大陷胸汤
(《伤寒论》)
【异名】陷胸汤(《儒门事亲》卷12)。
【组成】大黄(去皮)六两(10g) 芒硝一升(10g) 甘遂一钱匕(1g)
【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，纳芒硝，煮一二沸，纳甘遂末，温服一升。得快利，止后服(现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服)。
【功用】泻热逐水。
【主治】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡潮热，或短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧按之有力。
【病机分析】本方所治之结胸证，为太阳病误下，邪热内陷，与痰水互结所致。所谓“病发于阳，热入因作结胸”，即是指此。水热互结，壅塞不通，则病从心下至少腹硬满痛而不可触近；误下重伤阴液，热炽气壅不能布津，故上则舌燥而渴，下则肠燥便秘；以其阳明经气旺于申酉之时，正邪交争，故日晡潮热或短气烦躁。正如柯琴所言：“夫胸中者，太阳之都会，宗气之所主，故名气海。太阳为诸阳主气，气为水母，气清则水精四布，气热则水浊而壅瘀矣。……水结于胸，上焦不通，则津液不下，无以润肠胃，故五六日不大便，因而舌干口渴，日晡潮热”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。至于脉沉紧，按之有力，亦为证急邪盛，水热结实之象。
【配伍意义】本方治证为水热结实之结胸证，根据《素问·至真要大论》“热者寒之”，《金匮要略》“诸有水者可下之”的原则，治宜急泻其热，破结逐水。方中甘遂苦寒，功善泻水逐饮，泄热散结，且生药研末，随汤冲服，其力更峻。《伤寒寻源》下集谓本方“关键全在甘遂一味，使下陷阳明之邪，上格之水邪，从膈间分解，而硝、黄始得成其下夺之功”，故为方中君药。大黄先煮，熟则行迟，其意不在速下，而在于荡涤胸腹邪热；芒硝咸苦泻热，软坚润燥，与大黄同用，共为臣药，以助君药泻热逐水。本方药虽三味，但力峻而效宏，使水热互结之邪，迅从大便而下，故为泻下逐水之峻剂。
【类方比较】大陷胸汤与大承气汤同属寒下峻剂，均用大黄、芒硝以泻热攻下。但二方主治证之病因、病位不同，组方配伍及用量、用法皆有差异。大承气汤以大黄为君，配以泻热软坚润燥之芒硝与行气导滞之枳实、厚朴，故以峻下热结为主，为治疗胃肠实热积滞而致大便燥结，腹痛拒按的主要方剂；大陷胸汤则以甘遂为君，伍以泄热攻下之大黄、芒硝，其功泻热逐水为主，是治疗水热互结之结胸证，从心下至少腹硬满而痛的主要方剂。正如尤怡所云：“大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸；大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后纳大黄；大陷胸先煎大黄而纳诸药。夫治上者制宜缓，治下者制以急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此”(《伤寒贯珠集》卷2)。尤氏的这种切合实际的比较分析，对临床运用，颇多启发。
【临床运用】
1．证治要点 本方为泻热逐水之峻剂，适用于邪热与水饮互结于胸膈胃脘的结胸证。临床以心下至少腹硬满而痛，便秘，发热，脉沉紧有力为证治要点。
2．本方亦可用于膈间留饮证属正盛邪实者。
3．本方现代常用于胸腔积液、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎、流行性出血热等属热邪与水饮互结而正气不虚者。
【使用注意】
1．本方力峻效宏，为寒下峻剂，宜中病即止，故原书用法指出：“得快利，止后服”，以免过剂伤正。《黄帝素问宣明论方》卷6又云：“未快利，再服。势恶不能利，以意加服。”由此可见，本方所治证情急且重，既要防止攻伐过度，损伤正气，又要及时峻下祛邪，以免留邪为患，总以快利为度，能否继续攻下，应视药后利下的程度而定。
2．泻后注意调理脾胃，其原则是补中缓急，健脾益气，方法包括进食糜粥以养胃气，或进服理中丸、六君子汤等调养脾胃之剂。另外，还应注意饮食，对油腻及不易消化的食物，不宜早进，以防重伤胃气。
3．若平素体弱，或病后不任攻伐者，以及孕妇，禁用本方。
