复元活血汤
(《医学发明》卷3)
【异名】伤原活血汤(《奇效良方》卷56)、再生活血止痛散(《跌损妙方》)、复元汤(《寿世保元》卷9)、复元通气汤(《证治宝鉴》卷9)、复元羌活汤(《医方集解·理血之剂》)、当归复元汤(《医略六书》卷20)。
【组成】柴胡半两(15g) 瓜蒌根 当归各三钱(各9g) 红花 甘草 穿山甲(炮)各二钱(各6g) 大黄(酒浸)一两(30g) 桃仁(酒浸，去皮尖，研如泥)五十个(15g)
【用法】除桃仁外，锉如麻豆大。每服一两(30g)，水一盏半，酒半盏，同煎至七分，去滓，大温服之，食前。以利为度，得利痛减，不尽服。
【功用】活血祛瘀，疏肝通络。
【主治】跌打损伤，瘀血留于胁下，痛不可忍。
【病机分析】跌打损伤之后，必有经伤络损。血离脉道，流溢脉外，或滞于肌肤，或郁于营卫，或积于胸胁，或结于脏腑。本方主治瘀血停留于胁下，痛不可忍者。盖胁为肝脏所在部位，又是肝胆经络循行之处，肝为藏血之脏，若有瘀血内阻，必致肝气郁结；血瘀气滞，故见胁肋疼痛，甚至痛不可忍。
【配伍意义】瘀积胁痛，治当活血祛瘀为主，兼以疏肝理气通络。方中重用酒制大黄荡涤留瘀败血，引瘀血下行；柴胡疏肝理气，气行则血行，兼引诸药直达病所。两药合用，一升一降，以攻散胁下瘀滞，共为君药。当归、桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛，共为臣药。穿山甲破瘀通络；瓜蒌根即天花粉，既能入血分消扑损瘀血而续绝伤，又能合当归清郁热而润血燥，正合血气郁久化热化燥之治，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，为使药。方中大黄酒制，且加酒煎药，均为借酒行散之功以增强活血通络之力。
本方配伍特点：一是大剂量攻逐药配以行气药，治以破血祛瘀为主，疏肝理气为辅；二是升降并用，大黄与柴胡，同为君药，一升一降，条畅气机，消散积滞。以酒、水1∶3的比例为溶剂煎药，促进血行，使药力速达病所，增强祛瘀之力。
【类方比较】本方与血府逐瘀汤均为治疗胸胁瘀积疼痛要方，二者共同点：均为气血同治之方，活血化瘀配疏肝理气，以祛瘀为主，理气为辅。但本方祛瘀止痛之力较大，以治跌打损伤，瘀留胁下为主，亦用于各种外伤、软组织损伤所致的积瘀疼痛；血府逐瘀汤则以活血化瘀为主，主治血瘀气滞，留结胸中之胸中血瘀证，亦用于其他神经系统和心血管系统的瘀血证。
【临床运用】
1．证治要点 本方常用于跌打损伤，以胁肋瘀肿疼痛，痛处固定不移，痛不可忍为证治要点。
2．加减法 若气滞较甚者，酌加木香、香附、青皮、枳壳、郁金以助行气止痛之力；血瘀较重者，可加三七粉，或酌加乳香、没药等以增强化瘀止痛之效。
3．本方现代常用于各种外伤、软组织损伤、肋间神经痛、肋软骨炎等属于血瘀气滞者。
【使用注意】
1．服药后以利为度，不必尽剂，因瘀血已下，免伤正气。若下后痛减，但病未痊愈，需要继续服药者，必须更换方剂或调整原方剂量。
2．孕妇忌服。
3．损伤过重，有筋断骨折、内脏破裂或严重开放性损伤者，宜中西医结合治疗。
【源流发展】本方始载于《医学发明》卷3，为治疗跌打损伤之常用方剂。就方源而论，可上溯到《伤寒论》桃核承气汤，为桃核承气汤去桂枝、芒硝，加柴胡、天花粉、红花、当归、穿山甲而成。其治法“活血祛瘀，疏肝通络”的立论根据，则源于《灵枢·邪气脏腑病形》，其曰：“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”因其主治“瘀血留于胁下”，现代常用于治疗肋软骨炎(蒂策综合征)、肋间神经痛而获良效。
