失笑散
(《近效方》，录自《经史证类备急本草》卷22)
【异名】断弓弦散(《苏沈良方》卷8)、失笑膏(《中藏经·附录》)、经验失笑散(《金匮翼》卷6)。
【组成】五灵脂 蒲黄 各二钱(各6g)
【用法】上药先用酽醋一合，熬药成膏，以水一小盏，煎至七分，热呷。
【功用】活血祛瘀，散结止痛。
【主治】瘀血停滞证。心腹刺痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛。
【病机分析】《太平惠民和剂局方》卷9用本方治产后腹痛。产后离经之血当去，若恶露不行，瘀血停留胞宫，阻滞不通，不通则痛。后世医家应用则不限产后，凡瘀血停滞之心腹疼痛及妇科诸疾每多用之。瘀血内停，脉络阻滞，故心腹刺痛；瘀停胞宫，血行不畅，冲任受阻，可致经血不能如期而至或经量异常，而成月经不调之疾；产后离经之血不去，则恶露不行。
【配伍意义】本方证系瘀血停滞所致，宜活血祛瘀止痛为治。方中五灵脂性味甘温，善入肝经血分，生用则长于活血止痛，对血瘀疼痛，奏绩独胜，故《景岳全书·本草正》卷49谓其“大能行气，逐瘀止痛。凡男子女人，有血中气逆而腹胁刺痛，或女人经水不通，产后血滞，男子疝气，肠风血痢，冷气恶气，心腹诸痛，身体血痹，胁肋筋骨疼痛，其效甚捷”；《玉楸药解》卷5谓其“最破瘀血，善止疼痛。凡经、产、跌打诸瘀，心、腹、胁、肋诸痛皆疗”。蒲黄药性甘平，亦入肝经血分，有活血止血作用，与五灵脂相须为用，则活血散结，祛瘀止痛之功增强，且擅治心腹诸痛，故《血证论》卷7曰“二者合用，大能行血也”；《本草纲目》卷19曰蒲黄“与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛”。以醋煎熬，庶可直抉厥阴之滞而助行血；热服则寓血得热而行之义。如此配合，则能祛瘀止痛，推陈致新。
本方药性平和，祛瘀而不伤正，对瘀血停滞之心腹疼痛，效如桴鼓，患者每于不觉之中病症悉减，不禁欣然失笑，故名“失笑散”。
【临床运用】
1．证治要点 本方是治疗血瘀作痛的基础方、常用方，尤以肝经血瘀者为宜。临床应用以心腹刺痛，或月经不调，少腹急痛为证治要点。
2．加减法 胃脘胀痛，痛有定处，舌黯，脉弦，是气滞血瘀证，宜合金铃子散以行气活血止痛；若痛有定处而畏寒喜热，属寒凝血瘀者，可加炮姜、小茴香以温经散寒。妇女经前或经行小腹胀痛，经血夹瘀块，血块排出后痛减，为冲任气血瘀滞，可酌加益母草、红花、桃仁、香附、延胡索等以活血行气。产后小腹疼痛，拒按，恶露淋漓不畅，可与生化汤合用，熔行血止痛止血于一炉。月经不调属血滞而兼血虚者，宜与四物汤同用，以加强养血调经之功。
3．现代本方常用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、冠心病、产后子宫复旧不良、痛经、宫外孕及功能性子宫出血等属瘀血停滞者。
【使用注意】
1．因本方具有活血祛瘀作用，故孕妇忌用。
2．五灵脂易败胃，脾胃虚弱者慎用。