【源流发展】本方始见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》下篇，为“结胸热实”而设。方以甘遂、大黄、芒硝相配，而成泻热逐水之峻剂。同书于方中加入杏仁、葶苈子、白蜜为丸，名大陷胸丸，用于结胸证部位偏上，项亦强，如柔痉者，从而由峻逐之方，变为缓攻之剂，使药力缓行，此为仲景应用本方之变通。后世医家应用本方多有发挥，创制诸多衍化方，如《备急千金要方》卷11陷胸汤，即大陷胸汤去芒硝，加瓜蒌实、黄连而成，用于食积仓廪蕴热，胸中心下结积，饮食不消者；又如《伤寒类证活人书》卷13之大陷胸汤，方名虽同，组成有异，药用甘遂、桂枝、人参、大枣、瓜蒌实，用于治疗痰饮搏结于胸膈，正气不足之结胸证。对于大陷胸汤主治病证，历代医家亦有发展，如《柯氏方论》载其治水肿痢疾初起；《类聚方广义》载其“治脚气冲心”，及“真心痛，心下硬满，苦闷欲死者”。从而使本方的应用范围不断扩大。现代临床更广为其用，将大陷胸汤改为散剂，用于治疗急腹症，《新急腹症学》用其治疗各类急腹症发展到严重阶段而出现的肠麻痹、肠梗阻、胆系感染和胆石症、急性出血、坏死型胰腺炎合并麻痹性肠梗阻等；《急腹症方药新解》用于治疗单纯型肠梗阻肠腔积液较多者，及幽门梗阻、急性胃扩张、急性胰腺炎等体壮里实者，均收到良好效果。
【疑难阐释】
1．关于方中君药 前人对本方中以何药为君，见解不一。有以甘遂为君者，如成无己认为“甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，……陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君”(《伤寒明理论》卷4)。汪琥亦认为：“甘遂乃通水之要药，陷胸汤以之为君”(《伤寒论辨证广注》)。有以大黄为君者，如许宏认为“心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之”(《金镜内台方议》卷5)。从本方证的成因而言，是由表证误下，水饮与邪热互结于胸腹之间，水遏热伏所致。治当逐水为主，泻热为辅。李时珍《本草纲目》甘遂“发明”中引“元素曰：(甘遂)直达水气所结之处，乃泄水之圣药，故仲景大陷胸汤用之。”吕搽村诠释该方云：“本方虽用硝、黄，而关键全在甘遂末一味，使下陷阳明之邪，上格之水邪，从膈间分解，而硝、黄始得成其下夺之功。若不用甘遂，便属承气法，不成陷胸汤矣”(《伤寒寻源》下集)。综上所述，甘遂应为方中君药。配以大黄荡涤邪热，芒硝泻热软坚。三味合用，既能逐水，又能泻热，水去热除，则胸腹之结自散(引自《中医历代方论选》)。
2．关于本方的剂型 大实大积之证，须用泻下逐水之剂以攻之，仲景选用汤剂以发挥其猛峻攻逐之能。而方中之甘遂并未入煎，而是研末入汤液中温服，此用法比较合理。现代研究发现，甘遂的有效成分不溶于水，若入汤剂水煎则难以收效。目前应用大陷胸汤的剂型有三种：汤剂、散剂和胶囊剂。汤剂作用较猛，适宜于体质壮实者；散剂用量准确，且服用方便；胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用，尤宜于伴有恶心呕吐者。
【方论选录】
1．成无己：“结胸由邪在胸中，处身之高分，邪结于是，宜若可汗。然所谓结者，若系结之结，不能分解者也。诸阳受气于胸中，邪气与阳气相结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，……陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。芒硝味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴；又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为駃剂，伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。《黄帝针经》曰：结虽大，犹可解也。在伤寒之结，又不能久，非陷胸汤，孰可解之矣?”(《伤寒明理论》卷4)
2．许宏：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。且脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒硝为臣，以软其硬，盐以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也。”(《金镜内台方议》卷5)
3．吴昆：“伤寒下之早，以心下至少腹硬满而痛不可近者，大结胸也，此方主之。三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而入，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，硝石以软坚，甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣，抑孰称其有起死之功乎?用人之勇去其怒，惟善将将者能之。”(《医方考》卷1)
