大承气汤
(《伤寒论》)
【组成】大黄四两(酒洗)(12g) 厚朴八两(去皮，炙)(24g) 枳实五枚(炙)(12g) 芒硝三合(9g)
【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服)。
【功用】峻下热结。
【主治】1．阳明腑实证。大便秘结，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉象沉实。2．热结旁流证。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉象滑数。3．里热实证之热厥、痉病或发狂。
【病机分析】
阳明主里，统属胃肠，胃肠的主要功能是受纳与消化水谷，吸收精华，排泄糟粕。正如《素问·六节藏象论》所云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《素问·五脏别论》亦云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天。故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”；又云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”故有“六腑以通为用”之论。一旦外邪内传阳明之腑，入里化热，与肠中宿食相结，则糟粕秘结，壅而为实，而成阳明腑实之证。邪热与宿食互结，浊气填塞，糟粕结聚，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹拒按，按之则硬；阳明邪热，充斥内外，且阳明旺于申、酉之时，故发热如潮汛之有信，而为潮热；腑热熏蒸，上扰神明，故神昏谵语；《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃”，今阳明胃热炽盛，迫津外泄，故手足濈然汗出；阳明燥实内结，里热消烁津液，故见舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
至于热结旁流一证，系因腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致，故虽自利清水，但色青而秽臭，并见脐腹疼痛，按之坚硬有块之症，结者自结，下者自下；热结旁流，最易伤津，津伤燥热更甚，故见口燥咽干；因“旁流”是现象，“热结”是本质，故脉象滑而数。
若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不能达于四肢，则见热厥。此时“厥”是现象，“热”是本质。若阳明腑实，热盛津伤，筋脉失养，又可发为痉病。阳明里热炽盛，上扰神明，蒙闭清窍，而致发狂，《难经·二十难》所谓：“重阳者狂也。”上述诸证，症状虽异，然病机则同，以邪热积滞，阻于肠腑为其特点。
【配伍意义】本方治证虽多，但均由邪热积滞，阻于肠腑而致。根据《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；……其实者，散而泻之”的治疗原则，治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄苦寒，归脾、胃、大肠诸经，“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安合五脏”(《神农本草经》卷4)。本方用之，取其泻热通便，荡涤肠胃，活血化瘀，以治胃肠宿食燥屎，腹部胀满，大便秘结等里热积滞证，用为君药。芒硝咸苦而寒，主入胃、大肠经，为泻热通便，润燥软坚之佳品，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。《名医别录》卷1曾谓芒硝“主五脏积聚，久热胃闭……利大小便”。《医学启源》卷下载芒硝“治热淫于内，去肠内宿垢，破坚积热块”。可见软坚润燥，缓解肠中热结而用芒硝，由来已久。硝、黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇猛。积滞内阻，致使腑气不通，内结之实热积滞，更难下泻，故本方以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，为佐药。厚朴苦辛而温，归脾、胃、大肠经，《名医别录》卷2言其：“去留热心烦满，厚肠胃。”枳实苦寒，归脾、胃经，《名医别录》卷2载其“破结实，消胀满”，故枳、朴相须为用，行气散结，消痞除满，泄其糟粕填塞之壅，并助硝、黄推荡积滞，加速热结排泄。诚如方有执所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也，陈之推新之所以致也”(《伤寒论条辨》卷4)。煎药时大黄后下，意在增其泻下之功。四药合用，使塞者通，闭者畅，阳明腑实之证可愈。
本方的配伍特点在于：寒性泻下药大黄、芒硝与大量的行气消积药枳、朴相配，使胃、肠气机畅通，以增强泻下通便之力。
由于本方具有峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅之效，故方以“承气”名之。本方的“大”，是与小承气汤相对而言。正如柯琴所云：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由；又病去而元气不伤，此承气之义也”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下)。吴瑭亦云：“承气者，承胃气也。……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也”(《温病条辨》卷2)。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治证候，前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞重压感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥粪，干结不下；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减。但临床应用，不可拘泥于四字全俱，应以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄，脉实为证治要点。正如《温病条辨》卷2所言：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的确系燥结痞满，方可用之。”