【源流发展】本方最早见于《经史证类备急本草》卷22引《近效方》。宋代苏轼、沈括之《苏沈良方》将其更名为“断弓弦散”，主治“小肠气”，并谓“疗妇人血气尤验”。《太平惠民和剂局方》卷9则进一步明确指出“产后心腹痛欲死，百药不效，服此顿愈”。至明代，本方的应用范围有了较大拓展，如李时珍《本草纲目》卷48云：“失笑散，治男女老幼心痛腹痛，少腹痛，小肠疝气，诸痛不效者，能行能止；妇人妊娠心痛及产后心痛、少腹痛、血气痛犹妙。”后世医家用本方治血瘀痛证，常加玄胡、没药等活血止痛药物以增效。方如《是斋百一选方》卷8的手拈散，以本方加没药、草果而成，主治“心胃气痛”；《保命歌括》卷16之加味失笑散，以本方加玄胡索，治“小肠气痛，上冲心者”；《嵩崖尊生全书》卷9之加味失笑散，即本方加没药、玄胡、赤芍、木通、姜黄、盐卤，治“胃脘痛”。现代用本方加味治疗冠心病心绞痛及宫外孕等，亦获显著效果。
【方论选录】
1．吴于宣：“《经》云心主血，脾统血，肝藏血。故产后瘀血停滞，三经皆受其病，以致心腹疼痛，恶寒发热，神迷眩晕，胸膈满闷。凡兹者，由寒凝不消散，气滞不流行，恶露停留，小腹结痛，迷闷欲绝，非纯用甘温破血行血之剂，不能攻逐荡平也。是方用灵脂甘温走肝，生用则行血，蒲黄甘平入肝，生用则破血；佐酒煎以行其力，庶可直抉厥阴之滞，而有其推陈致新之功。甘不伤脾，辛能逐瘀，不觉诸证悉除，直可以一笑而置之矣。”(录自《古今名医方论》卷4)
2．徐大椿：“血瘀心脾，胃气不化，而冲任少蓄泄之权，故血崩于下，心痛于上焉。蒲黄炒黑，散瘀止血；灵脂炒灰，散瘀定痛。为散以散之，米饮以和之，使瘀化新生，则经脉清利，而脾胃气化有权，血无妄行之患，何血崩、心痛之不已哉。”(《医略六书》卷26)
3．汪绂：“产余之血瘀，与他病血瘀有不同者，其留在冲任，其逆循心包络，不得滥及他经也。其血气已虚，不可重虚其血气，瘀非寒凝，亦非火结，则寒热之药，不可概施。蒲黄、五灵脂，皆下和冲任，而上行手厥阴、少阴者，其性和平，去瘀而能补。方名失笑者，盖以药微而能去危疾也。”(《医林纂要探源》卷8)
【评议】对本方证治、功用及药物配伍意义的认识，众医家大致相同，皆以为瘀血停滞之证，当用蒲黄、灵脂行血散血以“推陈致新”，其中汪绂之论最为确当。徐氏从“散瘀止血”角度论证本方治血崩之机制，言之有理。本方蒲黄“生用则性滑而通经破瘀，炒黑则性涩而止血定崩”(《徐大椿医书全集·药性切用》卷2)，灵脂亦有“生用行血，炒熟和血，炒黑止血”(《罗氏会约医镜》卷18)的特点，表明其既为一首活血止痛之名方，又是一剂化瘀止血之良方。可见是方功用发挥的方向与药物炮制密切相关，二药生用，功擅祛瘀止痛，宜于血瘀痛证；炒用则化瘀止血之功尤著，宜于瘀血阻滞，血不归经的出血证。
【验案举例】
1．胃脘痛 《类证治裁》(录自《二续名医类案》上册)：房叔。胃脘痛，脉细涩，服香砂六君子汤去白术，加煨姜、益智。痛定后，遇劳复发，食盐炒蚕豆，时止时痛。予谓昔人以诸豆皆闭气，而蚕豆之香能开脾，盐之咸能走血，痛或时止，知必血分气滞，乃用失笑散，一服痛除。
按语：本案投失笑散依据有二：一是食悦脾行血的盐炒蚕豆，有痛或时止之效；二是胃痛之疾，初病在气分，久病每在血分，该患者时痛时止，已非新病，乃久病入络之征。证属瘀血，故投药收效。