4．柯琴：“结胸有热实，亦有寒实。太阳病误下，成热实结胸，外无大热，内有大热也。太阴病误下，成寒实结胸，胸下结硬，外内无热症也。沉为在里，紧则为寒，此正水结胸胁之脉。心下满痛，按之石硬，此正水结胸胁之症，然其脉其症不异于寒实结胸，故必审其为病发于阳，误下热入所致，乃可用大陷胸汤。是谓治病必求于本耳。”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)
5．张秉成：“治太阳表邪不解而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊；大黄荡涤邪热；芒硝成润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之。”(《成方便读》卷1)
【评议】对于本方证的病机与治法，诸家所见皆同，即水饮与邪热结实于胸腹之间，水壅热伏所致，治当泻水逐热。而对方中以何药为君，认识不一，已在疑难阐释中述及，不再赘述。柯氏强调“必审其为病发于阳，误下热入所致，乃可用大陷胸汤”；张氏强调“三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结，不可用之”，均颇具要义，可资临床参考。
【验案举例】
1．结胸证 《经方实验录》：陈姓孩，年14，一日忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，其余诸恙，均各霍然，乃复书一清热之方以肃余邪。
按语：本汤证属阳明，其由太阳传来者居多，不必定由误下所致。曹颖甫曰：太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉化黏痰。承气汤能陈下燥，不能去上膈之痰，故有按之不硬之结胸，唯大陷胸汤为能彻上下而除之。故必用甘遂，方能祛膈间之浊痰；必用硝、黄，方能除上炎之阳热。若单用硝、黄，不用甘遂，则湿浊上踞，下热得其掩护，将不肯去。否则，徒以白虎清之，则釜底之薪火未除，热无由减。
2．胆囊炎、胆石症 《浙江中医学院学报》(1985，5：22)：张某，男，44岁，工人。1977年12月17日初诊。主诉：心窝部疼痛反复发作已7年余。此次因感受风寒，初起发热恶寒，继之但热不寒，呕吐恶心，2日未进食，4日未大便。体检：精神不振，目黄，肢不温，舌赤苔黄脉沉紧，右上腹部拒按。体温38．6℃，血压96／64mmHg，白细胞15000／mm3，中性粒细胞78％，淋巴细胞22％。治则：清热泻下。处方：大陷胸汤加味：玄明粉10g，川军10g，甘遂6g，枳实10g，厚朴10g，茵陈20g。服药后6小时大便溏下3次，解出花生米大结石4粒，次日症状改善，后以逍遥散加郁金、茵陈收功。
按语：本例之胆石症乃湿热互结成石，以致隧道阻塞不通。故以甘遂为君，消肿散结，泻利湿热，《医方集解》谓其可治“湿热相生，隧道阻塞”。大黄、芒硝清热通下，以推荡结石，再佐以枳、朴、茵陈理气宽肠，以使结石排出。
3．胸腔积液 《邢锡波医案》：某男，52岁，工人。患者体质素健，因发热恶寒，头痛身倦，曾服疏表发汗剂，但汗不出，寒热不解。5日后胸部硬满疼痛，不任重按，食少自汗，两脉沉滑。胸部透视：提示胸腔积液。证属邪热与水互结在胸，治宜大陷胸汤加味。处方：大黄、芒硝、郁金各9g，瓜蒌仁24g，甘遂末(冲服)1．5g。晨起空腹服药，服后水泻7次，胸满大减，呼吸亦畅，食欲好转，间投疏胸和胃方药2剂(因前方药性峻烈，连服恐伤中气)。仍与原方循环服用3次，胸中硬满消失，痛亦减轻，呼吸自如。后以疏胸通络清热之剂调理痊愈。胸部透视胸水全部消失。
按语：外邪因误治陷于胸中，与水相结而为结胸。故用药以排水荡积为主，水祛则胸中硬满疼痛亦消失。
4．胃黏膜脱垂 《中国民间疗法》(2004，1：54)：某男，32岁，3日前干活时，突发上腹部疼痛，时有恶心。曾予青霉素静滴无效，上腹痛进行性加重，呕吐。刻诊：脘腹胀满，不欲饮食，食入即吐，大便多日未行。查体：体温38．5℃，心肺正常，肝脾未及，上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征(—)，麦氏点压痛(—)，上腹部胃区有振水音。舌质红，苔黄腻，脉沉弦。EKG及肝胆胰脾肾B超检查均未见异常。钡餐透视因恶心呕吐及胃内大量潴留液无法进行。诸症合参，证属水热互结于胃脘。即禁饮食，胃管引流等，并予大陷胸汤加味：大黄10g，芒硝15g，姜半夏10g，枳实15g，甘遂(研末冲服)3g。速煎1剂，鼻饲。1小时后连续大便4次，呈水样，腹痛、腹胀明显减轻。3小时后拔除胃管作钡餐透视，显示胃黏膜脱垂并幽门完全梗阻。次日继1剂，甘遂改为2g，早晚2次口服。服后大便2次，腹胀、腹痛更减，未再呕吐，嘱可进少量流质饮食。后连服10剂，痊愈。