2．加减法 腑实兼见口唇干燥，舌苔焦黄而干，脉细数者，为腑实兼阴津不足之证，可加玄参、麦冬、生地黄等，以滋阴生津润燥；若腑实兼见至夜发热，舌质紫，脉沉涩等瘀血证，宜加桃仁、赤芍、当归等，以活血化瘀，促进气血流通，消除积滞瘀血。
3．本方现代常用于急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等见便秘、苔黄、脉实者，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等而见阳明腑实证者。
【使用注意】本方为泻下峻剂，如气虚阴亏，六脉沉微，或胃肠无热结者，均不宜应用。
【源流发展】本方始见于汉代张仲景之《伤寒论》及《金匮要略》，用于治疗阳明腑实证，少阴病津伤里实及阳明刚痉等病证。历代医家多沿用治疗各种热性病过程中，所出现大便秘结，腹部胀满等阳明腑实证，并对其适应范围归纳为“痞、满、燥、实”四字。本方为泻下剂的代表方，古今泻下剂中有不少是从此方衍化而成。晋代《肘后备急方》卷2承气丸，系由大承气汤去厚朴加杏仁而成。该方虽去厚朴，但仍不失其泻下与行气同用的配伍特点，治疗伤寒、时气、温病，十余日不大便者。唐代《备急千金要方》卷9中的承气汤，实由大承气汤去厚朴加甘草组成，亦即调胃承气汤加枳实。方中加甘草，专取其通调之力，以缓硝、黄之急，枳实与厚朴相比，虽有辛温、辛苦之不同，而泄满之功则一。宋代《圣济总录》卷97之承气泻胃厚朴汤，由大承气汤去芒硝，枳实改为枳壳加甘草组成。变大承气汤为小承气汤(方中枳实改为枳壳)加甘草，用于治疗胃实腹胀，水谷不清，溺黄体热，鼻塞衄血，口唇紧，关格不通，大便苦难。元代《脉因症治》卷上之三黄丸，由大承气汤去厚朴、枳实，加清热养阴、泻火解毒之生地黄、黄连、黄芩、栀子组成，主治衄血不止，大便秘结者。明代《摄生众妙方》卷4之承气汤，由大承气汤加豆豉而成，用量相等。方中以大承气汤苦寒泻下，豆豉透表发汗，合之，具有发汗泻下之功，但以泻下为主，主治脏毒。《伤寒六书》卷3之黄龙汤，即大承气汤加人参、当归、甘草、生姜、大枣以攻补兼施，使邪去而正不伤，主要用于阳明腑实证而气血虚弱者，进一步扩大了大承气汤的应用范围。清代医家，秉承汉、唐、金、元、明等前人的经验，变通大承气汤用于临床，创制了不少新方。如《石室秘录》卷2之大承气汤，系由《伤寒论》之大承气汤去行气之枳实，加柴胡、黄芩、甘草组成。此方之妙，全在用大黄、芒硝二味。盖大黄性凉而散，又走而不守；芒硝性更紧于大黄；辅之黄芩，则相济有功；尤妙在用柴胡，以疏肝经之邪气；又佐以厚朴之祛荡。若邪甚者，或再加枳实，尤易成功，此下法之又一法也。《伤寒瘟疫条辨》卷5之解毒承气汤，由大承气汤合黄连解毒汤加僵蚕、蝉蜕组成，故有通腑泻热，辟秽解毒之功，主治温病三焦大热，痞满燥实，谵语狂乱不识人，热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，及瓜瓤，疙瘩温，上为痈脓，下血如豚肝，厥逆，脉沉浮者。《温病条辨》卷2之增液承气汤(滋阴攻下)、宣白承气汤(宣肺攻下)、导赤承气汤(清利湿热攻下)，以及补阴扶正攻下的新加黄龙汤等，都是著名医家吴瑭灵活应用三承气汤的范例。另外，《重订通俗伤寒论》之白虎承气汤，系由白虎汤合调胃承气汤加陈仓米而成。一清胃经之燥热，一泻胃腑之实火，具有清下胃腑结热之功。此为治疗胃火炽盛，津燥便秘之良方。近年来我国各地以大承气汤为基础方剂，加减化裁组成许多新的泻下方剂，治疗急腹症、流行性乙型脑炎、感染性休克等都取得了良好的效果。如《中西医结合治疗急腹症》之复方大承气汤，是以大承气汤(枳壳易枳实)为主，通里攻下，配伍莱菔子、赤芍、桃仁活血化瘀，行气消滞，既可助其荡涤积滞，又可防止梗阻导致局部血瘀引起的组织坏死，用于治疗急性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显者。
【疑难阐释】
1．关于本方的君药 对此，历代医家有不同见解。一是以枳实为君，如《伤寒明理论》卷4认为：“枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君”；一是以厚朴为君，如《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下认为：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。……厚朴倍大黄，是气药为君。”以上两种认识，是根据糟粕秘结，壅而为实，皆因气之不顺之故。然钱潢、邹澍、张秉成诸医家皆云大黄为君药，如《伤寒溯源集》卷6载：“热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也，……故必咸寒苦泄之药，逐使下出，……其制以苦寒下泄之大黄为君。”《本经疏证》卷11载：“三承气汤中，有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者；惟大黄则无不用，是承气之名，故当属之大黄。……此时惟大黄能直捣其巢，倾其窟穴，气之结于血者散，则枳、朴遂能效其通气之职，此大黄所以为承气也。”《成方便读》卷1载：“以大黄之走下焦血分，荡涤邪热者为君。”现代《方剂学》统编教材2版，未分君、臣、佐、使，统编教材4版、5版及中医类规划教材均以大黄为君药。作者认为，方中君药必须是针对主病主证而设，大承气汤为治疗阳明腑实证的峻下方剂，从本方所治证因分析，痞、满、燥、实，皆因阳明病热邪入里，胃肠热结，伤津劫液，燥屎阻塞肠道，以致气机不行，大便秘结，或下利而腹满不减等。显而易见，肠中气机不行，是由于肠胃热结而来。故方以大黄为君，泻热攻积，祛瘀通便；芒硝为臣，泻热通便，软坚润燥，合大黄以荡涤胃肠之热结；枳实、厚朴为佐，行气导滞，消痞除满，可使硝、黄奏功更速。如以枳、朴为君，在病机上则以气滞为主，而胃肠之热结，是由气滞而致，未免倒果为因；在症状上以痞、满为主，实与燥为兼见证，亦系主次混淆。据上分析，以大黄为方中君药，切合方义。厚朴用量虽大，但性味苦温，目的在于行气除满，以增强泻下通便之力，故不宜为君药。
2．关于本方的煎法 现代应用大承气汤，许多医者不向患者讲明该方正确的煎服法，致使患者将方中诸药同煮，这是不对的。《伤寒论》要求煎服大承气汤的正确方法是：以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。即先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。这是因为硝、黄煎煮时间过久，会减缓泻下作用。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”现代药理研究亦表明，大黄的泻下成分蒽醌苷，无论在复方或单味药，其后下法的煎出量均高于先煎法(《哈尔滨中医》1964，6：27)，从而说明本方先煎枳、朴，后下大黄，再下芒硝溶服是正确的。
