这也是钱乙制方的本意。
【临床运用】
1．证治要点 本方为清心利水的常用方剂。临证以心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数为证治要点。
2．加减法 若心火较盛，可加黄连以清心泻火；心热移于小肠，小便不通，可加车前子、赤茯苓以增清热利水之功。
3．本方现代常用于治疗口腔炎、鹅口疮、小儿夜啼等心经有热者；急性泌尿系感染属心经之热移于小肠者，亦可加减应用。
【使用注意】本方中木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。
【源流发展】本方为北宋儿科名医钱乙所创制。据《小儿药证直诀》卷下记载，原治小儿“心热，视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也。”此后，经医家的不断临床实践，其应用范围有所扩大，主要是从治疗心经有热，扩大至心移热于小肠证，又从儿科扩展至内科。例如，《太平惠民和剂局方》卷6(淳祐新添方)治疗大人小儿心经内热，邪热相乘，烦躁闷乱；传流下经，小便赤涩淋涩，脐下满痛。至于《医宗金鉴》卷29所载治疗病证就更为广泛，凡“热气熏蒸胃口，以致满口糜烂，甚于口疮，色红作痛，甚则连及咽喉不能饮食；心火刑金，火热喘急；孕妇因膀胱水病热甚尿涩而小腹作疼”等。
在本方基础上，增减药物而化裁的同名异方亦颇多。例如，《世医得效方》卷11方，加黄芩、灯草、白茅根，其清热利水之功更佳，治疗心气热。《活幼心书》卷下方，加黄芩、赤茯苓，亦加强了清热利水之功，治疗小儿心经壅热诸症。《医方类聚》卷136引《经验良方》方，去竹叶，加麦冬、灯草，则养阴清热之功有所加强，治疗心经内虚，邪热相乘诸症。《奇效良方》卷65方，去竹叶，加人参、麦冬，生甘草改用炙甘草，则兼可益气养阴，治疗小儿疮疹，心经蕴热，睡卧不宁，烦躁而小便不利，面赤多渴，贪食乳者。《银海精微》卷上方，加栀子、黄柏、知母、灯心草，则苦寒泻火之功较强，治疗目大眦赤脉传睛。《片玉痘疹》卷6方，去竹叶，加辰砂、防风、薄荷叶，兼可镇心清热疏风，治疗痘疮发热，有惊搐者。《丹台玉案》卷3方，加犀角(现水牛角代)、薄荷、连翘，则清心热之功更宏，治疗心经发热。《眼科阐微》卷3方，加犀角(现水牛角代)、丹皮，兼能清心凉血明目，治疗心经实热，两大眼角有赤，内外红丝现，渐入白睛，瘀血堆积不散。《笔花医镜》卷2方，加麦冬、车前、赤茯苓，功用侧重于清热利水，治疗热闭小便不通。以上诸同名异方，均保留了钱氏导赤散中的木通、生地以清心利水，或去甘草，或去竹叶，或只加不减，而所加之药，主要有三类：一是清心泻火药，如犀角(现水牛角代)、连翘、朱砂、栀子、黄芩等；二是清热利水药，如车前、白茅根、赤茯苓、灯心草等；三是养阴益气药，如麦冬、人参等。说明后世诸方增减药物，仍以原方清心利水而不伤阴的治法为中心。这也正是钱氏导赤散组方立法之精华，所以垂范后世者也。
【疑难阐释】
1．关于本方的君药 一说钱氏本意为“小儿心热”而创制本方，当以入心肾经，甘凉而润之生地黄为君，因其入心能清心凉血，又入肾能养阴生津，故用治心经有热而阴伤不甚者，如季楚重等持此观点。一说以木通、生地为君，理由是两者配伍方成滋阴利水之功，滋阴以制心火，利水而不损阴，《医方发挥》、高等中医药院校教学参考丛书《方剂学》(1995年第1版)等持此观点。由于本方用治心经热盛及心热移于小肠，故应以入心与小肠两经之木通为君，其性味苦寒，既可清心降火，又可利尿通淋，两擅其功。
