大黄附子汤
(《金匮要略》)
【异名】大黄附子细辛汤(《漫游杂记》，录自《金匮要略今释》卷3)。
【组成】大黄三两(9g) 附子三枚(12g)(炮) 细辛二两(6g)
【用法】以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服(现代用法：水煎服)。
【功用】温里散寒，通便止痛。
【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。
【病机分析】本方所治之证，乃因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气不通，气血被阻，故见腹痛或胁下偏痛。正如《素问·举痛论》所云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”寒实阻于肠间，传化失职，以致大便不通；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气内郁，不能布达四肢，故手足厥冷；舌苔白腻，脉弦紧，均为寒实之征。
【配伍意义】本方主治证的病机为寒实内结。根据《素问·至真要大论》“寒者热之”、“治寒以热”、“结者散之”、“留者攻之”的原则，治宜温通寒凝而开闭结，通下大便以祛积滞，温里散寒以止痛。方中重用附子辛温大热，入心、脾、肾经，温里散寒，止腹胁冷痛，《名医别录》卷3载其治“心腹冷痛”，《本草从新》卷4谓其：“大热纯阳，……治一切沉寒痼冷之证。”因其寒实内结，故用温药以祛其寒，同时需泻下之品以通其结，大黄性味苦寒，入脾胃、大肠经，功能泻下通便，荡涤里实积滞，与附子相配，寒温同用，以奏温下之功，共为君药。细辛性味辛温，主人肺、肾二经，兼入肝、脾诸经，“利九窍”(《神农本草经》卷2)，“温中下气……安五脏”(《名医别录》卷1)，方中用之，辛温宣通，散寒止痛，助附子以温散脏腑之积冷，用以为佐。方中大黄，性味虽属苦寒，但得附子、细辛之辛热，则苦寒之性被制，而泻下之功犹存。三药合用，具有寒温同用，相反相成之配伍特点，而成温通寒积之剂。
仲景治寒邪深伏阴分时，常以附子与细辛相配，如麻黄细辛附子汤，治少阴病，始得之，反发热，脉沉者，方以附子、细辛与麻黄同用，功在助阳解表；本方主治寒积里实之证，以附子、细辛与大黄相配，重点在于温下寒积。二方仅一药之更，即变解表为温下。仲景用药制方微妙之处，于此可见一斑。另外，麻黄细辛附子汤中附子只用一枚，此方附子则用三枚，所以然者，麻、附、细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚即可。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其逐寒兴阳之功。两方仅在一味药和用量上的出入，而主治各异，于此可知，古人的用药制方，法度严谨，而有泛应曲当。
【临床运用】
1．证治要点 本方为温下法的代表方剂。临床以腹痛，便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为证治要点。
2．加减法 若腹痛甚者，加肉桂以温里止痛；腹部胀满，舌苔垢腻，积滞较重者，加厚朴、木香行气导滞；体质虚弱者，加党参、当归等以益气养血补虚。
3．现代常用于肋间神经痛、坐骨神经痛、肾结石、胆结石、慢性阑尾炎、胰腺炎、急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹股沟疝等属寒积里实证者。