【方论选录】
1．成无己：“承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草》曰：通可去滞，泄可去邪。塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰曰：宜下必以苦，宜补必以酸，言酸收而苦泄也。枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。芒硝咸寒，《内经》曰：热淫于内，治内咸寒，人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则胃之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐。大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。承气汤，下药也，用之尤宜审焉。审之大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热，而病不除。况无满实者，而结胸痞气之属，由是而生矣。是以《脉经》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。”(《伤寒明理论》卷4)
2．吴昆：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也；此则上、中、下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”(《医方考》卷1)
3．柯琴：“夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由；又病去而元气不伤，此承气之义也。夫方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升内大黄，煮取三升内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下)
4．钱潢：“热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也，若不以大承气汤下之，必致热邪败胃，谵语狂乱，循衣摸床等变而至不救。故必咸寒苦泄之药，逐使下出，则热邪随宿垢而泄，犹釜底抽薪，薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也，胃中之热邪盛者，亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪，非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君，咸寒软坚下走之芒硝为臣，又以辛温下气之厚朴为佐，破气泄满之枳实为使，而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁，热邪不甚者，未可轻用也。”(《伤寒溯源集》卷6)
5．吴谦等：“诸积热结于里而成满、痞、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥实干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”(《医宗金鉴·订正仲景全书》卷2)
6．邹澍：“柯韵伯云，厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳、朴，应不在大黄矣。曰：此说亦颇有理，但调胃承气汤不用枳、朴，亦名承气，则不可通耳。三承气汤中，有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒硝者，有不用芒硝者；有用甘草者，有不用甘草者；惟大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。况厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳、朴乎?夫气者血之帅，故血随气行，亦随气滞，气滞血不随之滞者，是气之不足，非气之有余；惟气滞并波及于血，于是气以血为窟宅，血以气为御侮，遂连衡宿食，蒸逼津液，悉化为火，此时惟大黄能直捣其巢，倾其窟穴，气之结于血者散，则枳、朴遂能效其通气之职，此大黄所以为承气也。”(《本经疏证》卷11)
7．张秉成：“夫六淫之入里也，无形之邪，必依有形之物，以为固结。故胃者土也，万物所归。是以热邪一入于胃，无所复转，即挟胃中之滓秽，互相团结，而成可下之证。然此方须上、中、下三焦痞满燥实全见者，方可用之。以大黄走下焦血分，荡涤邪热者为君，又恐其直下之性，除其下而遗其上，故必以酒洗之，但大黄虽能攻积推陈，不能软坚润燥，所有胃中坚结之燥屎，仍不能除，故必以芒硝咸寒润下之品，软坚润燥，乃克有成。枳实、厚朴苦降，破上、中二焦之气，以承顺之，为硝、黄之先导，而后痞满燥结全消耳。此之谓大承气汤也。”(《成方便读》卷1)
【评议】关于本方的君药，诸家方论中各陈己见。成无己认为枳实，柯琴谓厚朴，邹澍、张秉成则云大黄。惟邹、张二氏所论，其义较长。邹氏云：“是承气之名，固当属之大黄”，张氏云：“以大黄之走下焦血分，荡涤邪热者为君”，二氏所论，被后世医家所推崇，并沿用至今。对于枳、朴与大黄的配伍关系，钱氏指出大黄苦寒下泄，厚朴辛温下气，枳实破气泄满，故云：“其制以苦寒下泄之大黄为君，……又以辛温下气之厚朴为佐，破气泄满之枳实为使”。此论简明，切合治证病因、病机。现代分析大承气汤的组方原则，多宗此说。
【验案举例】
1．阳明热实证 《经方实验录》：江阴街吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭七日未行，满头剧通，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明三急下之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之：大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。
2．热厥 《续名医类案》卷1：李士材治一伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证，诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有之，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶?