【疑难阐释】
1．方名阐释 本方配伍虽以活血祛瘀为主，然方中天花粉一味，既消扑损瘀血，尤善“续绝伤”(《神农本草经》卷2)，生肌消肿，与当归、甘草共奏生养新血之功，使瘀去新生，元气自复，正如《成方便读》卷2所说：“去者去，生者生，痛自舒而元自复矣。”故方名复元活血汤。
2．关于本方君药 原书谓以柴胡为君，后世有主张以柴胡、当归为君(山东中医学院《中药方剂学》)者，有以大黄、桃仁为君(《中医治法与方剂》)者，众说纷纭。细考诸药配伍关系，不难发现：第一，本方主治血瘀之证无疑。柴胡虽能引经，使药达病所，但无活血祛瘀之功；且其量小多用于引经，量大则为疏肝理气，本方柴胡用量较大，决非引经所能完全解释，故有疏肝理气兼引经的双重作用。第二，本方用药以活血祛瘀为主，尤其大黄用量独重，且用酒制，意在突出活血之功，理应为君。第三，考虑到活血祛瘀药配伍疏肝理气，使气行则血亦行，兼以柴胡为引领，更能发挥其定向的活血祛瘀作用，故以大黄、柴胡共为君药更为妥当。
3．关于柴胡的作用 柴胡在方中的作用，历代医家认识尚不统一。李杲方后自释“以柴胡为引，用为君”(《医学发明》卷3)，秦伯未从其说，认为“方内柴胡系引经药，不以疏肝为目的”(《临证备要》)。而费伯雄则强调“治跌扑损伤之法，破瘀第一，行气次之”(《医方论》卷2)。我们认为，复元活血汤用柴胡有疏肝理气和引经的双重作用。首先，因其病位在胁下，务使胁下瘀血悉除，确需引经药直达病所；而柴胡为厥阴肝经最佳引经药，自不待言。其次，倘若仅言其归经，则较大用量的柴胡(仅次于大黄)决非引经所能完全解释。因而柴胡在方中还应发挥疏肝行气的作用。然而外伤所致瘀血证，何需柴胡疏肝?其理在于：气行则血行，血行则气畅；气郁每致血滞，血涩亦会影响气运。因肝的经脉布于胁下，跌打损伤致瘀留胁下，必然影响肝主疏泄之功能。故本方虽有瘀血无疑，也不能排除肝气郁滞之病机，治当活血化瘀配合疏肝行气。正如张秉成所说：“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。且跌仆一证，其痛皆在腰胁间，尤为明证。故此方以柴胡之专入肝胆者，宣其气道，行其郁结”(《成方便读》卷2)。退一步而论，即使瘀血证不伴气郁，据“气行则血行”之理，亦应于活血之中伍以行气之品，以利于瘀血之消散。
【方论选录】
1．李杲：“《黄帝针经》云：有所堕坠，恶血留内。若有所大怒，气上而不行，下于胁，则伤肝。肝胆之经，俱行于胁下，经属厥阴、少阳，宜以柴胡为引，用为君。以当归和血脉，又急者痛也，甘草缓其急，亦能生新血。甘生血，阳生阴长故也，为臣。穿山甲、瓜蒌根、桃仁、红花，破血润血，为之佐。大黄酒制，以荡涤败血，为之使。气味和合，气血各有所归，痛自去矣。”(《医学发明》卷3)
2．徐大椿：“血瘀内蓄，经络不能通畅，故胁痛，环脐腹胀，便闭焉。大黄荡涤瘀热以通肠，桃仁消破瘀血以润肠，柴胡散清阳之抑遏，蒌根清浊火之内蕴，甲片通经络破结，当归养血脉荣经，红花活血破血，甘草泻火缓中。水煎温服，使瘀行热化，则肠胃廓清而经络通畅，腹胀自退，何胁痛便闭之不瘳哉?此破瘀通闭之剂，为瘀热胁痛胀闭之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷23)
