大半夏汤
(《金匮要略》)
【组成】半夏二升(洗，完用)(15g) 人参三两(9g) 白蜜一升(9g)
【用法】以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药，取二升半，温服一升，余分再服。
【功用】和胃降逆，益气润燥。
【主治】胃反证。朝食暮吐，或暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，形体瘦弱，大便燥结如羊屎状，舌淡红苔少，脉细弱。亦治膈间痰饮，心下痞硬，食入即吐，肠中沥沥有声，舌质淡，苔白滑，脉细缓无力。
【病机分析】本方所治之胃反呕吐多因饥饱无常，恣食生冷，或思虑过度，劳倦太过，而致损伤脾胃，中焦阳气不振，脾胃虚寒，无力消化谷物，故饮食入胃停留不化，良久尽吐而出，吐后转舒；若呕吐日久，津液暗耗，气阴两伤，则见神疲乏力，面色少华，形体瘦弱，大便燥结如羊屎状，舌淡红苔少，脉细弱等。若脾失健运，水湿停蓄，化生痰饮，停结于胃，气机郁结，可致心下痞硬，肠中沥沥有声；脾胃虚弱，则神疲乏力，面色少华，大便溏少，并见舌淡苔白滑，脉细缓无力等中虚饮停之征。
【配伍意义】方中重用半夏，既为和胃止呕之要药，又擅燥湿化痰，开郁散结，反胃呕吐之证得之，可使胃气和而呕逆止；痰饮痞结之证得之，可令痰饮化而痞满消，故为本方君药。患者反复呕吐不能纳谷，戗伤胃气，故配人参益气补虚，健脾养胃，合半夏则标本兼治，以为臣药。更佐白蜜补中和脾，生津益胃，与人参相合，则补虚益胃之功益著；且蜜性甘缓，能和百药，与半夏同用，还可缓其辛燥伤津耗气之弊。三药配伍，既能降逆散结，又能益气生津，润燥养胃，还可化痰开结，用于脾胃虚弱，津亏肠燥，胃气上逆之证，可收和胃降逆，益气健脾，润燥滋液之功；用于脾胃虚弱，痰饮中阻，气机郁结之证，可奏燥湿化痰，益气补虚，开郁散结之效。
本方配伍特点有二：一是半夏与白蜜同用，则温燥而不伤阴；二是半夏与人参相伍，则辛散而不耗气。
【类方比较】本方与旋覆代赭汤中均有人参、半夏两药，皆可益气补虚，和胃降逆，用于脾胃虚弱，胃气上逆之反胃呕吐。由于旋覆代赭汤重用旋覆花为君，配伍代赭石、半夏、生姜等，故而降逆止呕之功较著，兼可化痰，故而适宜于反胃呕吐较甚，或兼痰饮中阻者；本方降逆和胃之功虽然稍逊，但诸药以蜜水煎煮，而有益胃生津之效，适宜于脾胃虚弱，津气不足，胃气上逆之反胃呕吐，临证应择宜而用。
【临床运用】
1．证治要点 本方是治疗脾胃虚弱，饮停气逆而致反胃的著名方剂，临床应用时应以朝食暮吐，暮食朝吐，神疲乏力，大便燥结为证治要点。
2．加减法 若呕吐甚者，可加旋覆花、代赭石、沉香等以增降逆止呕之效；若脾胃虚寒，四肢不温者，可加吴茱萸、丁香等以温中降逆；若饮停气逆，反胃呕吐者，宜减白蜜，加白术、茯苓等以健脾祛湿化饮；若津伤较著，口干，舌红苔少者，可加麦冬、当归等以滋阴润燥；若便秘较甚者，可加火麻仁、郁李仁等以润肠通便；若病久不愈兼见血瘀，脘腹胀痛，舌见瘀斑、瘀点者，酌加赤芍、桃仁、红花、丹参等以活血化瘀。
3．本方现代常用于幽门痉挛、幽门狭窄或梗阻、胃癌、神经性呕吐、贲门失弛缓症等表现为朝食暮吐，暮食朝吐，辨证属脾胃虚弱，气阴不足，胃气上逆者。
【使用注意】若中阳虚弱，或肾阳不足，命门火衰，里寒较著，兼见面色㿠白，四肢清冷，腰膝酸软者，不宜使用本方。
