天台乌药散(乌药散)
(《圣济总录》卷94)
【组成】乌药 木香 茴香(微炒) 青橘皮(汤浸，去白，焙) 高良姜(炒)各半两(各15g) 槟榔(锉)二个(9g) 楝实十个(12g) 巴豆(微炒，敲破，同楝实二味用麸一升炒，候麸黑色，拣去巴豆并麸不用)七十粒(12g)
【用法】上除炒巴豆不用外，捣罗为散。每服一钱匕(3g)，食前温酒送下；疼甚，炒生姜、热酒调下。
【功用】行气疏肝，散寒止痛。
【主治】肝经气滞寒凝，发为小肠疝气。前阴牵引脐腹疼痛，睾丸偏坠肿胀，舌淡苔白，脉象沉弦。亦治妇女痛经，瘕聚等属气滞寒凝者。
【病机分析】足厥阴肝经起于足大趾，经下肢内侧上行，绕阴器，过少腹，经过胃旁，属肝络胆。若肝经气机郁滞，复感外寒，内外相合，即可发为小肠疝气，其症前阴并腹股沟牵引脐腹疼痛，睾丸肿胀偏坠，时聚时散，即前人所谓“气疝”、“寒疝”及“狐疝”之类。肝为血海，而前人又有女子以肝为先天之说，厥阴气滞寒凝，故又可发为痛经、瘕聚等。然而，既属气滞寒凝，必以舌淡苔白，脉来沉弦为凭。
【配伍意义】本方主治之小肠疝气、痛经和瘕聚等，均由肝经气滞寒凝所致，故治当行气疏肝，散寒止痛。方中乌药辛温，入厥阴肝经，既疏肝行气，又散寒止痛，为君。诚如《药品化义》卷2所云：“乌药，气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞，甚于香附……以之散寒气，则客寒冷痛自除……开郁气，中恶腹痛，胸膈胀满，顿然可减。”青皮疏肝行气，木香理气止痛，小茴香暧肝散寒，高良姜散寒止痛，四药皆辛温芳香之品，合用以加强乌药行气散寒之功，共为臣药。槟榔和楝实(即川楝子)为佐药，其中，槟榔质重下坠，下气导滞，能直达下焦而破坚；川楝子苦寒，本不宜于寒证，但与辛热走窜之巴豆打破后同炒，再去巴豆而用，则既可制其苦寒之性，又能增其行气散结之力，且避免了巴豆峻下之弊，如此药物配伍炮制之妙，堪为典范。综观全方，是以行气药为主，配伍散寒药，组成行气疏肝，散寒止痛之方，使气行寒散，肝脉调和，则疝气、痛经、瘕聚等病证自愈。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治气滞寒凝之疝气，以少腹痛引睾丸，舌淡苔白，脉沉弦为证治要点。若用治痛经、瘕聚，亦须有上述舌、脉。
2．加减法 前阴肿胀偏坠明显者，可酌加荔枝核、橘核以行气止痛；寒甚而喜温畏寒者，可酌加肉桂、吴茱萸等以散寒止痛；痛经者，可酌加当归、川芎、香附等和血调经；瘕聚者，可酌加枳实、厚朴、莪术以破气消瘕。
3．现代常用本方治疗腹股沟斜疝和直疝、睾丸炎、附睾炎、胃肠功能紊乱、肠痉挛和痛经等，辨证属于气滞寒凝者。
【源流发展】历版《方剂学》教材和《中医方剂大辞典》[1]均认为天台乌药散出自元·李杲所著《医学发明》。其实，本方即北宋末年官修《圣济总录》卷94的乌药散。《医学发明》卷5之天台乌药散与此方药味、用量和用法完全一致，只是将方中乌药改成乌药的道地药材天台乌药而已。在主治方面，《圣济总录》乌药散主治疝气控睾痛引少腹，《医学发明》天台乌药散又增妇人瘕聚、痛经等。后人一般均以本方为治疗气滞寒凝之疝气的代表方剂，如《成方切用》卷2“理气之剂”即载本方“治小肠疝气，牵引脐腹疼痛，阴凝成积等证”。至于用本方加减而衍化的方剂，如《普济方》卷140乌药散，即本方去木香、槟榔、川楝子和巴豆，加赤豆、干漆、没药和硇砂而成，其行气之力稍逊，而活血软坚之力较胜，用治厥阴疝病，胁腹引小腹而痛。《医方集解·祛寒之剂》之导气汤，则系本方减乌药、青皮、良姜、槟榔和巴豆，再加吴茱萸而成，虽名导气汤，但实则行气破滞之功不若本方，故用治寒疝疼痛。
