大补阴丸(大补丸)
(《丹溪心法》卷3)
【异名】补阴丸(《本草纲目》卷45)
【组成】黄柏(炒褐色) 知母(酒浸，炒)各四两(120g) 熟地黄(酒蒸) 龟甲(酥炙)各六两(180g)
【用法】上为末，猪脊髓、蜜为丸。每服70丸，空心盐白汤送下。
【功用】滋阴降火。
【主治】阴虚火旺证。骨蒸潮热，盗汗遗精，咳嗽咯血，心烦易怒，足膝疼热，舌红少苔，尺脉数而有力。
【病机分析】肾居下焦，内寄相火，一旦阴精亏损，阴不制阳，则相火妄动，阴阳失衡，水火失济，遂成阴虚火旺之证，而见骨蒸潮热，盗汗遗精，足膝疼热，舌红少苔，尺脉数而有力等。肾阴为一身阴液之根本，肾阴亏虚，往往累及他脏，若母病及子，损及肝阴，肝阳偏亢，疏泄失职，则患者心烦意乱，急躁易怒；若肾水不能上滋肺金，加之虚火灼肺，损伤肺络，可见咳嗽咯血。是证阴虚为本，火旺为标，且阴愈虚而火愈炽，火愈炽而阴愈损，两者互为因果。
【配伍意义】对此阴虚火旺之证，由于水亏火炎，火灼阴伤，若仅滋阴而不降火，则虚火难清；若只降火而不滋阴，即使火势暂息，犹恐复萌，故当滋阴与降火并行。方中熟地甘温，大补真阴，益髓填精；龟甲咸寒，为血肉有情之品，擅补精血，又属介类，有潜阳之功，本方重用两药，意在大补真阴，壮水制火以培其本，共为君药。黄柏苦寒，善清肾火；知母苦甘而寒，为滋肾水，润肺阴，降虚火之要药，张秉成说：“火有余则少火化为壮火，壮火食气，若仅以滋水配阳之法，何足以导其猖厥之势，故必须黄柏、知母之苦寒入肾，能直清下焦之火者，以折服之”(《成方便读》卷1)，故两药相须为用，泻火保阴以治其标，并能助君药滋润之功，用为臣药。再以猪脊髓、蜂蜜为丸，取其血肉甘润之质，一则助君药滋补精髓；一则制约黄柏的苦燥，俱为佐使。诸药合用，使水充而亢阳有制，火降而阴液渐复，标本兼顾，相辅相成，共收滋阴填精，清降虚火之功。
本方配伍特点为：滋阴药与清热降火药相配，标本同治。且重用滋阴之熟地与龟甲，两药剂量与黄柏、知母的比例为三比二，因而本方是以滋阴培本为主，清热降火为次，即如朱震亨所云：“阴常不足，阳常有余，宜常养其阴，阴与阳齐，则水能制火，斯无病矣”(录自《医宗金鉴》卷27)。
本方重用滋阴药物，且配入血肉有情之品，滋阴之力较著，故以“大补阴丸”名之。
【类方比较】大补阴丸与六味地黄丸均能滋阴降火，但后者三阴并补而重在补肾阴，清热之力不足，常用于肾阴虚而内热不著之证；前者大补真阴，且滋阴与降火之效均较前者为胜，故对阴虚而火旺甚者，选用该方为宜。正如《医宗金鉴》卷27所说：“是方能骤补真阴，承制相火，较之六味功效尤捷”。
本方与知柏地黄丸均用滋补肝肾的熟地为君药，同时伍以擅清下焦相火的知母、黄柏，因而均具滋阴降火之功，用于治疗阴虚火旺证。然本方以龟甲、猪脊髓等血肉有情之品与熟地相配，峻补真阴，益髓填精力强，但较为滋腻，易于碍胃；而知柏地黄丸中以山茱萸、山药与熟地相伍，滋阴之力稍逊，但三阴并补，补性平和，且因有丹皮、泽泻、茯苓等药，故清热利湿泄浊之功较胜。两方各有所长，临证之时可酌情选用。
【临床运用】
1．证治要点 本方为滋阴降火的常用方。临床以骨蒸潮热，舌红少苔，尺脉数而有力为使用要点。
2．加减法 阴虚较重者，加天门冬、麦门冬以润燥养阴；阴虚盗汗者，加地骨皮以退热除蒸；咯血、吐血者，加仙鹤草、旱莲草、白茅根以凉血止血；遗精者，加金樱子、芡实、桑螵蛸、潼蒺藜以固精止遗。
3．本方现代常用于治疗肺结核、肾结核、甲状腺机能亢进、糖尿病等辨证属肾阴虚火旺之证。
【使用注意】脾胃虚弱，食少便溏，以及火热属于实证者不宜使用。