3．费伯雄：“治跌仆损伤之法，破瘀第一，行气次之，活血生新又次之。此方再加一二味行气之药更佳。”(《医方论》卷2)
4．张秉成：“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。且跌仆一证，其痛皆在腰胁间，尤为明证。故此方以柴胡之专入肝胆者，宣其气道，行其郁结；而以酒浸大黄，使其性不致直下，随柴胡之出表入里，以成搜剔之功。当归能行血中之气，使血各归其经。甲片可逐络中之瘀，使血各从其散。血瘀之处，必有伏阳，故以花粉清之。痛盛之时，气脉必急，故以甘草缓之。桃仁之破瘀，红花之活血。去者去，生者生，痛自舒而元自复矣。”(《成方便读》卷2)
5．秦伯未：“胁痛如刺，痛处不移，按之更剧，脉象弦涩或沉涩，多由跌仆殴斗损伤，瘀积胁下，痛处皮肤有青紫伤痕，宜逐瘀为主，用复元活血汤。方内柴胡系引经药，不以疏肝为目的。”(《临证备要》)
6．上海中医学院：“本方是伤科常用的内服方剂，主治瘀血停滞，胸胁疼痛之症。方中当归、红花、桃仁、山甲、大黄活血破瘀，是主要组成部分。因为胸胁是肝经循行的部位，故用柴胡以疏肝。方中使用天花粉并不是取其润燥生津的作用，而主要是取其能除跌仆瘀血(见《本草经》及《景岳全书》)的功效，甘草用以缓急止痛。瘀血去则新血生，故有‘复元’之名。”(《中医方剂临床手册》)
【评议】李氏析方，只以柴胡为君，而以大黄为使，忽视了方中大黄的主导地位，何以解释大黄用量特重，且用酒制。徐氏柴胡散清阳抑遏之说，也埋没了其在方中引经、疏肝的主要作用。费氏“破瘀第一，行气次之，活血生新又次之”之论颇合本方立法宗旨，“此方再加一、二味行气之药”之主张较符合临床实际，应予重视。张氏对本方配伍意义进行了较全面论述，尤其对方名的阐释，条理清晰。众论之中，唯秦氏对本证脉象作了描述，并补充了其临床表现，但认为柴胡只引经不疏肝，则失之偏颇。上海中医药大学则指出了天花粉在本方中的独特作用。
【验案举例】
1．脑挫伤、脑震荡 《江西中医药》(1987，4：20)：某男，30岁。从5米高处跌坠落地，当即昏迷不省人事，片刻后苏醒；吐鲜血数口，呕吐4次，头顶巨痛，目胀；右额挫裂伤口3．4cm，深达骨膜，前额青紫肿胀，左目眶青肿。舌质暗红，脉弦涩。摄片检查：颅骨及颅内无异常。诊断：脑挫伤、脑震荡。处理：清创缝合，西药镇痛、镇静对症处理。但巅顶疼痛仍巨剧，卧而不敢动，动则头痛如裂，目欲暴。邀中医会诊，辨证为脑震络瘀，气血遏阻。处方：柴胡、天花粉、䗪虫、刘寄奴、当归尾、桃仁各10g，穿山甲6g，川芎、红花各8g，酒大黄12g，甘草4g。水煎温服。二诊：3剂后，头痛顿减，青紫肿胀消散。急势已遏，乘胜搜逐，杜防残留不尽之邪。守方再进6剂，诸症消失，脑健目明，随访2年无后患。
按语：肝脉循目达额上巅入络脑，头部损伤，脑震络脉瘀滞。拟复元活血汤疏肝通络，逐瘀散结。络脉畅通，气机斡旋，郁结溃散，升降无阻，邪去正复，诸症自愈。
2．眼球内出血、视网膜震荡 《江西中医药》(1987，4：20)：某男，50岁。因民事纠纷，被人用拳击伤左眼，致目眶青紫，眼睑肿胀，瞳仁浑浊，血布白睛，眼球剧痛，视物不清。舌质暗红，脉弦涩。眼科检查：左眼底1．5cm血块，视神经乳头及黄斑部水肿。诊断：左眼球内出血，视网膜震荡。经用抗生素、激素疗效不显，邀中医会诊，辨证为目伤络损，瘀血灌瞳。处方：柴胡、天花粉、当归、桃仁、丹皮各10g，红花6g，大黄8g，炒栀子8g，茜草10g，甘草4g。水煎温服4剂。二诊：目眶、眼睑肿胀已消，青紫渐散，疼痛缓解。药已中病，恐邪留恋，守原方加木贼草10g，服12剂。三诊：眼球内瘀血消散，疼痛已止，视力恢复至1．2，随访数年无后遗症。