【使用注意】本方功专温下，若实热内结，正盛邪实，殊非所宜。此外，服用本方后，若大便通利，则可转危为安；若药后大便不通，反见呕吐，肢冷，脉细，为病势恶化之象，应予注意。
【源流发展】本方始见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》，为后世温下剂的祖方。原书用于治疗“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”等症。《张氏医通》卷9治色疸，身黄，额上微汗，小便利，大便黑，少腹连腰下痛等。《金匮要略今释》引《类聚方广义》治寒疝，胸腹绞痛延及心胸腰部，阴囊焮肿，腹中时有水声，恶寒甚者。现代常用此方加减治疗肠梗阻、慢性阑尾炎以及尿毒症等。后世医家在本方的基础上加减变化而成许多方剂，比较著名的如《备急千金要方》的三首温脾汤，以及《普济本事方》之温脾汤。以上四方均以本方为基础增减而成，然方名相同而主治有异。或用于治疗积久寒热，赤白痢疾；或用于治疗久下赤白，连年不止，及霍乱脾胃冷食不消；或用于治疗寒实中阻，脾阳受损，腰痛，脐下绞结，绕脐不止；或用于治疗痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻，休作无时。清代《温病条辨》卷3所载大黄附子汤，大黄与附子等量，用大黄之苦，和附子、细辛之辛，而成苦辛温下之法，能降能通，主治邪居厥阴，表里俱急之寒疝，脉弦紧，胁下偏痛，发热者。现代用于治疗尿毒症的许多新方，均系在本方的基础上衍化而成，如《上海中医药杂志》(1987，3：19)所载降氮汤，方用大黄20g，炙附子15g，黄芩、生牡蛎各50g。水煎，睡前滴肛内150ml，重者2～3次／日。该方泻下、排毒、祛浊，主治尿毒症；《陕西中医》(1988，6：247)灌肠消毒汤，方用大黄(后下)10～20g，附子5～10g，黄芪12～20g，牡蛎15～30g。水煎保留灌肠，日1次。功能泄下祛秽，排浊解毒。亦可用治尿毒症，尿素氮明显增高者。
【疑难阐释】
1．关于本方治疗胁下偏痛的认识 此方原治胁下偏痛，《医宗金鉴》卷25认为：“胁下偏痛之偏字，当是满字，当改之。”必是传写之误。腹满而痛，脾实邪也，胁下满痛，肝实邪也。发热，若脉数大，胃热实邪也，今脉弦紧，脾寒实也，当以温药下之，故以大黄附子汤下其寒实。是方中佐细辛以散肝邪，此下肝脾寒实之法是也。作者认为胁下“满痛”、“偏痛”，临床均有所见，甚至并见。析其病机，是由寒实结于阳明，腹部胀满累及于胁下所致。胁下乃少阳胆腑所居之处，阳明属胃，胆胃相连，胆病可以传胃；胃病亦可以传胆。寒实结于阳明胃肠，腑气不通则腹部胀满，势必上逆壅遏于胆，以致少阳经气不通而胁下偏痛。由于胁下偏痛是寒实内结，腑气不通所致，故用大黄附子汤温下胃肠寒结，腑气一通，胃气下降，胆随胃降，胆气自然通利，则胁下痛自解。故主治中的胁下偏痛，当为胁腹满痛。
2．对于发热的认识 原书证治中的发热，《脉经》卷6引此文即无“发热”二字，故许多医家认为发热一症，并非必见之症，在辨治中不足为凭。然结合临床表现，寒实内结，腹痛便秘证，有时可见发热的症状，这是由于寒实内结，阳气被郁所致。然发热不一定是全身性的，可以在某一局部出现，故为“胁下偏痛发热”。其治疗与外感发热、阳明实热完全不同，应加以鉴别。
【方论选录】
1．徐彬：“偏痛为实邪，况脉紧弦，虽发热，其内则寒。正如《内经》所谓感于寒者，皆为热病也。但内寒多，故以温药下之。附子、细辛与大黄合用，并行而不悖，此即《伤寒论》大黄附子泻心汤之法也。”(《金匮要略论注》卷10)