3．大叶性肺炎 《河南中医》(2008，1：68)：男，31岁，高热咳嗽，胸痛，口唇疱疹，大便3日未解，T40℃，右肺呼吸音减弱，语音增强，有细小湿性啰音。舌红，苔薄黄、干燥，脉沉实数。WBC 73．5×109／L，N 0．90，L 0．10。胸片示右下肺大片状密度均匀增高的阴影。西医诊断为大叶性肺炎。常规抗炎治疗基础上，予以大承气汤加鱼腥草20g，金银花15g，杏仁10g，黄芩10g，瓜蒌10g，水煎服。药后大便通，高热退，上方去大黄、芒硝，加北沙参15g，连服9天愈。
按语：肺与大肠相表里，肺气的肃降有助于大肠传导功能的正常发挥，大肠的传导功能正常则有助于肺的肃降。若大肠实，腑气不通，易致肺病。故以大承气汤加减治疗，疗效确切。
4．胆绞痛 《新中医》(2003，2：66)：某女，35岁，胆结石半年，时感右胁下隐痛，现右上腹阵发性剧痛2天，疼痛放射至右肩背，恶心呕吐，纳差，口干口苦，大便3天未解，小便短黄。体温37．6℃，莫菲征阳性，舌尖红，苔黄燥，脉弦数。西医诊断：慢性胆囊炎并多发性结石，胆绞痛。中医诊断：胁痛，阳明腑实。急投大承气汤加味(大承气汤加白芍、郁金、鸡内金、柴胡、黄芩、败酱草、金钱草)。首服胁痛不减反吐，再服有肠鸣矢气，便下燥屎，胁痛逐渐缓解。次日守方继服1剂，排稀便3次，能进食，右胁下无阵痛发作。后以柴平汤善后调理。
按语：胆为“中精之腑”，以通降下行为顺，六腑以通为用，不通则痛。肝胆气滞，疏泄失职，湿热瘀蕴结于中焦，而致腑气不通。治当以通里泄热为要。方中鸡内金、金钱草运脾排石；黄芩、败酱草、柴胡清热解毒；木香、郁金行气利胆；白芍缓急止痛。诸药并用，标本兼顾，收效良好。
5．季节性黄疸 《上海中医药杂志》(2003，3：56)：某男，38岁。2年来，每遇夏季无明显诱因出现巩膜发黄，后及全身，伴恶心、纳差、便秘，持续3个月左右黄疸自行缓解。入院时总胆红素43mmol／L，尿胆原阳性，脉弦，舌红体胖，苔黄厚腻。辨属阳明湿热郁蒸发黄，用大承气汤加茵陈，2剂后大便通，诸证悉减。守法治疗两周痊愈，随访至今未复发。
按语：此为阳明腑实，实热积滞，痞、满、燥、热俱备，腑气不通。治宜峻下热结，行气导滞，破结除满，宜大承气汤。
6．喉痹 《中国中医急症》(2003，3：238)：某男，17岁。3天前因受凉后出现发热，流涕，咽喉干燥不适，口服银柴冲剂、感冒清等药后上症逐渐减轻，但咽喉部疼痛剧烈，声音嘶哑，口干苦，大便干燥，小便黄，舌苔薄黄，脉滑数。查悬雍垂肿胀，咽后壁红肿、有淋巴滤泡； T 38．5℃，WBC 7．4×109／L，N 0．60，L 0．40。中医诊为风热传里，肺胃热甚，积聚门户所致之风热喉痹。治当通腑泻火，清热利喉。予大承气汤加味：大黄(后下)，芒硝(冲服)各10g，厚朴、枳实、连翘、桔梗各12g，玄参30g，牛蒡子20g，甘草3g。水煎服，服药后2小时解出先干后稀大便若干，咽喉疼痛明显缓解，发热、口干等症亦随之缓解。继予养阴利咽之玄参、麦冬、桔梗、青果、诃子、牛蒡子、蝉蜕等，2天后病愈。
按语：本例为邪热传里、结聚肺胃门户所致。用大承气汤泻火解毒，玄参、麦冬、射干、牛蒡子等养阴清热利咽，而使热势上下分消，其药简力宏，则喉痹痊愈。
【临床报道】
1．脾(肝)曲综合征 以加味大承气汤[大黄(后下)15g，芒硝(冲服)10g，枳壳10g，厚朴10g，木香10g，青皮10g，郁金10g，白芍15g，陈皮6g]随证加减，治疗脾(肝)曲综合征13例。结果全部治愈，腹胀腹痛消失，嗳气呕吐停止，大便通畅，饮食正常，腹部透视无肠腔充气。服1剂治愈者5例，服2剂治愈者6例，服3剂治愈者2例[1]。
2．肠麻痹 用大承气汤(生大黄、芒硝、厚朴、枳实各15g)煎取500ml保留灌肠治疗胸腰椎骨折后肠麻痹256例。灌肠后若当日未解出大便，不必立即再次灌肠，次日仍未大便者重复使用1剂。结果：显效(灌肠1剂后排气排便，腹部胀痛消失，食欲增加，精神状态随之明显好转)203例(79．3％)；有效(灌肠1剂后仅有肛门排气，未排便，腹部胀痛未彻底消除，灌肠2剂后排气排便，腹部胀痛消失，食欲增加，精神状态明显好转)53例(20．7％)。灌肠后排气排便最早0．5小时，最晚36小时，平均5小时[2]。
3．卒中伴急性胃黏膜病变 大承气汤加味(大黄、芒硝、枳实、赤芍、丹参各10g，厚朴6g等8味)保留灌肠(250ml，日一剂)，治疗卒中伴急性胃黏膜病变患者33例。对照组30例，给予一般的对症治疗。其他治疗措施如抗感染、病因治疗、脏器功能支持、维持内环境稳定、营养支持等两组相同。两组均观察5天。结果：两组胃肠功能衰竭、肺部感染发生情况及病死率比较，治疗组分别为2例(7．50％)、7例(15．00％)、1例(5．00％)；对照组分别为7例(23．68％)、14例(34．21％)、3例(10．52％)，三率均以治疗组为低(P＜0．05)；治疗组治疗后12小时、24小时、120小时血清白介素-6与治疗前以及同期对照组相比亦明显下降(P＜0．01)[3]。