【源流发展】本方作者朱震亨为刘完素的再传弟子，他受完素火热论的启示，并结合自己的实践经验，提出了“阳有余而阴不足”的著名论点。朱氏认为人体肾所藏的阴精难成易亏，而肝肾之相火又易于妄动，相火妄动则阴精益伤，因而在治疗上应当重视抑制相火，保护阴精，据此而创制了以本方为代表的许多滋阴降火之剂。本方原名“大补丸”，《医学正传》卷3据其重在滋阴保精而更名为“大补阴丸”，并沿用至今。丹溪此法对于后世滋阴降火法的运用影响极大，大凡治疗肾阴虚火旺之证，无不师从本方配伍：滋阴每以熟地之类，泻火必用知、柏之属。故陈念祖称本方为“治阴虚发热之恒法也。……较之六味地黄丸之力更优。李士材、薛立斋、张景岳辈以苦寒而置之，犹未参透造化阴阳之妙也”(《时方歌括》卷上)。由于本方较为滋腻，清代《医宗金鉴》卷27取其中知母、黄柏与六味地黄丸相合而成知柏地黄丸，如此既有清泻相火之功，又减滋腻碍胃之弊，真可谓善用古方，曲尽其妙，较之大补阴丸更受后世医家青睐，成为治疗肾阴虚火旺证候最为常用的方剂。
【疑难阐释】关于本方主治证候之病位 本方是为阴虚火旺证而设，然斯证属“肾阴虚”抑或“肝肾阴虚”古今所述各异。古代文献所载本方之治多云“肾阴虚火旺”，如《明医指掌》卷6以本方治疗“肾虚腰痛”，《医方集解·补养之剂》治“水亏火炎，耳鸣耳聋，咳逆虚热”，《罗氏会约医镜》卷12治“肾水亏败，小便淋浊如膏，阴火上炎”，张秉成更是明确指出，本方乃“治肾水亏极，相火独旺，而为梦遗、骨蒸、痨瘵等证。夫相火之有余，皆由肾水之不足”(《成方便读》卷1)，而在《丹溪心法》卷3中亦早已明言以本方“降阴火，补肾水”，所以大补阴丸本为补肾阴降虚火之方当无疑义。但今之著述(包括各版教材)大都云本方主治“肝肾阴虚，相火妄动”之证。由于肾阴对于其他脏腑的阴液具有滋养作用，而有“五脏之阴液非此不能滋”之说，肾阴虚损亦往往累及他脏，如本证即可见到在一派肾阴虚弱的证候中兼有肝火旺和肺阴虚的征象，但究其病本，实乃肾阴亏虚，相火妄动，本方立法选药亦重在补肾阴和清相火。所以从大补阴丸的立方本旨及表述的严谨、准确而言，其主治证当以“肾阴虚火旺”概之为宜。
【方论选录】
1．汪昂：“此足少阴药也。四者皆滋阴补肾之药，补水即所以降火，所谓壮水之主，以制阳光是也。加脊髓者，取其能通肾命，以骨入骨，以髓补髓也。”(《医方集解·补养之剂》)
2．王子接：“丹溪补阴立法，义专重于黄柏，主治肾虚劳热，水亏火炎，以之治虚火呃逆，亦为至当。第肝肾之气，在下相凌，左肾属水，不能自逆，而右肾为相火所寓，相火炎上，夹其冲气，乃能逆上为呃。主之以黄柏，从其性以折右肾之相火，知母滋肾水之化源，熟地固肾中之元气，龟甲潜通奇脉，伏藏冲任之气，使水不妄动。治虚呃用参术汤下之者，人之阴气，依胃为养，胃土损伤，则相火直冲清道而上，此土败于相火之贼，当崇土以制龙雷之火也。”(《绛雪园古方选注》卷中)
3．吴谦，等：“是方能骤补真阴，承制相火，较之六味功效尤捷。盖因此时以六味补水，水不能遽生，以生脉保肺，金不免犹燥，惟急以黄柏之苦以坚肾，则能制龙家之火，继以知母之清以凉肺，则能全破伤之金。若不顾其本，则病去犹恐复来，故又以熟地、龟甲大补其阴，是谓培其本，清其源矣。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷2)
4．陈念祖：“知、柏寒能除热，苦能降火，苦者必燥，故用猪脊髓以润之，熟地以滋之，此治阴虚发热之恒法也。然除热只用凉药，犹非探源之治。方中以龟甲为主，是介以潜阳法。丹溪此方，较之六味地黄丸之力更优。李士材、薛立斋、张景岳辈以苦寒而置之，犹未参透造化阴阳之妙也。”(《时方歌括》卷上)