【方论选录】
1．汪昂：“此足厥阴、手太阴药也。乌药散膀胱冷气，能消肿止痛；川楝导小肠邪热，引小便下行；木香、青皮行气而平肝；良姜、茴香散寒而暖肾；槟榔性如铁石，能下水溃坚；巴豆斩关夺门，破血瘕寒积，皆行气祛湿散寒之品也。”(《医方集解·祛寒之剂》)
2．徐大椿：“气逆于中，寒滞不散，不能敷化精微，乃成疝瘕于腹，故小腹疼痛，控引睾丸焉。乌药顺九天之气，小茴祛九地之阴，槟榔破滞气以达下，木香调中气以醒脾，青皮破气平肝，良姜涤寒散滞，川楝子泻湿热以除疝气也。为散，温酒调服，使湿化气行，则寒邪解散而疝瘕自平，其小腹疼痛亦退，何控引睾丸之有哉?此温中散滞之剂，为气逆寒滞疝瘕之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷24)
3．吴瑭：“寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下掣腰，痛不可忍者，天台乌药散主之。此寒湿客于肝肾、小肠而为病，故方用温通足厥阴、手太阳之药也。乌药祛膀胱冷气，能消肿止痛；木香透络定痛；青皮行气伐肝；良姜温脏劫寒；茴香温关元，暖腰肾，又能透络定痛；槟榔至坚，直达肛门散结气，使坚者溃，聚者散，引诸药逐浊气，由肛门而出；川楝导小肠湿热，由小便下行，炒以斩关夺门之巴豆，用气味而不用形质，使巴豆帅气药散无形之寒，随槟榔下出肛门；川楝得巴豆迅烈之气，逐有形之湿从小便而去，俾有形无形之结邪，一齐解散而病根拔矣。”(《温病条辨》卷3)
4．张秉成：“治小肠疝气，牵引脐腹疼痛，阴凝成积等证。夫治疝之法，皆不外暖下祛寒，逐湿行气，然阴寒之气若与厥阴之或血、或痰凝结为积者，又非前药所能卒除，则必以推荡之品，从其性而温之，方能有效。方中乌药、木香辛温香烈，善行善散，能上能下，以宣气中之滞；茴香暖下而祛寒，良姜温中而止痛；青皮入肝破气，槟榔导积下行。其妙用在巴豆与川楝二味同炒，去巴豆不用，但取其荡涤攻坚、刚猛直前之性味，同川楝入肝，导之下行，又不欲其直下之意。一如用兵之法，巴、楝，钦点之上将也；青、槟，前导之先锋也；乌药、木香，为偏裨之将；茴香、良姜，为守营之官。立方之神，真战无不克也。”(《成方切用》卷2)
5．李畴人：“乌药、大茴、木香、青皮并疏通厥阴之气，槟榔沉降破坚，良姜辛温化肝胃之寒结，巴豆泻寒积而破结气，引以川楝之苦寒入厥阴。全方并温通厥、少气分而化寒痰结气者也，故能治睾丸肿胀、寒疝下坠、气结不通作痛之病。亦治气厥、寒厥。或加麝香三厘调服更妙。”(《医方概要》)
【评议】汪氏的方论晓畅通达，但其云天台乌药散是“足厥阴、手太阴药”，此方治疝，属足厥阴药应无疑意，而日手太阴药似缺少根据；又，汪氏认为方中巴豆“斩关夺门，破血瘕寒积”，似过于穿凿，不若吴氏和张氏两者的看法切合实际。吴氏和张氏均注意到巴豆是与川楝同炒，又去巴豆不用，乃“用气味而不用形质”，“但取其荡涤攻坚刚猛直前之性味，同川楝入肝，导之下行，又不欲其直下之意”。徐氏认为此方主治病证由“气逆于中，寒滞不散，乃成疝瘕于腹”，颇为精辟；不过，既然属“寒滞不散”，又云“川楝子泻湿热以除疝气也”，则前后自相矛盾。川楝固属苦寒之品，然与辛热之巴豆同炒后，其苦寒之性大减，这也正是本方配伍巴豆的妙意之一。李氏认为本方除疗疝外，还可治疗气厥、寒厥，临证或加麝香则效更佳，别有心得，可供临床参考。
【验案举例】