2．周扬俊：“此寒邪之在中、下二焦也。胁下属厥阴之部分，于此偏痛，必有所积，积而至于发热，其为实可知也。乃视其脉，不滑数而紧弦，洵为阴脉，果是阴邪结于阴位矣。且紧属痛，固因寒而痛，弦为实，亦因寒而实，故非下则实不去，非温则寒不开。然肝肾同一治也，厥阴之实，系少阴之寒而实，苟不大用附子之热，可独用大黄之寒乎?入细辛者，通少阴之经气也，以寒实于内而逼阳于外也，或里有寒表有热，俱未可定也。仲景于附子泻心汤中既用三黄，复用附子，以畏寒汗出，阳气之虚在于外也。此大黄附子汤，阴气之结深于内也，然则痞证用三黄，固正治之法，偏痛用大黄，岂非从治之法乎?合观之，知有至理存焉矣。”(《金匮玉函经二注》卷10)
3．尤怡：“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。”(《金匮要略心典》卷中)
4．张璐等；“大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以异之。寒热合用，温攻并施，此圣法昭然，不可思议者也。”(录自《医宗金鉴》卷30)
5．吴瑭：“此邪居厥阴，表里俱急，故用温下法以两解之也。脉弦为肝郁，紧，里寒也；胁下偏痛，肝胆经络为寒湿所搏，郁于血分而为痛也；发热者，胆因肝而郁也。故用附子温里通阳；细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦于辛合，能降能通，通则不痛也。”(《温病条辨》卷3)
6．王泰林：“胁下偏痛，脉弦紧，为阴寒成聚；大便难，发热恶寒，为阳气被郁。故以附子破阴寒，细辛散浮热，大黄通便难，共成温下之功。夫附子泻心汤用芩、连佐大黄，以祛膈上之热痞，即兼附子之温以散之；大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下之寒结，即兼大黄之寒导而下之。许学士温脾汤治寒积腹痛泄泻，即效仲景温药下之之法也。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
【评议】对于本方治证病机的认识，吴谦等强调：“胁下满痛，肝实邪也。……今脉紧弦，脾寒实邪也”；吴瑭作了新的发挥，认为：“此邪居厥阴，表里俱急，……脉弦为肝郁，紧，里寒也，胁下偏痛，肝胆经络为寒湿所搏，郁于血分而为痛也，发热者，胆因肝而郁也”；周氏则认为：“此寒邪之在中、下二焦也。胁下属厥阴之部分，于此偏痛，必有所积，积而至于发热，其为实可知矣”。诸家所论不尽一致，但离不开因寒而实，阳气被郁这一病机。故对其治法的认识总以“温下”为原则。如徐氏提出：“但内寒多，故以温药下之”；周氏认为：“亦因寒而实，故非下则实不去，非温则寒不开”；尤怡指出：“是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故以温药下之”。
【验案举例】
1．腹痛 《治验回忆录》：钟大满，腹痛有年，理中、四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或两月一发，每痛多为饮食寒冷所诱发。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之，脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是以温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾因知先生善治己疾，倘得愈，感且不忘。”即书大黄附子汤：大黄12g，乌附9g，细辛4．5g，并曰：“此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云，果二剂而瘥。