2．痛经 《福建中医药》(1993，6：36)：某女，21岁。痛经11年，痛势逐年加剧，每次临经小腹剧烈疼痛，需用止痛针才能缓解，屡治不愈。末次月经1990年9月20日，经前第一天小腹胀痛，经量甚多，夹大血块，色暗红，有腐肉样物排出，一旦排出后腹痛消失，伴见肛门坠胀，便意频繁，精神委靡不振，胸闷胁痛，腰酸如折，恶心呕吐，舌质红，边有瘀斑，苔浊，脉细弦。西医诊断：膜样痛经。中医辨证为肝郁脾虚型痛经。治宜疏肝健脾，化膜止痛。处方：生蒲黄30g，五灵脂、白术、川楝子、柴胡各15g，青皮、没药各8g，血竭4g，楂肉12g。连服4剂。二诊：月经来潮2天，此次腹痛大减，照原方蒲黄、楂肉易为炭剂，加香附、怀山继服。并嘱下次经前依上方再服3剂。三诊：患者诉本次经行3天无任何不适，经水届期而至，再以上方服3剂以巩固疗效。随访3年痛经未再发作。
按语：本例痛经以经前小腹剧痛伴见经血夹块，胁痛，舌边有瘀斑，脉弦，证属血瘀气滞无疑，故用本方加活血行气之品以祛瘀理气止痛。因月经量多，加血竭、楂炭以化瘀止血；兼神疲是脾虚之候，又加白术以益气健脾。药证相符，收效始捷。
【临床报道】
一、内科
1．冠心病、心绞痛 治疗急重(血瘀为主)或久治不愈的(气虚为主)心绞痛30例，以本方加党参、黄芪为基础，随证加减，7天为1疗程，用药2～10疗程不等，多为4疗程。结果：显效16例，占53．3％；有效13例，占43．3％；无效1例，占3．3％，总有效率96．7％，心电图改善总有效率为83．3％[1]。王氏等应用加味失笑散(生蒲黄、五灵脂各15g，桃仁、川芎、山楂、枳壳各10g，三七6g)随证加减治疗冠心病心绞痛60例。结果：显效(治疗后心绞痛症状分级降低两组，原为Ⅰ、Ⅱ级者心绞痛基本消失，即在较重的超过日常活动的体力活动时也不出现心绞痛，心电图基本恢复正常)23例，有效(治疗后心绞痛症状分级降低Ⅰ级，原为Ⅰ级者心绞痛基本消失，心电图ST-T较前有所改善)32例，无效(治疗后心绞痛发作及心电图均无明显变化)5例，总有效率91．6％[2]。
2．高脂血症 苏氏以绞股蓝总苷片为对照，观察失笑散加味(蒲黄15g，五灵脂15g，生黄芪15g，茯苓30g，泽泻15g)对本病的治疗作用。疗程30天。结果：①对高胆固醇血症的疗效：治疗组44例，显效15例，有效22例，无效7例，总有效率84．1％；对照组45例，显效12例，有效21例，无效12例，总有效率73．3％。②对高甘油三酯的疗效：治疗组37例，显效11例，有效20例，无效6例，总有效率83．8％；对照组34例，显效10例，有效14例，无效10例，总有效率为70．6％。③对高低密度脂蛋白胆固醇的疗效：治疗组23例，显效12例，有效5例，无效6例，总有效率73．9％；对照组19例，显效7例，有效5例，无效7例，总有效率63．2％。两组患者血脂各项内容治疗后均有改善，治疗前后自身比较，经统计学处理有显著性差异(P＜0．01)；而治疗后胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白各项指标比较经统计学处理，治疗组明显优于对照组，两组间存在显著性差异(P＜0．01)[3]。