按语：肝开窍于目，其经脉连目系，目伤则络损于内，瘀血凝滞瞳仁。方用复元活血汤去山甲，虑其走窜之性猛，增炒栀子清血分郁热，丹皮、茜草散营分瘀留之结而止血，木贼草退翳行血滞。诸药相辅，共奏疏肝通络，活血祛瘀，凉血止血之效。
3．粘连性肠梗阻 《新中医》(1991，5：44)：某男，43岁，农民。主诉：腹痛、呕吐、腹胀、不大便7日。患者因粘连性肠梗阻，在某医院行肠道分离术，1月后出院。近2年来上症反复发作4次，均经保守疗法及对症处理而缓解。本次发作已住院4日，采取胃肠减压、支持疗法、对症处理、大承气汤灌肠等，症状不减，决定手术。因患者恐惧开刀，邀中医诊治。诊见：痛苦面容，胃脘刺痛，连及两胁，右下腹痛甚拒按，腹胀、叩之如鼓，呕吐，便秘。舌质暗，脉弦。X线检查：可见肠梗阻征象。证属血瘀腑闭，治宜活血祛瘀，疏肝通腑。方用复元活血汤加味：柴胡、当归、天花粉、穿山甲各15g，红花45g，甘草10g，桃仁、大黄(后下)、芒硝(冲)各30g。1剂，水煎至1000ml，深部灌肠。约3小时后，腹痛剧烈，泻下臭秽黑色软便2次，并有燥屎3～4枚，矢气频，呕吐止，腹胀减，腹痛缓，舌质暗，脉细。后以桃红四物汤调理半月，痛除，X线腹透未见异常。随访未复发。
按语：粘连性肠梗阻属中医腹痛范畴。本案以“胃脘刺痛，右下腹疼痛拒按，舌质暗，脉细涩”为主症，乃瘀血阻于肠道，燥屎结于肠中，腑气不利，传导受阻。用复元活血汤灌肠而便通痛止，后以桃红四物汤调理而愈。
【临床报道】
一、内科
1．胆囊炎、胆结石 本方加减治疗胆囊炎、胆结石20例。处方：桃仁、红花、郁金、青皮、泽泻、白芍各10g，柴胡、枳壳、车前草各15g，当归20g，酒大黄30g，炙甘草4g。伴随呕吐者加姜半夏、竹茹、陈皮；发热重者加黄芩、连翘、焦山栀；胁痛甚者加川楝子、延胡索；伴黄疸加茵陈、虎杖；伴结石者加海金沙、金钱草；同时结合西医抗感染：静滴青霉素、氨苄西林。结果：显效14例，有效4例，无效2例，总有效率90％[1]。
2．脑梗死、脑出血 复元活血汤加减(当归10g，桃仁10g，红花9g，制大黄10g，炮穿山甲10g，柴胡9g，僵蚕15g，地龙10g，水蛭10g)结合丹参注射液治疗急性脑梗死32例。对照组32例应用尼莫地平片治疗。两组均以2周为1疗程。结果：治疗组总有效率93．7％，对照组总有效率81．25％，两组比较差异有统计学意义(P＜0．01)；两组治疗后血液流变学指标全血黏度、血浆比黏度、血细胞比容，血脂指标总胆固醇及甘油三酯均降低，与治疗前比较均有统计学意义(P＜0．05，P＜0．01)[2]。孟氏治疗45例急性脑出血患者，设对照组18例，采用常规西医保守治疗，主要为降颅压和对症处理；设治疗组27例，在上述治疗的同时，于患者发病72小时后加服加味复元活血汤。意识障碍或吞咽困难不能口服者，予以鼻饲管注入。处方：酒大黄15～30g，柴胡、天花粉、当归各10～15g，桃仁、红花各5～10g，穿山甲5～10g，玄参、生地黄、白芍各15～30g，牛膝10～15g，甘草5g。兼肝阳上亢者加石决明、夏枯草、钩藤，兼气虚者加生黄芪、西洋参，瘀血证明显者加赤芍、丹参，痰湿盛者加清半夏、制胆南星，大便不通腑实者加芒硝(冲)。以4周为1疗程，1疗程结束后，根据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》评定疗效。结果：治疗组治愈7例，显效11例，有效8例，无效1例，总有效率96．3％。对照组治愈3例，显效6例，有效5例，无效4例，总有效率77．78％。两组疗效对比，差异有极显著的统计学意义(P＜0．01)[3]。
