大建中汤

(《金匮要略》)

【异名】三物大建中汤(《张氏医通》卷16)。

【组成】蜀椒二合(去汗)(6g) 干姜四两(12g) 人参二两(6g)

【用法】以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升(30g)，微火煮取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服。当一日食糜粥，温覆之(现代用法：三味水煎二次，取汁，兑入饴糖3g，分二次温服)。

【功用】温中补虚，降逆止痛。

【主治】中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证。心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，或腹中漉漉有声，舌苔白滑，脉弦紧。

【病机分析】本方主治中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故也。”由于中阳衰弱，阴寒凝聚于内，经脉收引拘急，则心胸中大寒痛；阴寒犯胃，浊阴上逆，故呕不能饮食。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕。”腹中寒盛，上冲皮起，故腹中寒，出见头足，上下痛而不可触近。若内有寒饮，则腹中漉漉有声。

【配伍意义】中阳衰弱，阴寒内盛，非温则寒不除，非补则虚损不复。方中蜀椒味辛性热，温中散寒，降逆止痛，为君药。张秉成曰：“蜀椒之大辛大热，上至肺而下至肾，逐寒暖胃，散积杀虫”(《成方便读》卷2)。干姜辛热，温中祛寒，和胃止呕，以助蜀椒温建中阳，散寒止痛之力，为臣药。人参补脾益胃，扶助正气；重用饴糖建中缓急，既能增强椒、姜止痛之功，又可制约其过于辛燥，还具甘缓益气，补虚助阳之功，共为佐药。诸药合用，使中阳建，阴寒去，阳气复。

本方的配伍特点：温补并施，以温为主，温中以除阴寒，补中土以建中阳，两者相得益彰。

【类方比较】大建中汤与小建中汤、黄芪建中汤以及当归建中汤四方均有温中补虚之功，可治中虚腹痛之证。但大建中汤散寒降逆之功较著，宜于中虚寒甚，腹痛拒按，兼见呕逆，证势较急者。另三方则以温中缓急为主，宜于腹痛绵绵，喜温喜按，证势较缓者。其中小建中汤辛甘相合，又佐以大量芍药以酸甘化阴，宜于中阳虚而营阴亦不足者；黄芪建中汤于小建中汤内加入黄芪，益气建中之力大增，使阳生阴长，诸虚不足之症自除；当归建中汤主治产后虚羸，以产后百脉空虚，故加苦辛甘温、补血和血之当归。简而言之，大建中汤以散寒为主，小建中汤以温阳为主，黄芪建中汤侧重于甘温益气，当归建中汤偏重于和血止痛。

【临床运用】

1．证治要点 本方以温阳建中立法，临床常用于治疗虚寒性腹痛，呕吐及虚寒虫积、疝瘕等证，以脘腹剧痛，呕不能饮食，舌苔白滑，脉弦紧为证治要点。

2．加减法 腹痛胀满者，加厚朴、砂仁；寒甚而头痛目眩者，加吴茱萸；恶寒重者，加附子；呕吐甚者，加半夏、生姜；口干者，加白芍；手足麻痹者，加桂枝。

3．本方现代常用于胃肠痉挛症、肠粘连、肠疝痛、肠管狭窄、肠道蛔虫性梗阻、胃扩张、胃下垂、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、肾结石等辨证属于中阳衰弱，阴寒内盛的多种疾病。

【使用注意】实热内结，湿热积滞，或阴虚血热而致之腹痛忌用本方。

【源流发展】本方乃张仲景为腹满痛之证而设，载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中，在仲景诸“建中”方中以长于散寒止痛而著称。后世对本方的运用变化大致有以下几方面。一是加黄芪、附子、苁蓉、鹿茸等以增强温阳补虚之力，用于虚劳阳气或气血不足诸疾，如《深师方》(见《外台秘要》卷17)、《严氏济生方》卷1以及《定斋未病方》(见《普济方》卷217)中的大建中汤；二是加半夏、生姜等以助和胃降逆之功，用于中寒气逆较甚者，如《备急千金要方》卷19之大建中汤；三是加远志、龙骨等以增宁心固涩之功，用于中焦虚寒又兼心肾虚衰，精关不固，神不守舍者，如《备急千金要方》卷19、《黄帝素问宣明论方》卷1以及《女科百问》卷上之大建中汤；四是加桂心、归身等以温经活血通脉，用于中虚腹痛而兼有瘀血者，如《临证指南医案》卷1之大建中汤等。综上可见，上述四类变化基本不出原方温中、补虚、降逆、止痛之功，既体现了大建中汤的基本功效，又反映了后世对于本方应用的发展。