2．关于心热的性质 钱氏只言其治“心热”或“心气热”，而未言及心热的虚实属性。若此证是心经实热，治当苦寒直折，泻心汤最为合适，用阴柔滋腻的生地自无道理；若为心经虚热，治当滋阴清热，又不宜多用木通、竹叶渗利伤阴之品。从钱氏原书来看，本方证既非实火，又非虚热。理由有二：其一，钱氏在卷上“脉证治法”中有心实证：“心气实则气上下行涩，合卧则气不得通，故喜仰卧，则气得上下通也。泻心汤主之。”而导赤散证中有“合面卧”，与“喜仰卧”恰恰相反。而钱氏之泻心汤药物组成仅黄连一味，直折心经实热，导赤散中虽有苦寒之木通，但阴柔滋腻之地黄在方中亦占有重要地位，可见导赤散之心热非心经实火。其二，钱氏在卷上“目内证”中云：“赤者心热，导赤散主之；淡红者，心虚热，生犀散主之。”本条中“心热”与“心虚热”相对，可见导赤散之心热也非心经虚热。所以，《医宗金鉴·删补名医方论》卷4将本证概括为“水虚火不实”，此说似与钱氏本意较为合拍，即水虚不甚，火亦不实，水虚不甚不足以生热，火亦不实不足以伤阴。
由上可见，导赤散合清热利水与阴柔滋腻于一体，乃针对小儿稚阴稚阳之体，有“易寒易热，易虚易实”，疾病变化迅速的特点而制方，意在治实而防其虚，治虚而防其实。即清心利水而不伤阴，滋阴生津而无助湿敛邪之弊，对于火象不甚，阴无大伤者，有较好疗效。
【方论选录】
1．吴昆：“心热，小便黄赤，此方主之。心与小肠为表里，故心热则小肠亦热，而令便赤。是方也，生地黄可以凉心，甘草梢可以泻热，佐以木通，则直走小肠、膀胱矣。名曰导赤者，导其丙丁之赤，由溺而泄也。”(《医方考》卷2)
2．季楚重：“《经》云：两精相搏谓之神。是神也者，待心中之真液，肾中之真气以养者也，故心液下交而火自降，肾气上承而水自生。前贤以生脉救真液，是治本不治标也；导赤散清邪火，是治标以固本也。钱氏制此方，意在制丙丁之火必先合乙癸之治。生地黄凉而能补，直入下焦，培肾水之不足，肾水足则心火自降。尤虑肝木妄行，能生火以助邪，能制土以盗正，佐以甘草梢，下行缓木之急，即以泻心火之实，且治茎中痛。更用木通导小肠之滞，即以通心火之郁，是一治两得者也。泻心汤用黄连，所以治实邪，实邪责木之有余，泻子以清母也；导赤散用地黄，所以治虚邪，虚邪责水之不足，壮水以制火也。此方凉而能补，较之用苦寒伐胃，伤其生气者远矣。”(录自《古今名医方论》卷2)
3．吴谦，等：“赤色属心。导赤者，导心经之热从小肠而出，以心以小肠为表里也。然所见口糜生疮，小便赤黄，茎中作痛，热淋不利等证，皆心热移于小肠之证。故不用黄连直泻其心，而用生地滋肾凉心，木通通利小肠，佐以甘草梢，取易泻最下之热，茎中之痛可除，心经之热可导也。此则水虚火不实者宜之，以利水而不伤阴，泻火而不伐胃也。若心经实热，须加黄连、竹叶，甚者更加大黄，亦釜底抽薪之法也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷4)
4．张山雷：“方以泄导小水为主。虽曰清心，必小溲黄赤短涩者可用。一本有黄芩，则清肺热，所以宣通水道之上源也。”(《小儿药证直诀笺正》)
【评议】诸家以本方治疗心热证。吴昆指出，本方治心热，因心与小肠相表里，故见小便赤，并以生地为主药，用之凉心。季楚重指出，本方清邪火，治标以固本，以生地为主，以之培肾水，使肾水足而心火自降，并认为木通导小肠之滞，通心火之郁，一举两得。吴谦等指出，本方证所见口糜生疮、小便赤黄、茎中作痛、热淋不利等，皆心热移于小肠之证，用之治疗水虚火不实者；若心经实热，当加黄连、竹叶，甚者加大黄等，以釜底抽薪。张山雷认为，本方功用虽曰清心，实以泄小水为主；另一版本方中用黄芩，能清肺热以宣导水之上源。皆临症心得而来，颇具价值。
【验案举例】
1．小儿夜啼 《四川中医》(1987，4：21)：某男婴，4个月。患儿4天以来入夜哭啼不已，哭声响亮，面赤唇红，烦躁不安，大便干，舌尖红，指纹红紫，体温正常。此心经有热，扰动神明，治宜清心泻火。方用导赤散加减：生地、木通、淡竹叶各3g，黄连、生大黄(后下)、蝉蜕各2g，2剂。两天后复诊，夜啼已止，但大便清稀，仍以上方去大黄、黄连，加麦冬、茯苓各2g，2剂而愈。