3．眩晕 本方加减(天花粉、当归各15g，甘草、柴胡、炮穿山甲、桃仁、红花各10g，葛根20g，威灵仙30g)治疗眩晕(梅尼埃病、颈椎病、椎底动脉供血不足)38例。呕吐重者加姜半夏，白术。结果治愈26例，好转7例，无效5例，总有效率为86．84％[4]。
二、外科
1．胸肋挫伤 复元活血汤加味治疗胸肋挫伤86例。方药：柴胡9g，花粉12g，当归、红花、穿山甲、大黄、桃仁各10g。胸肋疼痛、闷胀，呼吸说话时有牵掣痛，甚至不能平卧者，加延胡、香附、郁金、川楝子等；痛有定处，压痛明显，深呼吸及咳嗽疼痛加重者，可加三七、乳香、没药。伴有胸腰椎压缩性骨折及其他部位损伤和骨折者，配合其他相应治疗。治疗结果：显效56例，占65％；好转26例，占30％；无效4例，占5％；总有效率为95％[5]。
2．肋软骨炎 本方加减治疗肋软骨炎46例，处方：柴胡10g，当归15g，炮穿山甲10g，桃仁10g，红花10g，花粉15g，酒大黄6g，延胡索10g，郁金10g，白芍10g，香附10g，枳壳10g，甘草10g。痛剧加血竭；隆起显著者加夏枯草、牡蛎。5天为1疗程，治疗2～3疗程后，观察疗效。结果：痊愈34例，好转8例，无效4例。总有效率91．30％[6]。
3．血栓性静脉炎 本方为主治疗胸腹壁血栓性静脉炎38例。兼胸痛、肝气郁滞较重者，加枳壳、青皮、香附；湿热夹杂，加龙胆草、黄芩、丝瓜络；索条坚硬，结节明显，疼痛剧烈，舌质紫黯或瘀斑重者，加夏枯草、乳香、水蛭、地龙；伴下腹、腿部引痛，腋下及腹股沟淋巴结肿大，或白细胞增高者，加连翘、川楝子、延胡索。结果：38例全部治愈(痛止，索条消失或有残迹)[7]。
4．腰椎间盘脱出症 本方加减治疗急性腰椎间盘脱出症45例。气滞血瘀型处方为：柴胡、花粉、当归、桃仁、红花、延胡索、鸡血藤各15g，大黄5～20g，土鳖虫15～30g，川断、骨碎补各20g，细辛5g。寒湿阻络型上方加威灵仙、仙灵脾、伸筋草、海风藤各15～30g。腰脱日久，肌肉萎缩者酌加黄芪、党参、当归、桑寄生。大黄单包后下，以大便每日不超过3次为度。10剂为1疗程。治愈(腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能从事原工作)37例；好转(腰腿痛减轻，腰部活动功能改善)8例[8]。
5．痔科术后并发症 本方(柴胡9g，花粉、当归、桃仁、红花各10g，穿山甲片、大黄各6g，甘草3g)治疗痔科术后并发症150例。其中术后出血患者31例，术后疼痛患者50例，排便困难患者40例，肛门水肿患者29例(其中有疼痛，出血，水肿，便秘兼有者)。出血者加槐花、荆芥、地榆、防风、三七粉；疼痛者加白芍、延胡索、没药；水肿者加蝉蜕、萆薢、琥珀；便秘者加枳实、瓜蒌实。3剂为1疗程。结果：治愈90例，好转57例，无效3例。总有效率为98％。3例无效者均为术后出血患者，经手术探查为痔基底部小动脉出血，经缝扎后血止[9]。