3．病毒性肝炎 用本方和茵陈蒿汤治疗病毒性肝炎200例，临床治愈率70％，总有效率95％。基本方为：五灵脂、炒蒲黄各10～15g，茵陈30～60g，山栀10g，大黄10～30g。急性黄疸型加黄柏、薏苡仁、茯苓、郁金、蒲公英、金钱草等；急性无黄疸型加龙胆草、牡丹皮、泽泻、茯苓、薏苡仁、车前仁、木通、赤芍等；慢性迁延型加郁金、延胡索、白芍、当归、川芎、白术、鸡内金、薏苡仁等；慢性活动型加赤芍、牡丹皮、龙胆草、醋柴胡、郁金、延胡索、枳壳、制鳖甲、三棱、莪术、白花蛇舌草等。结果：急性病毒性肝炎139例，治愈112例，好转27例，慢性肝炎61例，治愈28例，好转23例，无效10例[4]。
4．胃及十二指肠溃疡 成都部队总医院内一科中西医结合诊治胃及十二指肠溃疡病55例，其中气滞血瘀型19例，用本方合香附丸加减：蒲黄、五灵脂、香附、台乌药各10g，乳香、没药、甘草各6g，败酱草、藕节。五香藤、蒲公英各30g，临床治愈15例，好转2例，无效2例[5]。
二、妇科
1．中期妊娠引产 应用五灵脂、炒蒲黄各等量，混合研末，制成丸剂，每次5g，日服2次，从行引产术时开始服用5天。用于辅助中期妊娠引产。82例中，服药组56例，平均妊月5．4个月；对照组26例，平均妊月5．7个月。两组均用1％依沙吖啶10ml羊膜腔注射引产，但服药组加服失笑散。结果：服用失笑散的引产病例，自觉症状减轻，引产时间缩短11．3％，出血量减少40％，不顺利者减少32．5％；胎盘胎膜排出比对照组好，不完整数减少12％，而且引产后仅1天即有60％的病例排出。对早期妊娠不宜吸宫术者20例，均为6周以上妊娠，进行了内服本方加味的药物流产临床观察。药物：生蒲黄10g，五灵脂10g，当归15g，川芎10g，川牛膝10g，益母草10g，丹参15g，香附10g。连服3～5天。服药后出现阴道流血，将生蒲黄改炒蒲黄，继服3天停药。如气血亏虚者可再服补中益气汤、归脾汤以善其后。结果受孕时间越短，疗效越好。故认为本方用于中止早期妊娠，可免除子宫内膜受损及并发症，可作为不宜行吸宫术的一种补救措施。另外结扎者加服本方，能防止腰痛、腹痛，一般服1次痛止[6]。
2．药流后出血过多 将140例早孕者随机分为治疗组(80例)和对照组(60例)，观察失笑散和生化汤对本症的治疗作用。两组均以米非司酮和米索前列醇终止妊娠，治疗组在服米索前列醇24小时后加服中药(蒲黄15g，五灵脂15g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，益母草20g，炮姜5g，甘草5g)，连服5天。药流后第7、15、30天复查。结果：治疗组80例中，少于月经量者36例，和月经量基本相等者39例，多于月经量者5例；对照组60例分别为：20例、24例、16例。出血持续时间：治疗组80例中，7天以内经净50例，8～15天经净28例，16～30天经净2例；对照组60例中分别为：18例、21例、19例，30天以上2例[7]。
3．人工流产后出血 本方合桂枝茯苓丸，血虚者加当归、阿胶；脾虚者加党参、白术；肾阴虚者加山茱萸、女贞子，治疗人工流产后恶露不尽42例，其中刮宫后就诊者24例，中期妊娠引产术后就诊者18例。结果除1例无效外，其余41例服本方1～2剂痊愈，治愈率达97．6％[8]。刘氏以失笑散合佛手散加味治疗人流术后阴道出血100例，服药后出血时间最短1天，最长6天，其中94例痊愈(阴道出血停止)，6例无效(阴道出血不止，经手术而愈)，有效率94％[9]。