2．木舌 《河南中医》(1994，4：254)：某男婴，4个月，混合喂养。3个月前出现舌体肿大，吃奶作声，烦躁哭闹，曾被诊为“先天愚型”，经治无效。现诊见舌体肿大板硬，塞满于口，舌伸口外，不能转动，吮乳困难，伴见面赤唇红，舌质红，苔黄，大便秘，小便少，烦躁不安，哭闹不止。此乃心脾积热，邪热循经上行于口舌，治当清心泻火，解毒消肿。方以导赤散合清热散(水牛角、黄连、滑石、栀子)等，水煎频服。复诊诸症减轻，继服9天痊愈。
按语：案1小儿夜啼，为心经有热扰动神明所致，治以泻火清心之导赤散加味；案2为木舌，证属心脾积热，循经上移而引起，故治当清心泻火，辅以解毒消肿。药证合拍，故收良效。
【临床报道】
一、儿科
1．小儿白天尿频 以本方加鲜白茅根治疗白天尿点滴频数85例患儿，结果服药5～10剂，69例痊愈，16例无效，平均服药6．55天[1]。
2．疱疹性口炎 以导赤散加味和抗生素分组治疗60例疱疹性口炎患儿，结果服用导赤散加味方的患儿一般2～3剂即愈，疗效明显优于抗生素组[2]。以导赤散加减治疗小儿疱疹性口炎45例，结合西医对症处理。结果有效率95．6％，疗效明显优于单纯西药组[3]。
3．手足口症 以本方加减治疗柯萨奇病毒A型感染所致手足口症患儿21例，以手足掌跖和口腔出现红斑、丘疹、水疱为主要病损。发热、口渴、尿黄加二花、大青叶；咳嗽、咽痛加桑叶、桔梗。结果：治愈12例，显效6例，有效2例，无效1例[4]。
4．口腔溃疡 以银翘导赤散治疗由真菌感染而引起的小儿口腔黏膜溃疡，症见牙龈、颊内及唇、口、舌部等处黏膜红肿，溃烂，灼热，疼痛，口渴，口臭，涎多而黏稠，伴有发热，饮食困难，甚则拒食，大便干结，溲赤短少，舌红苔黄腻，脉洪数。处方：银花、连翘、焦山栀、生地黄各10g，木通4g，生甘草2g，淡竹叶20片。口渴甚者加天花粉；咽红肿者加桔梗、山豆根；溲赤短少者加车前子；大便干结者加全瓜蒌。治疗63例，全部有效。其中治愈(临床症状消失，血象正常)61例，占96．8％；好转(临床症状减轻，血常规白细胞及中性粒细胞均较治疗前减低)2例，占3．2％。一般服药1～4剂即愈[5]。
导赤散加味，易散成汤，治疗小儿口疮66例，19例伴鹅口疮，5例伴泄泻，2例伴营养不良，3例伴肺部感染，25例伴发热。发热及肺部感染者虽经西医治疗后热退或肺部炎症消失，但口疮未愈。药用：生地5～15g，麦冬5～12g，木通3～9g，车前子(包)3～10g，鲜竹叶5～6g，甘草梢3～6g。加减：火热较盛者加山栀、连翘；便结者加大黄；兼有温热者加黄连、滑石；营养不良者加太子参。水煎频服，日服1剂，重者可日夜各服1剂。结果，全部治愈。一般服药2～5剂，平均服药3剂[6]。
5．小儿鼻衄 导赤散加味治疗本病60例。处方：生地黄、木通、淡竹叶、甘草、连翘、白茅根、黄芩。结果，痊愈42例，显效13例，有效5例，总有效率为100％。与西药对照组比较总有效率相近，但治愈率有显著差异[7]。
二、内科
1．病毒性心肌炎 病毒性心肌炎56例，随机分为治疗组56例，对照组38例。治疗组以导赤散为基本方：生地20g，木通6g，甘草梢6g，竹叶10g。加减方法：胸闷加丹参、川芎、枳实；心悸加酸枣仁、茯神、远志；气急、乏力加万年青根、北五加皮、太子参；心前区痛加赤芍、三七、玄胡索、红花；早搏加大甘草剂量；身热、口干酌加银花、连翘、板蓝根、玉竹、麦冬等。3个月为1疗程，可连用2个疗程。追踪观察6个月。对照组用ATP 40mg，辅酶A100单位，肌苷400mg，加入5％～10％葡萄糖液静脉滴注，1日1次；维生素C 200mg，1日3次口服，或辅酶Q40mg，1日3次口服。疗程同治疗组。结果，2个疗程结束后，治疗组痊愈42例(75．00％)，好转11例(19．64％)，无效3例(5．36％)。对照组痊愈16例(42．11％)，好转9例(23．68％)，无效13例(34．21％)。治疗组总有效率为94．64％，优于对照组的65．79％[8]。
