地黄饮子(地黄饮)
(《圣济总录》卷51)
【组成】熟干地黄(焙) 巴戟天(去心) 山茱萸(炒) 肉苁蓉(酒浸，切，焙) 附子(炮裂，去皮、脐) 石斛(去根) 五味子(炒) 桂(去粗皮) 白茯苓(去黑皮)各一两(30g) 麦门冬(去心，焙) 远志(去心) 菖蒲各半两(15g)
【用法】上剉，如麻豆大。每服三钱匕(9～15g)，水一盏，加生姜三片，大枣二枚(擘破)，同煎七分，去滓，食前温服。
【功用】滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。
【主治】瘖痱。舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。
【病机分析】瘖者，舌强不能言语也；痱者，足废不能行走也。瘖痱之疾，乃下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致。肾主骨，下元虚衰，则筋骨痿软无力，甚至足废不用；足少阴肾脉夹舌本，肾虚精气不能上承，舌本失荣，加之虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞心之窍道，故舌强不语；它如口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细而弱等症，均属肾阴不足，虚阳浮越之征。斯证虽然本虚标实，上实下虚，但以下元虚衰为主。
【配伍意义】本方治证以肾阴阳两虚，痰浊上泛，机窍不利为基本病机变化，故立法重在温补下元，兼以开窍化痰。方中熟地甘温，为滋肾填精益髓之要药；山茱萸酸温而涩，长于补肝肾，益精气，两药相辅相成，滋肾益精之力尤著。肉苁蓉甘温而润，补而不腻，温而不燥，擅补肾阳，益精血，起阳痿，暖腰膝；巴戟天温补肾阳，亦质润不燥，可壮阳益精，强筋壮骨，两者相须而用，温肾补精之功益彰。四药配伍，以治下元虚衰之本，共为君药。附子、肉桂大辛大热，擅长助阳益火，协肉苁蓉、巴戟天温暖下元，补肾壮阳，并可摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬甘寒滋阴益胃，补后天以充养先天；五味子酸涩收敛，合山茱萸可固肾涩精，伍肉桂能摄纳浮阳，纳气归肾，五药合用，助君药滋阴温阳治本之功，俱属臣药。石菖蒲“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍，明耳目，发声音”(《本草从新》卷6)，为化痰浊而开心窍之良药；远志专入心经，长于化痰安神；茯苓健脾渗湿，治疗生痰之本，并可使补而不腻。三药开窍化痰，与诸补肾药相伍，还可交通心肾，以治痰浊阻窍之标，用为佐药。煎药时少加姜、枣以和胃补中，调和药性，《黄帝素问宣明论方》卷2收载本方时又加薄荷数叶，以疏郁利咽，并增本方轻清上行宣窍之力。诸药配伍，使下元得以补养，浮阳得以摄纳，水火相济，痰化窍开，则瘖痱司愈。
本方配伍特点有三：一是阴阳同补，上下兼治，标本并图，尤以滋阴治下治本为主；二是补中有敛，涩中有通，而成补通开合之剂；三是润而不腻，温而不燥，乃成平补肾阴肾阳之方。
本方以熟地黄滋肾填精，益髓壮骨，作汤内服，故名“地黄饮子”。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治肾虚瘖痱的主方。以舌瘖不语，足废不用为证治要点。
2．加减法 若用于肾虚之痱证，减去石菖蒲、远志等宣通开窍之品；瘖痱以阴虚为主，而痰火盛者，去温燥的附、桂，酌加川贝母、竹沥、陈胆星、天竹黄等以清化痰热；兼有气虚者，适当加黄芪、人参以益气。
3．本方现代常用于治疗晚期高血压病、脑动脉硬化、中风后遗症、脊髓炎等慢性疾病过程中出现肾阴阳两虚之证者。
【使用注意】本方偏于温补，对气火上升，肝阳偏亢之证，不宜应用。
【源流发展】本方首见于《圣济总录》卷51“瘖痱”门中，原名“地黄饮”，用治“肾气虚厥，语声不出，足废不用”。金代刘完素将本方收入他所编著的《黄帝素问宣明论方》卷2“诸证”门中，并改其名为“地黄饮子”，曰：“瘖痱证，主肾虚，内夺而厥，舌瘖不能言，二足废不为用，肾脏虚弱，其气厥不至，舌不仁。经云：瘖痱足不履用，音声不出者，地黄饮子主之。治瘖痱，肾气虚弱厥逆，语声不出，足废不用”。进一步明确指出瘖痱证的基本病机为“肾虚厥逆”，并在煎煮时又加入薄荷五、七叶，使本方清轻上行宣窍之力益著，故现行高等医药院校教材《方剂学》中所录本方用法悉遵刘氏之制。《证治宝鉴》卷1又将本方用于“中风肾虚”，《胎产心法》卷3还以本方治疗“产后麻瞀”，现代则进一步推广其用，以本方加减用于失眠、水肿、多尿、皮肤瘙痒症等辨证属肾阴阳两虚之证的多种疾患，成为阴阳并补法的代表方剂。本方原为汤剂，《饲鹤亭集方》中将其改为丸剂，名“地黄丸”。