2．急性肠梗阻 《浙江中医杂志》(1983，4：171)：某男，58岁。自去年胃切除后，消化功能较弱。3日前，因午饭后饮冷过多，自觉胃脘不适，逐渐出现腹部胀满，傍晚出现呕吐，大便3日未解。经检查诊为“急性肠梗阻”。诊见面色苍白，手足厥冷，舌淡胖，苔腻，脉沉紧弦。证属寒实内结，腑实不通。处方：生大黄12g，炮附子、干姜、姜半夏各10g，水煎服。服后大便得通，痛呕遂止。
按语：肠梗阻按中医辨证有属实热阻滞，也有属寒实内结者。本例辨证属寒食内结，腑实不通，其辨证要点在于面色苍白，手足逆冷，苔腻，脉沉弦紧。因其饮冷所致，且有呕吐，故取大黄附子汤去细辛，加入干姜、半夏，以温中降逆，乃获效验。
3．胁痛 《浙江中医学院学报》(1988，1：29)：某女，50岁。患右胁下痛近10年，疼痛剧烈，反复发作，屡治不效，因脉证属于寒实，故予大黄附子汤合金钱草30g，连服数剂，疼痛消失。
按语：本方因原书指征有胁下偏痛、发热等字样，故临床应用时常受一定限制。其实不论是痛在胁下，或在腹部，也不论是偏痛还是不痛，发热或不发热，只要脉象沉弦或沉紧，按之有力，大便秘结，确系寒实证者，便可放手使用本方。方中大黄、附子一般用量即可，但细辛则必须少则6g，多则9g，不能拘守“细辛不过钱”之说。这是因为其病机是寒结，寒不去则结不开，结不开则大黄无用武之地，附子走而不守，回阳散寒，细辛通阳散寒，且有“辛以润之”之功。二药合用，使寒散结开，大黄才能通畅肠道，推陈致新。
4．肾结石绞痛 《辽宁中医杂志》(2004，5：355)某男，50岁，患肾结石5年，中西医治疗2年，无效，近年来常发腰腹绞痛，肾区叩痛，绞痛时四肢冰冷，大汗淋漓。2日前因食生冷，突发肾绞痛，急住医院，经输液、解痉镇痛等治疗2天无效，建议手术，患者决意不做，转中医科治疗，又服通腑排石通淋中药，配合阿托品、安痛定、度冷丁等解痉止痛，亦不缓解，自述右侧腰肾绞痛时向右腹股沟放射，按压稍缓。诊见舌淡红，苔白薄，脉弦紧。刻下：神疲、纳呆，大便3日未解，腰腹均绞痛，因诉食生冷发作，故考虑脾胃虚寒，冷积寒闭，引发宿疾，盖寒闭非温无由通解，阴结非阳不能融释，故先投仲景“大黄附子汤”，次投东垣“补中益气汤”加减，处方①：制附子15g，北细辛、生大黄各5g，水煎1次(20分钟)，上午服完。处方②：炙黄芪20g，炒白术12g，陈皮6g，升麻、柴胡、炙甘草各5g，党参、当归各15g，鹿角霜30g，炒小茴香、炒川楝子各10g，水煎2次下午服。药未服完，绞痛全除，次日嘱续服补中益气汤加味1剂善后。继又乘胜追击，以助运排石法，方用参苓白术散加减化裁，服60剂排出肾结石3枚告愈。
5．痢疾 《经方应用》：某男，48岁。素体阳虚，夏秋间因饮食不节，积滞内停，下痢色白，腹痛肛坠，滞下不畅，窘迫异常，腹胀满拒按，畏寒，舌苔白浊腻，脉弦紧。辨证为寒湿滞下。遵《内经》“通因通用”法，以温下为治。用大黄附子汤加味：大黄(酒炒)、熟附子各9g，干姜6g，细辛1．5g，川朴6g，枳实9g。2剂，下利较畅，腹痛肛坠减轻，初见泻下白冻颇多，继则大便渐正常。遂以原方加减，并减其制，连服3剂，遂告痊愈。