【源流发展】本方首载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》，是仲景为胃反呕吐而拟。原文虽然仅有“胃反呕吐者，大半夏汤主之”廖廖数字，但在该篇之首仲景已对胃反的病机及其临床表现特点进行了论述：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”指出本病之成乃胃寒不能蒸腐水谷，脾燥难以运化水谷精微，以致水谷不消，逆而反出。由于方中半夏辛散温燥，既为止呕要药，又长于燥湿化痰，所以本方又被后世医家用于治疗痰饮病或痰饮中阻而致的呕吐，如《肘后备急方》卷4以本方治疗“膈间痰饮”，《三因极一病证方论》卷11以本方治疗“心气不行，郁生涎饮，聚结不散，心下痞硬，肠中沥沥有声，食入即吐”等等。后世医家在以本方治疗胃反或呕吐之疾时，常加入白术、生姜等，如《备急千金要方》卷16、《鸡峰普济方》卷12之同名方，张璐析之曰：“加白术、生姜，不但佐参、半之祛痰，且善行白蜜之滞也”(《千金方衍义》卷16)。若治疗痰饮类疾患时，常减去白蜜之甘以防助湿满中，合入白术、茯苓、桂枝等以健脾助运、温化痰饮，如《备急千金要方》卷18治疗“痰冷澼饮，胸膈中不利”，《御药院方》卷5治疗“痰饮及脾胃不和”，《世医得效方》卷6治疗“水渍于肠胃，溢于皮肤，漉漉有声”等同名方意皆如此。
【疑难阐释】
1．关于胃反与呕吐之鉴别 胃反，是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出的病证。《金匮要略》说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《太平圣惠方》卷47始称之为“反胃”，后世也多以反胃名之。本病多因饮食不当，饥饱无时，恣食生冷，损伤脾阳，或忧愁思虑，损伤肝脾，或房室劳倦，损伤脾肾，均可导致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，停滞胃中，终至尽吐而出。若反复呕吐，致津气并虚，日久不愈，则脾虚及肾，导致肾阳亦虚，命门火衰，犹如釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。反胃与呕吐既有联系，又有区别：反胃有呕吐的临床表现，也可隶属呕吐范畴，但其多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。表现为食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒，古人称“朝食暮吐，暮食朝吐”。而呕吐是以有声有物为特征，病机为邪气干犹，胃虚失和所致，实者食入即吐，或不食亦吐，并无规律，虚者时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食。
2．关于本方治证病机 对于本方所治“胃反”病机，历代医家认识不一。概括起来，主要有三种观点：一是脾胃虚弱，饮停气逆，如赵以德、沈明宗等；二是脾胃虚弱，津伤气逆，如陈元犀、唐宗海等；三是既有饮停，又有津伤，如徐大椿。笔者认为，上述几种情况虽然均可成为胃反之因，但从大半夏汤组成药物及其功用分析，其适应证候以陈、唐之说较为惬当。因为若为饮停，则方中白蜜之甘润似有不宜，历代医家应用本方治疗痰饮证候时，大多减去方中白蜜而合入茯苓、桂枝、白术等，推测其意，亦是为了防止味甘腻滞可能助湿满中之虞。由此可见，本方应为治疗中虚气逆津伤之反胃或呕吐而设，若胃气上逆缘于痰饮中阻或其他原因者，亦可加减用之。
【方论选录】
1．赵以德：“阳明，燥金也，与太阴湿土为合。腑脏不和，则湿自内聚，为痰为饮；燥自外款，为胃脘痛；玄府干涸，而胃之上脘尤燥，故食难入，虽食亦反出也。半夏解湿饮之聚结，分阴阳，散气逆；人参补正；蜜润燥。以水扬之者，《内经》云：清上补下，治之以缓。水性走下，故扬以缓之，佐蜜以润上脘之燥也。”(《金匮玉函经二注》卷17)