1．疝瘕 《吴鞠通医案》卷4：马氏，24岁，瘕痛十数年不愈，三日一发，或五日、十日一发，或半月一发，发时痛不能食，无一月不发者，与天台乌药散，发时服二钱，痛轻服一钱，不痛时服三五分。一年以外，其瘕化尽，永不再发。
2．积聚 《吴鞠通医案》卷2：吴，31岁，脐右结癥，迳广五寸，睾丸如鹅卵大，以受重凉，又加暴怒而得。痛不可忍，不能立、坐、卧。服辛香流气饮，三日服五帖，重加附子、肉桂至五七钱之多，丝毫无效。因服天台乌药散，初服二钱，满腹热如火烧，明知药至脐右患处，如搏物者然，痛加十倍，少时腹中起蓓蕾无数，凡一蓓蕾下浊气一次，如是者二三十次，腹中痛楚松快。少时痛又大作，服药如前，腹中热痛、起蓓蕾、下浊气亦如前，但少轻一等。次早腹微痛，再服乌药散，则腹中不知热矣。以后每日服二三次，七日后肿痛全消。
3．疝气 《四川中医》(1989，4：17)：某男婴，7个月。患儿系母乳喂养，未加辅食，发育营养一般。因疝气哭闹4天而就诊。查体：右侧腹股沟处有一光滑、整齐、稍有弹性的可复性肿物，同侧阴囊偏大而坠。西医外科诊断为腹股沟斜疝。指纹紫滞，舌苔薄白。此属气滞寒凝之小肠疝气，予天台乌药散加减。处方：乌药、木香、炒茴香、青皮各6g，炒良姜3g，川楝子4g，党参、黄芪、茯苓各10g。子母同服此药。3剂后好转，12剂而愈。
4．虫积腹痛 《福建中医药》(1964，5：21)：某男，35岁。素有腹痛之患，每年发作数次。近日因偶食生冷又致复发。心下至少腹胀痛，拒按，痛剧则冷汗淋漓，肢厥欲呕，痛止则神清自若，大便二日未行，脉沉紧，舌淡白，左下唇发现粟状颗粒。良由寒湿阻遏，气不化运，以致蛔虫窜扰。法当利气化湿，温脏安蛔。处方：台乌药三钱，广木香八分，细青皮八分，高良姜一钱，川楝子五钱(巴豆二十个同炒)，尖槟榔四钱，开口花椒八分，乌梅二钱，小茴香一钱。服药1剂，大便溏泻2次，排出蛔虫十数条，胀痛全消，病竟霍然。
按语：案1和案2均出自《吴鞠通医案》，加之《温病条辨》卷3“下焦篇”第54条专论天台乌药散，说明吴氏对此方确有独到的学术见解与临床经验。瘕者，假也，多属气滞，故案1之十数年疝瘕作痛，持续用药一年而获瘳，然非胸有定见者，安可一方而用一年之久哉?案2之积聚，非血积也，“以受重凉，又加暴怒而得”，当责之寒、气二字，故亦用天台乌药散。从药后的患者反应看，本方的功用也是以行气为主。案3之婴儿疝气，去方中槟榔和巴豆之攻逐，加党参、黄芪、茯苓益气健脾，以生养壮实腹壁肌肉，疗效甚佳。案4之虫积腹痛，乃寒阻气滞，蛔虫扰动，故治疗用本方行气散寒为主，再加乌梅安蛔止动，花椒散寒杀虫，而原方中的槟榔、川楝子亦兼可驱虫，用药1剂，病即霍然，说明本方稍加化裁即为治虫积腹痛之良剂。
【临床报道】
1．慢性阑尾炎 将慢性阑尾炎患者79例，随机分为治疗组40例和对照组39例。治疗组全部给予天台乌药散加减。基本方为：乌药15g，小茴香10g，木香、川楝子、槟榔、高良姜、青皮各6g，巴豆7个。先把巴豆微打破，同川楝子用麸皮炒黑，去巴豆及麸皮不用，一般3服后巴豆加麸皮炒川楝子改单用麸皮炒川楝子继用。气虚较甚者加白术15～30g，改巴豆为3～4个，疼痛较甚者加延胡索10g，积热明显者去巴豆加大黄10g。对照组予抗感染治疗，0．9％NS 250ml+头孢噻肟钠5．0g，5％GNS 250ml+阿米卡星0．6g，甲硝唑250ml，静脉点滴，每日1次。结果治疗组40例中，治愈(症状体征消失，无腹痛及胃肠道功能紊乱现象，随防1年无复发者)34例，好转(症状体征减轻，腹痛缓解，胃肠道功能紊乱减轻，右下腹压痛反跳痛减轻；或症状体征消失，无腹痛及胃肠道功能紊乱现象，但未满1年又复发者)4例，无效(症状体征无明显改变)2例，总有效率95．0％；对照组39例中，治愈11例，好转16例，无效12例，总有效率69．23％[2]。