按语：痢疾古称“滞下”，其病机有寒热虚实之不同，伤气伤血之各异。本案素体阳虚，积滞内停，伤于气分，致成寒实滞下，故症见下痢色白不畅，里急后重，腹胀满拒按，舌苔白浊腻，脉弦紧等一派寒实征象。寒实滞下，非下不能去其积，非温不能去其寒。因而采用温下积滞法，符合《金匮要略》对寒实内结“以温药下之”之训。考吴氏《温病条辨》对滞下治法曾云：“白积，加附子、干姜、细辛温经祛寒，厚朴、枳实消胀泄满。”本案由于方证合拍，故能奏效甚捷。
6．梅尼埃病 《浙江中医杂志》(1985，8：352)：某女，40岁。素患梅尼埃病，时常发作。一周前，因感冒过劳，眩晕又作，视物旋转，卧床不起，头身动则加剧，呕吐痰涎，脐下2寸处胀痛，泻下清稀，纳呆，口干而欲饮，舌淡，苔白厚黏腻，脉滑缓。以痰饮作眩而论，拟《金匮》泽泻汤合二陈汤加味，治之未效。再诊舌象，参以脐下痛证，悟此为阳虚寒实，积聚于里而胀痛，三焦痞塞，清阳不升，浊阴不降而眩晕。改投大黄附子汤加味：附子8g，大黄10g，细辛、人参各6g，2剂，药后轻泻1次，眩晕和胀痛已减大半；再2剂，诸症悉除。
按语：梅尼埃病，属中医眩晕范畴，临床极为多见，辨证时须注意标本虚实。本虚以气血虚弱及肝肾不足为主，标实以风、痰、湿、火为多。本案病机为阳虚寒实，积聚于里，而致清阳不升，浊阴不降。故以大黄附子汤温阳散寒，加人参益气，方中寓有参附汤以益气助阳；人参大黄汤以益气降浊，全方具有温阳散寒，益气降浊之功。本方虽简而药力集中，药味虽少而法度齐备，用之对证，疗效满意。
7．急性胆囊炎 《云南中医中药杂志》(2004，5：15)：某女，57岁，餐后出现胃脘及右上腹疼痛2小时，呈持续性胀痛，间歇性绞痛。疼痛放射至肩背部，伴恶心呕吐，冷汗淋漓，热敷无效。有胆囊结石史2年。查体：T 37．8℃，P 114次／分，R 25次／分，BP105／65mmHg，急性痛苦病容，巩膜及皮肤黄染，颈软无抵抗。右上腹压痛，轻度反跳痛，莫菲征阳性，可触及肿大胆囊。实验室检查：血细胞分析WBC 18．6×109／L，N 88％；L 12％，血生化检查 ALT 224U／L，TBIL 108／μmol／L，DBIL 58／μmol／L，G-GT 307U／L，AST 212U／L，血尿淀粉酶均正常。B超示：胆囊多发性结石并急性胆囊炎。以氨苄青霉素6g静点，中药以大黄附子汤加味：大黄12g，附子9g，细辛6g，金钱草15g，鸡内金15g，郁金15g，枳实9g，延胡索15g，厚朴9g，甘草9g等急煎1剂，分次频服。服药后大便2次，腹痛减轻，加苏梗12g，竹茹9g，又2剂，呕吐止，疼痛大减。前方加茵陈18g，泽泻15g，再服半月痊愈，至今未复发。
【临床报道】
1．慢性肾功能衰竭 常规治疗基础上，用大黄附子汤(处方：生大黄50g，熟附子15g，牡蛎30g，崩大碗30g，枳实30g)灌肠治疗20例。对照组仅常规治疗，即低盐低磷优质低蛋白饮食，休息，治疗原发病，维持水、电解质及酸碱平衡，有感染时适当使用抗生素，口服卡托普利、潘生丁。结果：治疗组治疗后较治疗前BUN、BCr水平均有明显降低，差异有显著性意义(P＜0．01)，对照组治疗前后无明显改变(P＞0．05)，治疗组治疗后各项指标与对照组比较，差异有显著性(P＜0．01)，治疗组食欲较对照组明显改善[1]。以本方加减，方用大黄20g，黄芩50g，生牡蛎50g，炙附子15g。水煎，每日睡前灌肠150ml，14～28天为1个疗程。如病情较重，可1日灌注2～3次，药液宜保持适当温度，冬季在50～60℃，有助于药液被肠道吸收。治疗前血肌酐均值513．604μmol／L，治疗后为382．772μmol／L，P＜0．01。治疗前尿素氮均值为29．024mmol／L，治疗后为16．4mmol／L，P＜0．01。内生肌酐清除率均值47．00，治疗后52．800，P＜0．01。治疗19例，显效6例(症状消失，血肌酐、尿素氮下降至接近正常，肾功能明显改善)，好转7例(一般情况好转，尿素氮、肌酐下降，肾功能有轻度改善)，无效3例，死亡3例[2]。