4．子宫内膜异位症 应用失笑散加味(炒蒲黄8g，五灵脂12g，血竭3g，三七粉1．5g，当归10g)为基本方，治疗本病患者30例。于经潮前3天始服。经血过多者加阿胶、京墨；经血过少者加益母草、青皮；伴见盆腔炎症而有热象加银花、牡丹皮；病程过久而有虚寒见症加党参、白术、巴戟天。结果：痊愈(月经依期而潮，局部结节和硬块消失，经潮时腹痛、腰骶酸楚或肛门坠胀诸症消失，经血量正常)12例，显效(痛经减轻，经血量正常，或结节和硬块缩小，触痛减轻，局部组织松软，或宫颈膜下紫蓝色斑痕消失)16例，无效(主要症状和盆腔检查依旧或加剧，转作手术治疗)2例。总有效率93．3％[10]。
5．痛经 本方加味治疗膜样痛经80例。基本方为：蒲黄30g，五灵脂、白术、山楂各12g，没药、川楝子各10g，血竭、青皮各5g。出血多者，蒲黄、山楂用炭剂；小腹痛甚加延胡索；肛门坠胀者加熟大黄炭、牛角腮；胁肋胀痛者加柴胡；合并盆腔炎加刘寄奴。于每月经前第3天开始服药至经行第2天停药。连服3个周期。结果：痊愈(停止服药1年以上，痛经未再发作)65例，好转(停药半年症状缓解)11例，无效(停药经痛发作，服药痛止或连续服药3个周期腹痛依然)4例[11]。从经期前2天开始口服本方胶囊剂，连服7～10天，经净停服，3个月经周期为1疗程，治疗原发性痛经86例。辨证为气滞血瘀型51例(经前或经期小腹胀痛拒按，血色紫黯有块，块下痛减，舌质紫黯有瘀点，脉弦)，寒湿凝滞型35例(经前或经期小腹冷痛，得热痛减，舌苔白或腻，脉弦或沉紧)。结果痊愈26例，显效30例，有效21例，无效9例。其中气滞血瘀型痊愈16例，显效17例，有效13例，无效5例；寒湿凝滞型痊愈10例，显效13例，有效8例，无效4例。经统计学处理，P＞0．05。显示失笑胶囊治疗原发性痛经，对气滞血瘀型和寒湿凝滞型疗效相当。总有效率为89．5％[12]。承氏将86例患者随机分为对照组40例，用玄胡止痛软胶囊治疗，治疗组46例，以加味失笑散(肉桂3g，干地黄20g，炒白芍30g，当归10g，炙甘草6g，乌药10g，失笑散15g)治疗，两组均每次经来时服用3～5天，连续治疗3个月为1疗程。结果：治疗组46例，治愈22例，有效20例，无效4例，总有效率91．3％。对照组40例，治愈11例，有效18例，无效11例，总有效率72．50％。治疗组总有效率与对照组比较，有显著性差异(P＜0．05)[13]。
6．宫内节育器所致出血 采用芎归失笑散(失笑散加当归、川芎、牡丹皮、艾叶)治疗宫内节育器所致出血112例，同时用常用西药止血药作对照组110例。前者有效105例，占93．7％，后者有效94例，占85．4％[14]。
7．崩漏 以清经失笑散治疗崩漏20例。基本方为：熟地24g，地骨皮12g，青蒿12g，白芍12g，茯苓10g，牡丹皮10g，黄柏10g，续断12g，黄连6g，生蒲黄10g，炒五灵脂12g，桃仁10g，红花10g，益母草30g。结果：治愈(服药3剂后流血停止，自觉症状消失，连续3个月以上月经按期来潮，经色、经量正常者)16例；好转(服药6剂后仍有少量阴道流血，需继续服药，症状方面改善者)3例；无效(服药6剂后阴道流血量仍不减少者)1例，总有效率为95％[15]。