【临床报道】
1．急性重症胰腺炎 对比研究大陷胸汤治疗急性重症胰腺炎的作用。单纯西药治疗组30例，绝对禁食，留置胃管并胃肠减压；给予生长抑素抑制胰腺分泌，奥美拉唑抑制胃酸分泌，抗生素防治感染；补充能量和维持水、电解质平衡；积极处理并发症，如胰性脑病，呼吸衰竭，心肝肾功能损害或消化道出血，高血糖、高血脂等给予相应处理，并建立重症监护。大陷胸汤治疗组30例，在前治疗基础上加用大陷胸汤，用免煎颗粒剂大黄3包(相当于原生药9g)，芒硝1包(相当于原生药10g)，并把草药制甘遂1g研末，与上两味药混匀，用生理盐水配成150ml混悬液，1日3次由胃管内注入后夹闭胃管30～60分钟。观察1周。结果：大陷胸汤组患者胃肠功能恢复时间和血、尿淀粉酶，白细胞恢复时间，以及平均住院日较对照组减少(P＜0．05)，APACHEⅡ评分，胰腺和胰周感染的发生率，早期及最终病死率方面，均明显低于对照组(P＜0．05)[1]。
2．结核性渗出性胸膜炎 用本方治疗6例。方用大黄、芒硝各9g，甘遂3g，水煎服。结果4例少量胸水患者服1～3剂后，胸水消失，另2例服6～9剂，胸水亦退，其他症状均消失。药后除出现腹泻外，无其他副作用。2年内随访无复发[2]。
【实验研究】
1．利尿作用 对本方的水煎剂进行了利尿实验。结果表明，本方具有类似呋塞米的利尿作用，此作用可能与其抵制肾小管对Na+、K+重吸收有关，因而其治疗急性肾功能衰竭和肺水肿的临床效果，可能与其利尿和泻下作用使血容量减少有关[3]。
2．对中毒性急性肾功能衰竭的作用 本方对二氯化汞所致家兔急性肾衰有明显保护效果，能促进尿闭动物排尿，减少尿毒症胸水、腹水，抑制血中尿素氮的明显升高，加速毒物排泄。肾脏病理切片中再生细胞的发现，提示本方有减轻肾实质损害的作用，可能还与其对肾脏具有某种保护作用，如促进再生，或加强肾组织的防卫功能等有关[3]。
3．调节免疫 大陷胸汤能明显增加小白鼠腹腔巨噬细胞吞噬率和吞噬指数，提示大陷胸汤有提高机体非特异性免疫功能作用；但对T淋巴细胞无明显影响，即无提高机体特异性免疫功能之细胞免疫功能作用[4]。采用胆管注射去氧胆酸钠诱导大鼠急性胰腺炎。大陷胸汤可改善模型的血淀粉酶、TNF-α和IL-6水平的显著升高及炎细胞浸润[5]。
【附方】大陷胸丸(《伤寒论》) 大黄半斤(250g) 葶苈子半升(175g)(熟) 芒硝半升(175g) 杏仁半升(175g)(去皮尖，熬黑) 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效(现代用法：上药为末，再入甘遂30g，白蜜250g，为丸、每服5～10g，温开水送服)。功用：泻热逐水。主治：结胸证。胸中硬满而痛，项强如柔痉状者。
本方即大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成。虽与大陷胸汤同属泻热逐水之剂，皆治水热互结之结胸实证。但大陷胸汤证主治从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，以急泻其实为用。而大陷胸丸“变汤为丸，加葶苈子、杏仁以泻肺气，是专为上焦喘满而设”(《医方论》)，其病证之水饮与热邪业已累肺，从而影响项背筋脉，致见项强或喘满等症。变汤为丸煮服，是“以荡涤之体，为缓和之用”；“乃峻药缓用之法”(《伤寒贯珠集》卷2)。本方除治结胸证外，王海藏还以之治阳热喘；柯琴以之治水肿、痢疾初起者，均有捷效。但此方毕竟是利水攻积之剂，临床应用以脉证俱实者为宜。
参考文献
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[2]刘景琪．用大陷胸汤治疗结核性胸膜炎[J]．上海中医药杂志，1983，(1)：26．
[3]管喜文，龚传美，兰克信．大陷胸汤抗急性肾功能衰竭的实验研究[J]．中药药理与临床，1989，(2)：5．
[4]王孝先，张红，赵生俊．大陷胸汤免疫作用观察[J]．新疆中医药，2002，20(4)：8-9．
[5]肖成，李燕，赵志民．大陷胸汤对大鼠急性胰腺炎时TNF-α和IL-6改变的影响[J]．辽宁中医杂志，2008．35(7)：1102-1103．
(韩涛 刘持年 王均宁)