5．唐宗海：“苦寒之品，能大伐生气，亦能大培生气，盖阴虚火旺者，非此不足以泻火滋阴。夫人之生气，根于肾中，此气全赖水阴含之，若水阴不足，则阳气亢烈，烦逆痿热。方用知、柏折其亢，龟甲潜其阳，熟地滋其阴，阴足阳秘，而生气不泄矣。”(《血证论》卷7)
6．张秉成：“治肾水亏极，相火独旺，而为梦遗、骨蒸、痨瘵等证。夫相火之有余，皆由肾水之不足，故以熟地大滋肾水为君。然火有余则少火化为壮火，壮火食气，若仅以滋水配阳之法，何足以杀其猖獗之势，故必须黄柏、知母之苦寒入肾，能直清下焦之火者，以折服之。龟为北方之神，其性善藏，取其甘寒益肾，介类潜阳之意，则龙雷之火自能潜藏勿用。猪为水畜，用骨髓者，取其能通肾命，以有形之精髓而补之也。和蜜为丸者，欲其入下焦，缓以奏功也。”(《成方便读》卷1)
7．冉雪峰：“如虚劳阴气渐竭，燥火燔灼，烦躁身热，汗出不止，阴愈伤而热愈炽，热愈炽而阴愈伤，病理生理，适得其反，不至津竭髓枯，以至于死亡不止。此际用六味等补水，水不能遽生；以生脉等保津，津不能终保。惟以此方，黄柏、知母大苦大寒，又益之以地黄之滋育，龟甲之镇降，以急平其火，急敛其火，急镇其火，急摄其火。去一分火热，即保一分阴液；留一分阴液，即保一分元气。此关不通，虚劳遇此等证，不可救药。本方妙在猪脊髓和炼蜜为丸，既合脏器疗法，又苦而回甘。”(《八法效方举隅》)
【评议】注家从各方面对本方进行了精辟的论述。王氏以“肾虚劳热，水亏火炎”八个字高度概括了本方的主治证候。吴氏等则以“是方能骤补真阴，承制相火，较之六味功效尤捷”点明了本方的作用特点。唐氏对治疗阴虚之证配用苦寒药物意义的阐述颇有见地：“苦寒之品，能大伐生气，亦能大培生气。盖阴虚火旺者，非此不足以泻火滋阴”。陈氏则对一些医家不谙本方苦寒药物配伍深意而将其置之不用提出批评。说明苦寒性燥之品固易伤阴，阴虚之证用之宜慎，然若火炎之甚者舍此则难以折其上炎之势。所以临证之时要在权衡利弊，合理取舍。
【验案举例】
1．肺痨 《湖南中医学院学报》(1986，4：38)：某男，32岁。咳嗽年余，未及时治疗，缠绵至今，潮热、咳血始来就诊，经X线诊断为浸润型肺结核。证见：潮热，咳嗽，咳血，痰少血多，面色萎黄，两颧发赤，入夜心烦少寐，时复盗汗，遗精，形体瘦削，口燥咽干，溲黄便秘，舌红苔薄黄，六脉弦细而数。脉证互参，病属肺肾阴虚，相火妄动。咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主证齐见，肺痨已成，症非轻浅。法当滋肾润肺，养阴清热。拟大补阴丸加味治之：生地15g，黄柏8g，知母8g，龟甲15g，旱莲草15g，侧柏叶12g，浮麦15g，龙骨12g，牡蛎12g。服5剂后，咳血止，10剂后潮热亦退，最后以甘寒养阴，平补气血法调治半月，渐臻康复。
按语：肺肾阴虚，相火妄动，灼伤血络，故以擅长滋补肾阴，清降虚火的大补阴丸为主方。用时将熟地易为生地，再加旱莲草、侧柏叶以凉血止血，浮小麦敛阴止汗，龙骨、牡蛎固肾涩精，药证相合，奏功甚捷。
2．阴汗 《山东中医杂志》(1992，6：54)：某男，49岁。阴部多汗2年余，夜间阴部汗出尤甚，阳强易举，腰膝酸软，五心烦热，手足心出汗，舌红，少苔，脉细略数。诊为阴汗病。证属阴虚火旺，遣方大补阴丸加味。处方：熟地24g，龟甲20g，白芍15g，知母9g，黄柏9g，玄参12g，地骨皮12g。服药12剂，阴汗减少，余症基本消失，上方加生牡蛎30g，继服10剂获愈。