4．急性胰腺炎 观察大承气汤在治疗急性胰腺炎中的临床疗效。对照组28例，予西医常规治疗：胃肠减压，抑制胰腺外分泌，抗炎补液治疗等。治疗组24例，在上述基础上给予大承气汤加味(生大黄、枳实、厚朴、玄明粉、柴胡、黄芩、半夏、白芍各10g)，生大黄后入煎2分钟，玄明粉冲服，每日2剂，分4次经胃管注入，控制大便每日3～5次，通便效果不理想者，可加用大黄9g煎汤或杜秘克2包保留灌肠，每日2次。结果：治疗组治愈11例，显效12例，1例恢复后遗留糖尿病，须经皮下注射胰岛素治疗，无死亡，总愈显率为95．83％；对照组治愈9例，显效14例，2例出现假胰腺囊肿，6个月后行手术内引流，3例无效死亡，总愈显率为82．14％。两组比较差异亦有显著性(P＜0．01)[4]。
5．功能性消化不良 报道以加味大承气汤(生大黄30g，厚朴30g，枳实20g，芒硝30g，鸡内金60g，炒延胡索30g，炒白术60g，研粉装胶囊)治疗功能性消化不良96例。对照组32例，以多潘立酮治疗。结果：治疗组治愈71例，有效23例，无效2例，有效率为97．92％；对照组治愈13例，有效15例，无效4例，有效率为87．50％[5]。
6．糖尿病性胃轻瘫 报道以大承气汤加减(大承气汤加莱菔子、桃仁、黄芪、白术、赤芍)治疗糖尿病性胃轻瘫42例，对照组40例以多潘立酮治疗。结果：治疗组降低症状积分明显优于对照组，治疗组餐后2小时血糖亦明显低于对照组，醋氨酚胃排空值显著高于对照组，胃排空指数明显低于对照组[6]。
7．促进痔术后愈合 报道以大承气汤加味(生大黄、芒硝、枳实、厚朴各15g，马齿苋30g，乳香、没药各10g)煎汤坐浴促进痔术后愈合983例。结果：本组患者均治愈出院，平均住院10．8天，治疗过程中轻度疼痛者903例；中度疼痛者69例；重度疼痛者11例。轻度水肿者821例；中度水肿113例；重度水肿者49例[7]。
8．顽固性便秘 以大承气汤加减保留灌肠治疗顽固性便秘76例。若热盛伤津者加生地黄20g，玄参15g；血虚者加火麻仁10g，当归15g；气虚者加黄芪30g，党参20g，升麻10g；阴寒盛者加肉苁蓉20g，巴戟天20g。结果：显效60例(大便通调便质转润，1～2天内排便1次，随访半年内无复发)；好转15例(大便1～2天1次，便质干结或便质转软，但有时仍有排便不畅)；无效1例(大便仍秘结，症状未见明显好转)，总有效率为98．67％[8]。
9．急性有机磷农药中毒 口服急性有机磷农药中毒常规治疗后，以大承气汤促进导泻20例。对照组30例，胃管注入20％甘露醇500ml。结果：治疗组轻度中毒7例均有效，中度中毒5例均有效，重度中毒8例中有效6例、无效2例；对照组轻度中毒10例均有效，中度中毒9例中有效8例、无效1例，重度中毒11例中有效2例、无效9例。结果显示大承气汤对于重度中毒患者导泻结果优于对照组[9]。
10．肝性脑病 报道以常规治疗加大承气汤(生大黄、枳实各24g，厚朴30g，芒硝18g)保留灌肠配合西药(基础治疗加支链氨基酸250ml及门冬氨酸-鸟氨酸针10．0g静脉滴注)治疗肝性脑病40例。对照组仅以西药治疗。结果：治疗后120小时和168小时血氨比较两组差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组总有效率为92．5％，对照组总有效率为70．0％[10]。
11．中风急性期脑水肿 报道以大承气汤加减适当加用胆南星、天竺黄、石菖蒲治疗中风急性期脑水肿35例。对照组35例，以西药常规治疗。结果：治疗组35例，显效25例，有效8例，无效2例，总有效率为94．29％；对照组35例，显效10例，有效15例，无效10例，总有效率为71．43％。两组比较，治疗组疗效明显优于对照组[11]。
12．精神分裂症(狂躁) 报道以大承气汤加减(大黄60g，芒硝10g，枳实15g，厚朴15g，桃仁15g，远志15g，菖蒲15g，胆南星15g)治疗狂躁患者49例。结果：痊愈38例，显效6例，无效5例，总有效率为89．8％[12]。
13．急性湿疹 以大承气汤加味治疗急性湿疹34例。处方大黄9g，芒硝9g，枳实9g，厚朴9g，蝉蜕9g，赤芍9g，金银花15g，桃仁9g，麻黄5g。瘙痒甚者加白鲜皮20g，苦参10g。连服3日后改为隔日1剂，10天为1个疗程，间隔5天，再行第2个疗程。期间禁食辛辣、鸡、鸭、牛、羊肉等食物，避免热水烫洗和肥皂等刺激物洗涤。结果：1个疗程治愈19例，2个疗程治愈13例，好转2例[13]。