8．卵巢囊肿 以香棱失笑散治疗卵巢囊肿126例。方药组成：香附、三棱、莪术、青皮、白芷各9g，蒲黄(包煎)、五灵脂各12g。伴有盆腔积液，炎症重者加苍术、黄柏、车前草、土茯苓、白头翁；偏湿热者选加忍冬藤、薏苡仁、马齿苋、通草；偏寒湿者选加桂枝、白芥子、小茴香、辽细辛；偏气血虚者选加党参、黄芪、鸡血藤；偏肾虚选加杜仲、桑寄生、续断。7天为1疗程。服药最多6疗程，最少1疗程。结果：痊愈(临床症状全部消失，B超及妇科内诊提示囊肿消失)95例，有效(临床症状明显改善，B超及妇科内诊提示囊肿较前缩小)25例，无效(临床症状无改变，B超及妇科内诊提示囊肿无变化)6例，总有效率为95．23％[16]。
三、外科
肋软骨炎 应用生蒲黄、五灵脂各20g，研粉，加米醋调成糊，每日1料，分2次外敷患处，治疗非化脓性肋软骨炎。结果：12例患者中有10例1～2日内疼痛消失，1周内肿胀压痛也全部消失[17]。
【实验研究】
1．抗血栓形成 以石油醚、乙酸乙酯、甲醇依次提取失笑散，将所得的提取物与失笑散原方分别进行抗血栓形成和体外溶栓作用研究。结果显示：失笑散各提取物对口服给药大鼠的体外血栓形成均有一定的拮抗作用，其中以甲醇提取物作用更好；体外溶栓实验结果表明，各组均有一定作用[18]。
2．抗心肌缺血 对照组股静脉注射垂体后叶素，剂量为每公斤体重0．75U，记录给药前后10、20、30、60、90、120秒的心电图。注射垂体后叶素后30秒内T波显著增高，S-T段抬高1mm以上，或2分钟内T波低平于原高度50％以上者，作为心肌缺血的指标。失笑散组则预先股静脉注射失笑散注射液，剂量为2g／kg体重，给药后1分钟再注入垂体后叶素，按上述时间记录心电图。结果：心肌缺血阴性率，对照组为2／19，失笑散组为13／19，差异有极显著性(P＜0．001)。说明本方对垂体后叶素引起的大白鼠急性心肌缺血有明显的拮抗作用[19]。
3．对血流动力学的影响 以肾上腺素及冰水浸泡造成“血瘀”模型，喂饲本方后，检测全血黏度、血浆黏度、血细胞比容等血流动力学指标，结果显示各项指标与模型组相比，均有明显降低(P＜0．05或P＜0．01)[20]。
4．抗动脉粥样硬化 采用高脂喂饲复制家兔动脉粥样硬化(AS)模型，从第33天起，灌胃给药失笑散(含原药材1．12g／kg)，连续30天。观察各组家兔血脂、载脂蛋白及主动脉的病理改变。结果发现，失笑散能降低血清TC、TG、LDL-C含量，有降脂、调节载脂蛋白代谢和抗AS形成的作用(P＜0．05)[21]。
5．保肝 采用胆管结扎复制大鼠胆汁淤积性肝纤维化模型，观察失笑散对胆汁淤积性肝纤维化大鼠uPA／PAI-1纤溶途径的调控作用。结果：失笑散能降低胆汁淤积性肝纤维化大鼠血清ALP，ALT，AST及TBil水平(P＜0．01)，还能不同程度地减轻模型大鼠肝纤维化程度(P＜0．01)，并显著降低胆汁淤积性肝纤维化大鼠PA I-1mRNA表达(P＜0．01)，提高uPA的表达(P＜0．05)。其抗纤维化机制可能与通过调控uPA／PAI纤溶途径有关[22]。
6．其他 本方还有抗缺氧[19]、镇静[19]、镇痛[20]、降血压[19]及增加离体子宫的收缩频率[20]的作用。
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