2．急性泌尿道感染 以本方煎汤，加入琥珀末2g冲服，治疗急性泌尿道感染100例。结果1疗程(12天)后，治愈82例，好转13例，5例无效[9]。另有报道，导赤散加味治疗急性泌尿系感染124例。药用：生地20g，木通20g。竹叶20g，甘草20g，金银花20g，小蓟10g，旱莲草10g，滑石15g。连服10剂为1个疗程。结果：痊愈112例，好转12例。总有效率100％，治愈率90．32％[10]。
3．顽固性失眠 顽固性失眠122例随机分为两组，治疗组62例，给予加味导赤散治疗；对照组60例，给予舒乐安定、谷维素治疗，观察治疗前后睡眠改善情况。治疗组处方：生地黄12g，通草3g，竹叶、生甘草各6g，灯心草5g，牛膝、夏枯草各10g，酸枣仁、女贞子、柏子仁、夜交藤各20g，丹参15g。结果：睡眠改善总有效率治疗组为80．65％，对照组为68．33％，两组比较，差异有显著性意义(P＜0．05)[11]。
三、外科
外科感染 本方为主治疗疖、痈、丹毒、外伤感染等病。处方：生地15g，木通、黄连、赤芍各10g，竹叶5g，生甘草3g。畏寒发热，患处红肿疼痛加荆芥、银花、连翘、黄柏、赤小豆、茜草；口渴加天花粉；瘙痒加地肤子、蝉蜕。共治疗76例，结果痊愈68例，好转8例[12]。
四、妇科
产后尿潴留 本方加减治疗难产后尿潴留105例，正常产后尿潴留10例，结果80例在服药后1小时内自行排尿，余者2小时内排尿，无1例失败[13]。亦有用导赤散治疗53例产后尿潴留。药用：生地25g、木通10g、甘草梢10g、竹叶8g。加减：气血两虚加北芪、当归；大便秘结加大黄；气促无汗加麻黄；肝气郁结加柴胡。结果，显效47例，占90．3％，有效5例，占9．7％[14]。
五、皮肤科
痤疮 用导赤散加味治寻常痤疮75例。基本方：生地15g，竹叶12g，云木通12g，甘草3g，连翘30g，黄芩12g，丹皮10g，重楼12g。辨证加味：肺经热盛，以颜面痤疮多于胸背部为主症，加蝉蜕、桑叶、菊花、桑白皮；痰湿中阻，以胸背部痤疮多于颜面为主症，加薏苡仁、法夏、绿豆、土茯苓；肝郁血虚，以妇女月经前后痤疮多发为主症，加柴胡、枳壳、当归。结果，治愈39例，好转33例，未愈3例，总有效率达96％[15]。
六、口腔科
口腔溃疡 导赤散加减治疗本病62例。处方：生地50g，木通15g，淡竹叶8g，甘草10g。心火盛者重用生地，加生石膏；白细胞计数升高者加银花、连翘；伴尿路感染者重用木通、淡竹叶，加车前草；病程长者加知母、麦冬。结果，治愈58例，好转4例[16]。
【实验研究】
导赤散不同配伍对关木通肾毒性的影响 实验结果表明，关木通确实对细胞周期产生了较大的影响，主要体现在G0／G1期，它可以使细胞周期停滞在G0／G1期。因此大剂量的关木通导致肾毒性的机制可能是影响了细胞周期的运行，使细胞周期停滞在G0／G1期，从而引发一系列的临床症状。空白组与关木通组比较，关木通组细胞在G0／G1期明显增多，而S期显著减少。导赤散组和2个配伍组与关木通组细胞相比，G0／G1期细胞有所减少，S期细胞显著增加，尤以导赤散组细胞改善明显。说明按照方剂组方理论合理的使用药物可以显著改善或者制约关木通的肾毒性[17]。另有报道，观察导赤散中不同中药与关木通配伍后对关木通引起的小鼠肾毒性的影响，结果，关木通与生地黄、竹叶配伍组，血清肌酐、尿素氮、尿糖、尿蛋白含量均明显低于关木通组，肾组织损害较轻，组织结构基本完好。导赤散全方组，关木通配伍甘草组与关木通组肾组织损害程度相近。提示关木通与生地黄、竹叶配伍后，能明显改善肾功能及肾脏组织损害情况；大剂量甘草可能对关木通的肾毒性有协调作用[18]。
参考文献
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