2．慢性结肠炎 以本方为主，用大黄9～25g，附片(开水先煨2小时)25～50g，细辛3～6g。便秘，重用大黄加枳实；腹痛里急后重，加白芍、延胡索、木香；腹泻者，大黄改后下为久煎，并加炒白术、五倍子；食欲不振，加神曲、山楂；偏湿热者，重用大黄，加黄连、白头翁；偏寒者，重用附片，加干姜、小茴香；便血，加炒地榆、藕节。治疗慢性结肠炎27例，本组病例服药量最少4剂，最多19剂，平均服药9剂。服本方前均经中西药治疗，部分患者应用其他疗法。结果：治愈17例，好转8例，无效2例，总有效率为92．5％[3]。
3．急性胆囊炎 以本方为主，用生大黄10g，制附子15g，细辛2g。寒战者，附子、细辛量加倍；黄疸者，加茵陈；气滞者，加枳实、郁金；呕吐者，加制半夏、陈皮、吴茱萸、黄连；胀甚者，加六神曲、鸡内金之类，另可随症加入川楝子、延胡索、金钱草、蒲公英、虎杖之品，然柴胡为必用之品，可入少阳枢机以作和缓疏泄引经之用。结果：治疗急性胆囊炎25例，治愈16例，占64％；好转7例，占23％；无效2例，占8％。总有效率达92％。疗程最短3天，最长7天，平均治疗天数为4．6天。血象恢复最快3天，最慢6天。B超复查胆囊，恢复正常的16例，占64％；欠佳的7例，占28％；无变化的2例，占8％[4]。
4．肠梗阻 大黄附子汤加减(大黄10g，附子6g，细辛3g，莱菔子12g，大腹皮16g)治疗肠梗阻21例。配合针刺足三里，必要时可转手术治疗。共21例，全部治愈，其中半年后复发3例，再经复诊治疗全部治愈，随访1年以上未再复发，无1例死亡[5]。
【实验研究】
1．抗缺氧作用 本方有较好的抗缺氧作用，可明显延长多种原因所致缺氧动物的存活时间，如抗常压下致小鼠缺氧；抗氰化钾致小鼠缺氧；抗亚硝酸钠中毒致小鼠缺氧；抗结扎颈总动脉致小鼠缺氧；抗异丙肾上腺素致小鼠缺氧。以上实验结果显示，本方的抗缺氧作用可能是通过降低肾上腺素能系统的功能，减少动物整体耗氧量，增加心肌组织细胞的缺氧能力，提高脑组织对缺血的耐受力，降低脑组织的耗氧量等多方面的作用来实现的，从而使缺氧小鼠的平均存活时间显著长于对照组[6]。
2．温阳通便作用 取生大黄、附子、细辛，按3∶3∶1配伍。煎液浓缩至1ml含总生药0．7g。进行排便实验，体温实验，对寒积便秘型小鼠肠道推进实验，对正常小鼠肠道推进实验。结果表明：该方能显著促进寒积便秘型小鼠的排便，增加其排便量。经拆方分析，附子和细辛能对抗寒积便秘型小鼠体表温度的下降及改善肠道运动；单用大黄对模型无泻下作用，与附子、细辛合用作用明显增强。说明三药配伍，对寒积便秘型小鼠有温阳散寒通便作用[7]。
3．对重症急性胰腺炎细胞因子的影响 采用胆胰管内逆行注入去氧胆酸钠(1ml／mg)方法建立大鼠对重症急性胰腺炎模型。模型组血清淀粉酶与TNF-α、IL-1β及IL-18水平变化呈正相关，血清淀粉酶、TNF-α、IL-1β及IL-18明显高于假手术对照组；中药组血清淀粉酶、TNF-α、IL-1β及IL-18水平与模型组相比均明显降低[8]。
参考文献
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