【实验研究】
1．抗氧化 采用直肠不全结扎造成大鼠急性肺损伤模型，大承气汤可增加支气管肺泡灌洗液中MDA、白蛋白的含量，与模型组相比肺系数(肺湿重／体质量×100％)降低[14]。
2．调节免疫 大承气汤可迅速恢复严重创伤、感染患者的人白细胞抗原(HLA-DR)并降低多脏器功能障碍综合征(MODS)的发生率(对照组发生率为66．67％，治疗组发生率为29．17％)[15]。大承气汤治疗的MODS患者血浆内毒素水平显著降低，并下调促炎介质 TNF-α、IL-1β、IL-6和抗炎介质IL-4、lL-10的产生，上调HLA-DR表达。同时，大承气汤治疗组患者病死率显著低于对照组[16]。大承气汤可降低脂多糖诱导的肠巨噬细胞分泌TNF增加，效果与地塞米松无明显差异[17]。
3．调节肠蠕动 大承气汤颗粒剂对正常豚鼠离体回肠的作用是双向的：小剂量时随剂量加大而加强，大剂量时随剂量加大而减弱。大承气汤颗粒剂在浓度1×10-4～2．5×10-3范围时，其作用是随剂量加大而逐渐加强，当浓度大于2．5×10-3时其作用是随剂量加大而逐渐减弱；浓度在1×10-5～1×10-3时，可使乙酰胆碱作用增强，浓度在1×10-3～1×10-2时可使乙酰胆碱作用逐渐减弱[18]。
4．影响消化功能 大承气汤经胃给药，30分钟后胃动素分泌和胃电活动均受到明显抑制；给药后90分钟胃动素水平仍低于给药前，但呈上升趋势，而胃电活动已恢复至给药前水平且呈逐渐加强趋势；210分钟胃动素水平超过给药前，胃电活动则明显增强。总体上，对家兔胃动素分泌和胃电活动为先抑制后促进的作用[19]。采用直肠不全结扎法建立出口梗阻性便秘动物模型，经大承气汤治疗后结肠黏膜炎症反应明显减轻，血浆胃动素含量较正常组显著升高，但血浆血管活性肠肽的含量低于模型组和正常组[20]。大承气汤能够通过修复多器官功能不全综合征(MODS)大鼠小肠深部肌间Cajal间质细胞形态学的损伤，改善 MODS大鼠胃肠运动障碍[21]。大承气汤、大黄均能促进细胞膜去极化，加快慢波电位发放，并能增加峰电位的发放频率。提示二者均可直接增强肠管平滑肌细胞的电兴奋性，促进肠道收缩[22]。大承气汤、大黄均能阻止肠管对葡萄糖和钠的吸收，继而肠容积增大，刺激肠壁蠕动增强，产生攻下作用[23]。
5．调整肠道菌群 腹腔注射无菌酵母多糖A制备大鼠多器官功能不全综合征模型，模型的外周血和门静脉血内毒素水平以及肠腔内游离内毒素含量均明显升高；肠球菌、肠杆菌数量明显增加，而双歧杆菌和乳酸杆菌数量出现显著下降，类杆菌数量亦出现明显下降；厌氧菌总数明显下降而需氧菌总数明显增加，同时厌氧菌总数／需氧菌总数的比值和B／E比值呈相应下降，发生倒置；肠道细菌向肠系膜淋巴结的易位(阳性率是83．33％)。大承气汤具有减轻以上改变的作用[24]。
6．调节凝血功能 脓毒症患者常伴有严重凝血功能障碍。报道以大承气汤治疗脓毒症22例，治疗组治疗第7天的凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间较对照组明显缩短；纤维蛋白原和血小板计数显著延长，具有保护凝血功能作用。这可为大承气汤防治脓毒症进展为多脏器功能障碍综合征提供理论依据[25]。采用尾静脉注射油酸的方式复制急性呼吸窘迫综合征大鼠模型，大承气汤可显著改善模型组的凝血功能。包括增加平均血小板体积，降低血小板计数，增加活化部分凝血酶时间、凝血酶时间及凝血酶原时间，达到治疗大鼠急性呼吸窘迫综合征作用[26]。
7．改善肺水肿 对于耳缘静脉注入油酸建立的家兔实验性肺水肿的动物模型，大承气汤具有改善肺水肿、促进肺泡上皮增生特别是Ⅱ型上皮增生、保护多脏器功能，促进损伤修复的作用[27]。
8．脑保护作用 大承气汤可降低脑出血急性期家猫脑组织中NO水平，增强Na+-K+- ATP酶的活性，对家猫脑组织有保护作用[28]。对于Ⅳ型胶原酶局部注射所致的脑血肿大鼠模型，血肿周围神经元活化凋亡蛋白酶3表达明显上调，大承气汤能减少活化凋亡蛋白酶3的表达，阻止神经元的凋亡；同时也具有一定的促进血肿吸收的作用[29]。大鼠脑出血后血肿周围神经元线粒体内细胞色素C的释放明显上调；大承气汤能阻止细胞色素C释入胞浆，从而阻断凋亡信号进一步传导，保护脑出血后神经元[30]。
9．保肝作用 大承气汤可逆转肝细胞DNA合成受抑；减少库普弗细胞分泌TNF，对肝细胞具有双重保护作用[31]。
10．抗炎 大承气汤可使小鼠炎症模型的血清锌浓度、SOD活性明显上升，但中药汤剂测定含锌量少，可能是通过高层次的调整作用发挥疗效[32]。
【附方】