2．慢性浅表性胃炎 105例慢性浅表性胃炎患者，分为治疗组65例和对照组40例。治疗组用天台乌药散为主治疗，处方：乌药10g、木香10g、小茴香9g、高良姜15g、槟榔15g、川楝子15g、青皮6g。若疼痛较明显者加延胡索，反酸较明显者加海螵蛸，纳呆、嗳气者加生麦芽。15天为1疗程。对照组采用三联疗法治疗：果胶铋每日4次，每次餐前30分钟及睡前各服0．1g，连用15天；阿莫西林，每日2次，每次餐前30分钟服1．0g，连用15天；甲硝唑片，每日3次，每次餐前30分钟服0．4g，连用15天。结果治疗组65例中，治愈12例，好转42例，无效11例，总有效率83．0％；对照组40例中，治愈7例，好转21例，无效12例，总有效率70．0％。两组比较有显著差异(P＜0．05)[3]。
【附方】
1．三层茴香丸(原名三增茴香丸，《是斋百一选方》卷15) 第一料：茴香(舶上者，用海盐半两同炒焦黄，和盐秤) 川楝子(炮，去核) 沙参(洗，锉) 木香各一两(各30g) 第二料：加荜茇一两(30g) 槟榔半两(15g) 第三料：又加白茯苓(紧小实者，去黑皮)四两(120g) 黑附子(炮，去皮脐，秤)半两或一两(15～30g) 用法：第一料：为细末，又水煮米粉稠糊为丸，如梧桐子大。每服20丸，空心食前，温酒或盐汤送服，每日3次。小病此1料可安。才尽，便可服第二料。第二料：入前药共6味，重五两半(165g)，细末，依前法糊丸，服如前。若病大未愈，便服第三料。第三料：合前药共8味，重十两(300g)，并依前法糊丸，服丸如前，并加至30丸。新久大病，不过此三料可愈。功用：行气疏肝，消疝止痛，温肾祛寒。主治：肾与膀胱俱虚，为邪气搏结，遂成寒疝。脐腹撮痛，阴核偏大，肤囊壅肿，重坠滋长，有妨行步，瘙痒不止，时流黄水，浸成疮疡；或长怪肉，屡治不痊，致令肾经闭结，阴阳不通，外肾肿胀，冷硬如石，渐渐丑大者。
三层茴香丸首见于宋·《是斋百一选方》，原名三增茴香丸，至明·《证治准绳·类方》卷6转录才改名为三层茴香丸，遂成通行名。此方依所治寒疝病情轻重，逐步增加药味，使药效渐次加强，特色鲜明。第一料中茴香、木香行气散寒止痛，川楝子疏肝行气止痛，沙参养阴以防诸行气药辛散伤阴；第二料中加荜茇、槟榔，则增散寒行气破滞之功；第三料中又加白茯苓、黑附子，则又具温肾健脾除湿之功。如此全方功用次第增益，所治寒疝病情亦逐步加重，与天台乌药散等方所治之诸疝迥然有别。
2．导气汤(《医方集解·祛寒之剂》) 川楝子四钱(12g) 木香三钱(9g) 茴香二钱(6g) 吴茱萸(汤泡)一钱(3g) 用法：长流水煎服。功用：疏肝行气，散寒止痛。主治：寒疝疼痛。
本方用川楝子疏肝行气止痛，茴香、木香行气散寒止痛，吴茱萸温肾暖肝而散寒止痛。合而成方，可疏肝行气，散寒止痛。此方实系天台乌药散加减而来(详参前“源流发展”项)，其行气破滞之功不如天台乌药散，故用治一般寒疝；若气滞寒凝并见之小肠疝气，当使用天台乌药散。
参考文献
[1]彭怀仁．方剂大辞典：第二册[M]．北京：人民卫生出版社，1994：114．
[2]谢永侠，张素梅，王福玲．天台乌药散治疗慢性阑尾炎40例[J]．陕西中医，2005，26(6)：515-516．
[3]胡志明，曾玉芬．天台乌药散治疗慢性浅表性胃炎65例[J]．湖南中医杂志，2006，22(5)：53-54．
(华浩明 张卫华)