按语：肾司二阴，肝脉绕阴器。肝肾阴伤，则相火旺，火邪内扰，阴津外泄，故有斯证。予以大补阴丸再加白芍、玄参、地骨皮，二诊又加入长于潜阳平肝的生牡蛎，则滋补肝肾之阴，清泄下焦相火之功益著。滋阴以制火，泻火以坚阴，相火清则汗可止。
【临床报道】
1．老年认知功能障碍 在本病基础治疗的同时，加服大补阴丸。基础方：龟甲(先煎)12g，生地15g，知母、川柏各10g，杞子15g，菊花10g，枣仁、柏子仁各15g，天麦冬各10g，丹参15g。心烦不安加川连、珍珠母；眩晕明显加天麻、白蒺藜；纳差减知母、黄柏各6g，去天、麦冬，加砂仁；四肢麻木加丹参、三七。治疗6个月后．35例中显效13例，有效19例，无效3例，总有效率91．43％。疗效优于单纯基础治疗(P＜0．05)[1]。
2．更年期综合征 用大补阴丸治疗女性更年期综合征，每次6g，每日3次。对照组：用更年安片，每次6片，每日3次。两组均30日为一疗程。治疗观察期间，不合并用其他药物，1个疗程结束时判定疗效。治疗结果，治疗组60例，临床治愈10例，显效29例，有效18例，无效3例。总有效率95％。对照组30例，临床治愈2例，显效9例，有效14例，无效5例，总有效率83．3％。治疗组优于对照组(P＜0．05)[2]。
3．女童单纯性乳房早发育 给予大补阴丸口服治疗女童单纯性乳房早发育43例，每次4g，3次／天，对照组不做任何治疗。均以1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。分别在治疗1个月，3个月后观察乳房肿块消退情况。治疗1个月后，治疗组43例患儿，24例乳房肿块完全消退，14例明显缩小，5例改变不明显，乳房肿块消退率为88．37％；对照组25例中仅3例明显缩小，5例较以前略增大，其余17例无明显改变，乳房肿块消退率为12．0％，两组比较有显著性差异(P＜0．01)。治疗3个月后，治疗组中36例乳房肿块完全消退，5例明显缩小，2例不明显，乳房肿块消退率95．35％；对照组中仅2例乳房肿块完全消退，3例明显缩小，5例较前略有增大，其他15例无明显变化，乳房肿块消退率20．0％，两组比较有显著性差异(P＜0．01)[3]。
【实验研究】
1．免疫调节 大补阴丸(汤)试验血清对异常免疫机能状态下的T、B淋巴细胞增殖活性具有明显的免疫抑制作用，对T淋巴细胞分泌IFN-γ／IL-4活性具有一定的免疫调节作用。经时效关系研究表明，大补阴丸(汤)灌胃后1～1．5小时相的试验血清免疫药理作用最强[4]。
2．抗肿瘤 采用MTT法检测大补阴汤含药血清对人非小细胞性肺癌H460细胞的生长抑制作用，结果发现大补阴汤作用H460细胞48小时和72小时以后，可见部分细胞变圆，体积变小，有凋亡小体产生。大补阴汤可时间依赖性抑制H460细胞的生长。提示本方含药血清可以抑制H460细胞的增殖，为进一步探讨其抗肿瘤作用机制提供实验依据[5]。
参考文献
[1]谢钦达．加减大补阴丸治疗老年认知功能障碍35例[J]．浙江中西医结合杂志，2007，17(6)：373-374．
[2]黄远嫒，冷贵兰．大补阴丸治疗女性更年期综合征60例临床观察[J]．中国中药杂志，2004，29(4)：374-375．
[3]章建富，沈珑慧，骆彩霞．大补阴丸治疗女童单纯性乳房早发育43例[J]．中国药业，2008，17(16)：66．
[4]王燕，赵毅．补阴丸对自身免疫病模型小鼠的免疫药理研究[J]．中药材，2007，30(5)：567-570．
[5]高健美，李海波，李建春．大补阴汤含药血清对H460细胞的生长抑制作用[J]．中华中医药学刊，2007，25(6)：1226-1227．