1．小承气汤(《伤寒论》) 大黄四两(12g)(酒洗) 厚朴二两(6g)(去皮，炙) 枳实三枚大者(9g)炙 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。大便秘结，潮热谵语，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。以及痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。
本方即大承气汤去芒硝，减枳、朴之量而成，为治阳明腑实证之轻剂，因肠胃积滞与热邪相搏，津伤肠燥，腑气不通，故脘腹痞满，大便秘结；浊气上攻，心神被扰，而发谵语。故徐大椿云：“谵语由便秘，便秘由胃燥，胃燥由汗出，汗出由津液少，层层相因，病情显著”(《伤寒论类方》卷2)。潮热系由里热炽盛所致。腑实证虽具，而证势轻缓。故用大黄泻下实热；虽腑实而肠中燥结不甚，故不用润燥软坚之芒硝。因痞满程度较轻，故枳实、厚朴之用量亦较大承气汤为少。三药合用，共奏泻热通便，消胀除满之功，为轻下热结之剂。
2．调胃承气汤(《伤寒论》) 大黄四两(12g)(去皮，清酒洗) 甘草二两(6g)(炙) 芒硝半升(9g) 以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明腑实证。大便秘结，蒸蒸发热，濈然汗出，口渴心烦，腹痛胀满，舌苔正黄，脉滑数。
本方即大承气汤去枳、朴加甘草而成，为治阳明腑实证的缓下剂。热蒸于里，气蒸于外，故蒸蒸发热，濈然汗出；胃家实热上扰，故口渴心烦；燥热内结，气滞不畅，则腹痛胀满，大便秘结。因其病机主要为燥热内结，而胀满之证亦是由内结所致，故仅用大黄、芒硝以泻热结，而不用消除痞满之枳实、厚朴，使内结消，则胀满除；配以甘草者，是缓中调胃，使泻下而不伤正气也。合之，共奏泻下燥实。调和胃气之功。是为缓下热结之剂。需要指出的是：本方既有硝、黄，且原方芒硝用量大于大承气汤，何以不称峻下剂而曰缓下剂?因为硝、黄配伍枳实、厚朴，其攻下之力始强，本方虽用大黄、芒硝，但无枳实、厚朴的行气破滞，因而泻下之力较弱，且配伍甘草，更能缓和硝、黄泻下之性，使其留在胃肠缓缓发挥泻热润燥的作用。王子接云：“以甘草缓大黄、芒硝，留中泄热，故曰调胃”(《绛雪园古方选注》卷上)。
3．三化汤(《素问病机气宜保命集》卷中) 大黄 厚朴 枳实 羌活各等份 上锉，如麻豆大。每服三两(9g)，水三升，煎至一升半，终日服之，不拘时候，以微利为度。功用：通便祛风。主治：中风入腑，邪气内实，热势极盛，二便不通，及阳明发狂谵语。
本方是由小承气汤加羌活而成。析其方义，正如《医方考》卷1所云：“大黄、厚朴、枳实，小承气汤也。上焦满，治以厚朴；中焦满，破以枳实；下焦实，夺以大黄；用羌活者，不忘乎风也。服后二便微利，则三焦之气无所阻塞，而复其传化之职矣，故曰三化。”《增补内经拾遗方论》卷1亦云：“三者，风、滞、痰也。化，变化以清散之也。方用羌活以化风，厚朴、大黄以化滞，枳实以化痰，故曰三化。”据此，现代多用本方治疗真中风外感六经形证未解，内有燥屎，大便不通，脘腹痞满之证。
4．宣白承气汤(《温病条辨》卷2) 生石膏五钱(15g) 生大黄三钱(9g) 杏仁粉二钱(6g) 栝蒌皮一钱五分(5g) 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。功用：泻下热结，宣肺化痰。主治：阳明温病，热结肠腑，痰热壅肺。潮热便秘，喘急胸闷，痰涎壅盛，舌苔黄厚而腻，脉沉滑数，右寸实大。
肺在五行属金，在五色与白相应，故“宣白”即宣肺之意。本方石膏辛甘大寒，清热泻火。杏仁肃降肺气，以平喘促，更有润肠之功。瓜蒌皮清热化痰，宽胸散结。三药相配，宣降肺气，以平肺气之逆。大黄苦寒泻下，攻下热结。四药合用，宣肺通肠，互相为用，泻肺实有助于通大肠，攻热结有助于降肺气。综观全方，实属脏腑合治之剂。
5．导赤承气汤(《温病条辨》卷2) 赤芍三钱(9g) 细生地五钱(15g) 生大黄三钱(9g) 黄连二钱(6g) 黄柏二钱(6g) 芒硝一钱(3g) 水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。功用：攻下热结，清泄膀胱。主治：阳明温病，下之不通，身热烦渴，腹满便秘，小便短赤，涩滞热痛，舌苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。
本方用大黄、芒硝攻下大肠热结，以通阳明。黄连苦寒，清上、中焦之热。黄柏苦寒，清下焦之热。二药配伍，则三焦之热可清，膀胱之热可祛。生地黄甘寒，清热凉血，兼以滋阴。赤芍清热凉血，活血止痛，兼能利水。黄连、黄柏、生地黄、赤芍四药合用，共治膀胱水热互结。黄连、黄柏清其热，热去则津液不耗，生地黄滋阴增液，液充则不黏不滞。三药同施，使邪热退而津液充，更配赤芍清热利水，则膀胱水热互结自解。全方六药共用，既能通泄大便，又能通利小便，两解大肠与膀胱之邪。