【疑难阐释】关于“腹中寒，上冲皮起，出见有头足”。该症状是对腹中常有包块，时起时消的形容，其成因有二：一为中焦虚寒，阴寒内盛，阴寒之气逆而上冲，寒凝气聚而致。汪昂曰：“阴寒之气逆而上冲，横格于中焦，故见高起痛呕不可触近之证”(《医方集解·祛寒之剂》)。二为腹中有蛔虫，又因中焦虚寒，蛔之特性喜暖而恶寒，蛔不耐寒，在腹中扰动而致。尤怡曰：“上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近者，阴凝成象，腹中虫物乘之而动也。”(《金匮要略心典》卷中)

【方论选录】

1．汪昂：“阳受气于胸中，阳虚则阴邪得以中之，阴寒之气逆而上冲，横格于中焦，故见高起痛呕不可触近之证。心为阳，寒为阴，寒乘于心，冷热相激故痛。寒乘于脾，脾冷弱不消水谷。心脾为子母之脏，为邪所乘，故痛而呕，复不能饮食也。此足太阴、阳明药也。蜀椒辛热，入肺散寒，入脾暖胃，入肾命补火。干姜辛热通心，助阳逐冷散逆。人参甘温，大补脾肺之气。饴糖甘能补土，缓可和中。盖人之一身，以中气为主，用辛辣甘热之药，温健其中脏，以大祛下焦之阴，而复其上焦之阳也。”(《医方集解·祛寒之剂》)

2．尤怡：“心腹寒痛，呕不能食者，阴寒气盛而中土无权也。上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，阴凝成象，腹中虫物乘之而动也。是宜大建中脏之阳，以胜上逆之阴。故以蜀椒、干姜温胃下虫，人参、饴糖安中益气也。”(《金匮要略心典》卷中)

3．黄元御：“心胸大寒痛，呕不能饮食者，土火俱败，寒水上凌，胃气奔逆不能下降也。腹中寒气上冲皮起，见头足出现上下走，痛而不可触近者，风木与寒水合邪，肆行无忌，排击冲突，势不可挡也。大建中汤胶饴、人参培土而建中，干姜、蜀椒补火而祛寒也。”(《金匮悬解》卷17)

4．费伯雄：“非人参不能大补心脾，非姜、椒不能大祛寒气，故名曰大建中。又有饴糖之甘缓，以杀姜、椒之辛燥。非圣于医者，不辨有此。”(《医方论》卷3)

5．张秉成：“夫阳受气于胸中，胸中之阳不足，则阴寒得以乘之，为痛为呕，所由来也。然寒为无形之邪，必赖有形之物，或痰或血或食或虫，以为依附。否则虽满痛而决不拒按，以至手不可近也。但痰、血、虫、食，均有见证可察，如此证之上冲皮起出见有头足之形，可见非痰非血非食，其为虫痛也无疑。而蛔动入膈者，皆因脏寒而来，故治法必先温建其中脏，而后蛔可安，寒可除。用人参、饴糖补中，以干姜之辛热，走而不守，以复其阳，更用蜀椒之大辛大热，上至肺而下至肾，逐寒暖胃，散积杀虫，自然虫去正安，法之尽善者也。”(《成方便读》卷2)

【评议】众医家均认为本证之心胸大寒痛，呕不能食为阴寒内盛，寒气上冲所致。对腹中皮起，见有头足，多认为是阴寒凝结，蛔虫扰动所致。对此中阳虚衰，阴寒内盛之证，认为当温补并施，培土固中，则中脏得温，阴寒可除。

【验案举例】

1．慢性胰腺炎急性发作 《实用中医内科杂志》(2006，1：5)：某女，60岁。有慢性胰腺炎多年，每因饮食不慎，反复发作。此次患者脘腹及两肋疼痛不休，已有半年余，曾应用多种抗生素治疗不愈，且病情日渐加重，脘腹胀痛，连及左肩背，食后痛势加剧，伴汗出肢冷，面色苍白，不能进食，小便清，大便秘结不通，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。实验室检查：白细胞15．0×109／L，中性粒细胞0．90。血、尿淀粉酶明显增高。证属中焦虚寒，治宜温中散寒止痛。药用本方加甘草、鸡内金、蒲黄、五灵脂，服用1剂痛减，3剂能进食，10剂痊愈。