2．沈明宗：“此偏痰多之方也。胃反本于营卫两虚，木气乘脾而不健运，津液化为痰饮，卫气逆而化火，痰火上溢，则胃反呕吐，故用人参甘温滋润，补脾胃，合蜜润燥而生营卫，半夏涤饮下逆而退其标，水蜜合扬二百四十遍，取其性柔，以养胃阴而不燥也。”(《张仲景金匮要略》卷17)
3．尤怡：“胃反呕吐者，胃虚不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脉本下行，虚则反逆也。故以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中。东垣云：辛药生姜之类治呕吐，但治上焦气壅表实之病，若胃虚谷气不行，胸中闭塞而呕者，惟宜益胃推扬谷气而已，此大半夏汤之旨也。”(《金匮要略心典》卷下)
4．汪绂：“半夏和顺阴阳之气，调剂开阖之宜，故能散逆气而通水道，去壅滞，治呕者恒必用之；人参益脾胃，补中气，散虚热；白蜜甘寒滑润，补而不滞，行而能滋，缓肝润肺，厚脾和胃，泻火清金，通利三焦，治反胃者，最所宜用。”(《医林纂要探源》卷6)
5．徐大椿：“脾胃两虚，痰涎内滞，不能运化精微，而津液暗耗，故食入于胃，必夹痰上涌，吐尽始已。人参扶元，补脾胃之虚；白蜜润燥，滋津液之耗；半夏开豁痰涎，以醒脾胃也。入蜜水煎，使痰涎消化，则脾健胃润而纳化如常，何有胃反呕吐之患哉!此豁痰扶元之剂，为元虚夹痰胃反之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷22)
6．王子接：“大半夏汤，通补胃腑之药，以人参、白蜜之甘，厚于半夏之辛，则能兼补脾脏，故名其方曰大。以之治胃反者，胃中虚冷，脾因湿动而不磨谷，胃乃反其常道而为朝食暮吐。朝暮者，厥阴肝气尽于戌，旺于丑也，宿谷藉肝气上升而乃吐出。主之以半夏辛温利窍除寒，人参扶胃正气，佐以白蜜扬之二百四十遍，升之缓之，俾半夏、人参之性下行不速，自可斡旋胃气，何患其宿谷不消，肝气僭升也乎?”(《绛雪园古方选注》卷中)
7．陈元犀：“此方用水之多，取其多煮白蜜，去其寒而用其润，俾粘腻之性流连于胃，不速下行，而半夏、人参之力，可以徐徐斡旋于中，非参透造化之理者不能悟及。膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。师以半夏降冲脉之逆，即以白蜜润阳明之燥，加人参以生既亡之津液，用甘澜水以降逆上之水液。古圣之经方，惟师能用之。”(《金匮方歌括》卷5)
8．唐宗海：“此反胃即脾阴不濡，胃气独逆，今之膈食病足矣，或粪如羊屎，或吐后微带血水。用半夏降冲逆，即是降胃，用参、蜜滋脾液以濡化水谷，则肠润谷下。”(《金匮要略浅注补正》卷8)
【评议】诸家皆认为“胃反”是由中虚失运，胃气上逆而致，其中部分医家又指出本证胃气之逆还与肝木乘脾(沈氏、王氏)、痰饮内阻(赵氏、沈氏)、胃燥阴虚(赵氏、徐氏、唐氏)等因素有关，说明胃反呕吐的发生与多种因素有关。本方用时原书要求以水蜜合煎，多数医家认为其用意在于滋液润燥，与上述有关本证病机的认识相符。至于原书用法所载“水蜜合扬”的作用，诸家见解不一，或认为是“取其性柔，以养胃阴而不燥”(沈明宗)，或认为是缓和药性，使诸药下行不速(赵以德、王子接)，或认为是“用甘澜水以降逆上之水液”(陈元犀)等，见仁见智，有待进一步探讨。
【验案举例】
1．呕吐 《张聿青医案》卷10：某，口吐涎沫，胃气虚不能约束津液也；吐沫而仍渴，胃阴虚而求救于水也；舌萎苔黄，胃气不治而虚浊反行攒聚也。气阴益亏，又复夹浊，用药顾此失彼，且恐动辄得咎，惟仲景大半夏汤。取人参以补胃气，白蜜以和胃阴，半夏以通胃阳，试进之以觇动静。人参一钱，白蜜五钱，半夏三钱。