6．复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》) 炒莱菔子30g 桃仁9g 赤芍15g厚朴15g 枳实9g 生大黄(后下)9g 芒硝(冲服)9～15g 水煎200ml，口服或胃管注入，每日1～2剂。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，证属阳明腑实而气胀明显者。
本方由大承气汤加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成。方中大承气汤峻下热结，配伍莱菔子行气开郁，配伍桃仁、赤芍活血祛瘀，合之具有通里攻下，行气活血之功。一般用于早期单纯型肠梗阻，对腹部胀气严重者，尤为适宜，并可预防术后腹腔粘连。
大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称三承气汤，是寒下法中的代表方剂。三方均以大黄泻热通便，主治阳明腑实之证。但由于各方组成的药味和分量不同，故作用同中有异。概而言之，大承气汤先煎枳、朴，并重用以行气除满，增其攻逐之力，后下硝、黄，且大黄生用，故泻下热结之力较峻，主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证；小承气汤，药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤轻四分之三，枳实亦少二枚，且三味同煎，故泻下之力较轻，主治痞、满、实而不燥之阳明热结轻证。调胃承气汤用大黄、芒硝而不用枳、朴，后纳芒硝，配伍甘草，且大黄与甘草同煎，是取其和中调胃，下不伤正，故方名“调胃承气汤”。从其作用来讲，比大、小承气汤为缓和，故泻下热结之力较缓，主治燥实而无痞满之阳明热结证。此外，对肠胃燥热引起的发斑、口齿喉痛，及消中、疮疡之证，亦可治疗。值得指出的是：本方的服法尤有妙意，对于胃热偏盛，燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热，调胃和中；对于胃中燥实偏重，腑气不通者，则一剂顿服，旨在清泄燥热，承顺胃气。可见，同一方剂的服法不同，功用、主治亦有所区别。以上三承气汤，药仅五味，但每首方剂的组成、剂量及煎服法各有不同，因而它们的功用也就有大小缓急之分，在应用时，须仔细辨析。
仲景的三承气汤为后世运用攻下法树立了典范。《素问病机气宜保命集》卷中之三化汤，是由小承气汤加羌活而成，为通便祛风之剂，故可用于真中风外感六经形证未解，内有燥实大便不通，脘腹痞满之证。《温病条辨》之宣白承气汤、导赤承气汤等，都是在仲景三承气汤的基础上发展而来。宣白承气汤，宣肺药与攻下药同用，功在宣肺通肠，实属脏腑合治之剂。导赤承气汤泻热通便药与利水清热药同用，功在通大便利小便，为两解大肠与膀胱之剂。前者用于阳明里实，痰涎壅肺证；后者用于阳明里实，膀胱热盛证。复方大承气汤是当代名方，《中西医结合治疗急腹症》所载者，系由大承气汤加莱菔子、桃仁、赤芍组成。本方的配伍特点，是以通里攻下药与行气活血药配伍，以成通里攻下，行气活血之剂，故适用于单纯型肠梗阻，证属阳明腑实而气胀较重者，并可预防术后腹腔粘连。
7．厚朴三物汤(《金匮要略》) 厚朴八两(24g) 大黄四两(12g) 枳实五枚(15g) 上药以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。功用：行气通便。主治：气滞便秘证。脘腹满痛，大便秘结。
本方又名“厚朴汤”(《千金翼方》卷18)、“三物汤”(《血证论》卷8)，与小承气汤的药物组成虽然相同，但由于重用厚朴、枳实，故而功效以行气为主。本方在原书中有关主治证候的记载仅有“痛而闭”三字，后世医家论曰：“闭者，气已滞也，塞也。《经》曰：通因通用，此之谓也。于是以小承气通之。乃易其名为三物汤者，盖小承气君大黄以一倍，三物汤君厚朴以一倍者，知承气之行，行在中下也；三物之行，因其闭在中上也。绎此，可启悟于无穷矣”(《金匮玉函经二注》卷10)。“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同，但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴”(《金匮要略心典》卷中)。上述论述对于理解厚朴三物汤的配伍及其适应证候，有较大的参考意义。
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(韩涛 刘持年)