2．十二指肠球部溃疡 《实用中医内科杂志》(2006，1：5)：某男，48岁。患有慢性浅表性胃炎多年，常胃脘部疼痛，泛吐酸水，多年来每因进食生冷黏硬之物而反复发作。近3个月以来，病情骤然加重，胃脘部疼痛，嘈杂泛酸，饥时痛增，得食得温痛减，神疲乏力，身体瘦弱，气短言微，舌质暗淡，苔薄而腻，脉沉微弱。电子胃镜检查：浅表性胃炎；十二指肠球部溃疡(活动期)。证属中焦虚寒，阴寒凝结，治宜益气温中健脾，治以大建中汤加甘草、黄芪、海螵蛸，配合泰胃美口服，3剂痛减，继用原方加苍术、吴茱萸、蒲黄、五灵脂。10剂痊愈。嘱平素注意饮食定时，忌辛辣刺激之品。

3．肠梗阻 《浙江中医杂志》(2000，10：224)：某女，34岁。患急性肠梗阻因病家慑于手术，转中医诊治。症见急性病容，面青白，腹胀大，腹部有包块或条状物突起，出没于上下左右攻冲作痛，手不可近。脉沉迟紧，舌淡，苔白滑。证属腹中大寒，中阳失其健运，阴寒凝聚，肠道阻塞。其症状与病机颇与《金匮要略》大建中汤证所描载的：“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足”相合，遂投以大建中汤。1剂后，腹中雷鸣，泻下清稀便，腹痛大减，连进3剂，竟获痊愈。

按语：案1慢性胰腺炎急性发作，证属中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛，疼痛较剧，治以大建中汤温中散寒，寒甚则瘀，加蒲黄、五灵脂、鸡内金活血化瘀，甘草甘缓和中。诸药合用，寒散瘀行，则痛止。案2疼痛拒按并非实证，便秘亦非实秘，脉证合参，辨证为阳气虚衰，阴寒内盛。方选大建中汤，切中病机，标本同治，诸病减轻。案3肠梗阻病机为邪阻中焦，通降不行。关键在一个“塞”字上，因为中焦为气机升降的通道和枢纽，一有阻塞，升降顿息，出入俱废，则出现痛、呕、胀、秘四大典型症状。致塞之因有寒凝气滞，火热郁闭，湿阻中焦，虫团内结，食积血瘀等等，病因不同，治各有异。本案为中焦大寒，阴寒凝滞，肠道阻塞不通。故“治寒以热”，以温通为法。大建中汤大热大补。能大振中阳，荡寒通降，梗塞自通矣。

【临床报道】

1．胆道蛔虫症 用大建中汤加乌梅、苦楝皮、槟榔、黄连、炙甘草为基本方，治疗胆道蛔虫症45例，若寒中见热者，出现舌苔厚而黄燥，脉象沉迟，腹满拒按，大便秘结，以上方合大承气汤；苦寒盛者，加入桂枝、细辛、吴茱萸；若寒中兼瘀者，加三棱、莪术、乳香、没药；若兼气滞，加砂仁、檀香、香附等。结果：痊愈(临床症状完全消失，血象检验均正常)39例；好转(临床症状消失缓慢，血象检验在正常范围)4例。治愈率达86％[1]。

2．慢性浅表性胃炎 本方加桂枝、厚朴、半夏、白芍、黄芪、木香、砂仁等为基本方，治疗慢性浅表性胃炎80例，病程最短者2个月，最长者3年。结果痊愈者58例，好转者20例，无效者2例，服药最少者6剂，最多者20剂[2]。

3．阳痿 本方加巴戟天、淫羊藿、蜈蚣治疗阳痿80例，结果65例痊愈，好转15例。服药最多者21剂，最少者3剂，平均12剂[3]。

【实验研究】对神经递质的影响 给脾阳虚大鼠灌服大建中汤，股静脉取血，以观察本方对大鼠血清神经递质的影响。结果提示：大建中汤能显著降低脾阳虚大鼠血清中5-羟色胺(5-HT)、5-羟基色氨酸(5-HTP)、5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)含量，大、中、小剂量组之间有量效关系。实验表明：大建中汤能够降低血浆中与疼痛刺激相关的神经递质5-HT、5- HTP、5-HIAA含量，从而达到镇痛作用[4]。

参考文献

[1]金国华．加味大建中汤治疗胆道蛔虫症的体会[J]．浙江中医杂志，1964，7(2)：17．

[2]董品军，路康新．大建中汤加味治疗慢性浅表性胃炎80例[J]．四川中医，2002，20(6)：45．

[3]朱树宽．加味大建中汤治疗阳痿80例[J]．河北中医，1999，21(1)：34．

[4]陈继婷，郭维，杨毅．大建中汤对脾阳虚大鼠血清神经递质影响的实验研究[J]．浙江中医杂志，2007，42(5)：300-301．