按语：呕吐涎沫、口渴、舌萎苔黄，系气阴不足，痰浊中阻，胃气上逆之征。正虚宜补之，然滋补则恐碍邪；痰浊宜温化，然祛痰又虑伤阴，治宜两顾。方取大半夏汤之半夏化痰和胃以治实，人参、白蜜益气养阴以补虚。方之与证，甚为合拍。
2．噎膈 《医宗必读》卷7：邑宰张孟端夫人，忧怒之余，得食则噎，胸中隐隐痛。余诊之曰：脉紧且滑，痰在上脘，用二陈加姜汁、竹沥。长公伯元曰：半夏燥乎?余曰：湿痰满中，非此不治。遂用四剂，病尚不减，改大半夏汤，服四帖，胸痛乃止，又四帖，而噎亦减，服20剂而安。若泥半夏为燥，而以他药代之，其能愈乎?惟痰不盛、形不肥者，不宜予也。
按语：本证起于“忧怒之余”，病久脾胃气虚而痰湿中阻，气逆作噎，初诊从“脉紧而滑”，“湿痰满中”之实证着眼，治以燥湿化痰，降逆和胃，用二陈加姜汁、竹沥未效，后以和胃降逆，益气润燥之大半夏汤而收功。说明证之虚实，应加详察。
【临床报道】
1．癌症化疗的辅助治疗 以大半夏汤为主方予以癌症患者化疗过程中服用，可较好地缓解患者的胃肠道反应。方法是取姜半夏、人参各12g，苏叶10g，黄连、生姜各6g，加水300ml，煎取200ml，装入保温瓶中，喝时加入蜂蜜30ml，摇匀频服，每次30～50ml，从接受化疗之日起开始服药至化疗结束后2周，每日1剂。结果43例中：显效(胃肠道反应已出现者服药数剂，恶心呕吐症状消失，饮食量增加，有明显食欲感，全身乏力等症状明显改善；或接受化疗之日开始服药，胃肠道症状不出现或出现轻微症状者)35例；有效(服药数剂，恶心呕吐症状减轻，有食欲但饮食量不多，全身乏力等症状轻微改善；或接受化疗开始服药，胃肠道反应仍出现，但症状轻微，需配合西药镇吐者)5例；无效(服药数剂，临床症状无改善或症状继续出现)3例。总有效率93％[1]。
2．胆囊术后胃食管反流 以大半夏汤为主方：半夏、党参各10g，蜂蜜30g，治疗胆道术后胃食管反流76例。胃气上逆明显加旋覆花、代赭石，胃虚兼热加陈皮、竹茹、北沙参，胃寒加丁香、柿蒂。2周为1疗程，如症状未好转可继续服用。治疗最短1疗程，最长3疗程，结果显效(临床症状消失，电子胃镜复查胃食管内胆汁反流征象消失)32例；好转(临床症状明显减轻，电子胃镜复查胃食管内胆汁反流征象减轻)39例；无效(临床症状无改善)5例。总有效率为93．4％[2]。
【附方】干姜人参半夏丸(《金匮要略》) 干姜一两(3g) 人参一两(3g) 半夏二两(6g) 上为末，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大。饮服十丸，一日三次。功用：益气温中，和胃降逆。主治：妊娠呕吐不止。
本方配伍意义，前人释曰：“恶阻者，谓胃中素有寒饮，恶阻其胎而妨饮食也。主之以干姜去寒，半夏止呕；恶阻之人，日日呕吐，必伤胃气，故又佐人参也”(《医宗金鉴·订正金匮要略注》卷23)。《产科发蒙》卷1将本方改为汤剂，名为“干姜人参半夏汤”。
本方与大半夏汤组成中均有半夏、人参两药，同具和胃降逆，益气补中之效。本方中又配入干姜，故兼可温中祛寒，适宜于脾胃虚寒，痰饮内停，胃气上逆之妊娠呕吐；大半夏汤中加入白蜜，故又能生津润燥，适宜于脾胃气虚，津液耗伤，胃气上逆之反胃呕吐。
参考文献
[1]邓永启，刘洪明，徐秀华．大半夏汤加味防治化疗药引起的胃肠道反应43例[J]．四川中医，1997，15(9)：24．
[2]单明义．大半夏汤治疗胆囊术后胃食管反流症[J]．山西中医，2003，19(3)：5．
(樊巧玲 张卫华)