6．带状疱疹后遗神经痛 复元活血汤治疗带状疱疹后遗神经痛32例。血热者加生地黄、紫草；血瘀者加丹参、赤芍；气滞者加延胡索、川楝子；痛剧加全蝎、蜈蚣。结果：患者服药5～20剂，治愈28例，好转4例[10]。
三、男科
慢性前列腺炎 复元活血汤加味(柴胡、红花各6g，当归、穿山甲、桃仁、天花粉、黄柏、制大黄各9g，败酱草、山药、淫羊藿、肉苁蓉各15g，甘草3g)治疗慢性前列腺炎178例。湿热重者加蒲公英、马鞭草，瘀血明显者加三棱、莪术，气虚加党参、黄芪，腰膝酸软明显者加菟丝子、怀牛膝。20天为1疗程，连服2疗程。结果：临床治愈(自觉症状消失，前列腺液检查连续3次以上正常)67例，占37．6％；显效(症状基本消失，前列腺质地改善，前列腺检查连续3次以上WBC值较前减少50％以上或WBC＜15个／HP；卵磷脂小体增加1个“+”以上)72例，占40．5％；有效(主要症状减轻，前列腺检查较前有好转，前列腺液化验WBC值较前减少25％以上)24例，占13．5％；无效(主要症状、体征及前列腺液检查均无改善或反而加重)15例，占8．4％，总有效率91．6％[11]。
四、妇科
乳腺增生 本方为基础，治疗乳腺增生92例。结果：治愈51例，显效18例(肿块缩小1／2以上)，好转14例，无效9例[12]。张氏以本方加味治疗乳腺增生80例。方药组成：醋柴胡、炙穿山甲、肉苁蓉、制首乌、丝瓜络各15g，全瓜蒌、当归各20g，桃仁12g，香附、酒大黄、红花、甘草各10g。结果：痊愈44例，随访2年以上未复发；显效23例，有效10例，无效3例，总有效率为96．25％[13]。
【实验研究】
1．抗炎、镇痛 采用多种疼痛、炎症动物模型，观察复元活血汤的抗炎及镇痛作用；采用微循环实验，观察复元活血汤对微循环的影响。结果发现，复元活血汤可不同程度提高小鼠热板痛阈值，延长扭体潜伏期，减少扭体次数；抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀，还能降低腹腔毛细血管通透性；扩张小鼠耳廓微动脉和微静脉。结论：复元活血汤具有镇痛、抗炎及改善微循环作用[14]。
2．抗肝纤维化 以胆固醇和酒精饲喂法复制大鼠肝硬化模型，以显微病理分析法评价药物疗效，以观察复元活血汤对大鼠试验性肝硬化的病理影响。结果发现，给药组肝脏纤维增生的程度明显轻于模型组(P＜0．05)。显示复元活血汤对大鼠实验性肝硬化的形成有抑制作用[15]。
【附方】七厘散(《同寿录》卷尾)：上朱砂(水飞净)一钱二分(3．6g) 真麝香一分二厘(0．36g) 梅花冰片一分二厘(0．36g) 净乳香一钱五分(4．5g) 红花一钱五分(4．5g) 明没药一钱五分(4．5g) 瓜儿血竭一两(30g) 粉口儿茶二钱四分(7．2g) 上为极细末，瓷瓶收贮，黄蜡封口，贮久更妙。治外伤，先以药七厘(0．5～1g)烧酒冲服，复用药以烧酒调敷伤处。如金刃伤重，急用此药干掺。功用：散瘀消肿，定痛止血。主治：跌打损伤，筋断骨折，瘀血肿痛，或刀伤出血。并治无名肿毒，烧伤烫伤等。
复元活血汤与七厘散均有活血行气，消肿止痛之功，俱治跌打损伤，血瘀气滞之肿痛。但前者长于活血祛瘀，疏肝通络，主治瘀血留于胁下，痛不可忍者；而后者长于活血散瘀，止血生肌，故善治外伤瘀血肿痛，或刀伤出血，为既可外敷，又可内服之剂。
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(邓中甲 叶俏波 秦幼平)