【疑难阐释】
1．关于本方的方源 本方方源在历版教材中均载为《黄帝素问宣明论方》，其实早在《圣济总录》(成书于南宋政和年间，约公元1111～1117年)中已有该方的记载。《宣明论方》成书于金大定12年(公元1172年)，是书所载之地黄饮子与《圣济总录》的“地黄饮”除用法中有无薄荷之异外，余皆相同，有关主治证候的描述亦如出一辙，故本方方源当作《圣济总录》为宜。
2．关于本方的隶属归类 瘖痱一证，前人亦名之为“风痱”。如汪昂说：“中风舌瘖不能言，足废不能行，此少阴气厥不至，名曰风痱”(《医方集解·祛风之剂》)，并将地黄饮子收入“祛风之剂”中。以往历版《方剂学》教材均从汪氏之说，将地黄饮子列于治风剂的“平息内风”剂。但若细析本方证治，不仅所用君药(熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天等)概为滋肾壮阳之品，配伍诸药无一平肝息风之味，而且主治病机亦以肾虚失养为主，并无明显肝风内动之征，故其作为平息内风之剂未免名实相悖，有失允当。6版教材根据本方立法与配伍，将其归入补益剂的“阴阳并补”剂中，如此方与理法较合。
【方论选录】
1．赵献可：“观刘氏之论，则以风为末，而以火为本。世之尊刘氏者，专以为刘氏主火之说，殊不知火之有余，水之不足也。刘氏原以为补肾为本，观其地黄饮子之方可见矣。故治中风当以真阴虚为本。但阴虚有二：有阴中之水虚，有阴中之火虚。火虚者，专以河间地黄饮子为主；水虚者，又当以六味地黄丸为主。果是水虚，则辛热之药与参、芪之品，俱不可加。”(《医贯》卷2)
2．喻昌：“肾气厥，不至舌下，乃脏真之气不上荣于舌本耳。至其浊阴之气必横格于喉舌之间，吞咯维艰，昏迷特甚，又非如不言之证，可以缓调。方中所用附、桂、巴、苁，原为驱逐浊阴而设，用方者不可执己见而轻去之也。”(《医门法律》卷3)
3．汪昂：“此手足少阴、太阴、足厥阴药也。熟地以滋根本之阴，巴戟、苁蓉、官桂、附子以返真元之火，石斛安脾而秘气，山茱温肝而固精，菖蒲、远志、茯苓补心而通肾脏，麦冬、五味保肺以滋水源，使水火相交，精气渐旺，而风火自熄矣。”(《医方集解·祛风之剂》)
4．王子接：“饮，清水也。方名饮子者，言其煎有法也。瘖痱之证，机窍不灵，升降失度，乃用一派重浊之药，务在药无过煎，数滚即服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走百骸，以交阴阳。附子、官桂开诸窍而祛浊阴，菖蒲、远志通心肾以返真阳，川石斛入肾以清虚热，白茯苓泄胃水以涤痰饮，熟地、山萸滋乙癸之源，巴戟、苁蓉温养先天之气，麦冬、五味入肺肾以都气。开之、通之、清之、泄之、补之、都之，不使浊阴之气横格于喉舌之间，则语自解，体自正矣。”(《绛雪园古方选注》卷中)
5．徐大椿：“肾气虚厥不能上至舌下，而舌痿、足痿，状类虚风，故曰类风，是虚寒从下上也。熟地补肾脏真阴，茯苓化心脾元气，巴戟温肾脏之寒，苁蓉润肾脏之燥，附子补火回阳，官桂温经散寒，菖蒲开窍发音声，石斛制药除痿废，萸肉、五味涩精固气，麦冬、远志通肾交心，薄荷清利咽舌，姜、枣调和营卫。可知水火交济而关扃自透，营卫分布，痿厥无不自痊矣。”(《医略六书·杂病证治》卷17)
6．罗国纲：“肾之脉，循内踝上踹及股，故虚则足痿不能行；其直者夹舌本，故虚则舌謇不能言。地黄、巴戟、枣皮、苁蓉，肾精不足者，补之以味也；附子、肉桂，肾阳不足者，温之以气也；远志、菖蒲，使心气下交也；五味、麦冬，壮水之上源也；茯苓、石斛，走水谷之府，化荣卫而润宗筋者也。不及肝者，以肝肾同源也。诸脏各得其职，则筋骨强而机关利矣，謇涩痿废，夫复何虞?”(《罗氏会约医镜》卷10)
7．陈念祖：“命火为水中之火，昔人名为龙火。其火一升，故舌强不语，以肾脉荣于舌本也。火一升而不返，故猝倒不省人事，以丹田之气欲化作冷风而去也，方用桂、附、苁蓉、巴戟以导之。龙升则水从之，故痰涎如涌，以痰之本则为水也，方用熟地、茯苓、山药、石斛以安之。火进于心，则神志昏迷，方用远志、菖蒲以开之。风动则火发，方用麦冬、五味以清敛之。肾主通身之骨，肾病则骨不胜任，故足废不能行，方用十二味以补之。然诸药则质重性沉，以镇逆上之火，而火由风发，风则无形而行疾，故用轻清之薄荷为引导。又微煎数沸，不令诸药尽出重浊之味，俾轻清走于阳分以散风，重浊走于阴分以镇逆。”(《时方歌括》卷上)
8．费伯雄：“清肝气以益水之源，纳肾气以制火之僭。水能涵木，孤阳不升则心气通，而舌瘖自解矣。惟足废不能行，尚当加壮筋利节之药。至其不用风药，正恐以风助火，故特为迸去，未可议之也。”(《医方论》卷2)
9．张秉成：“夫中风一证，有真中，有类中。真中者，真为风邪所中也。类中者，不离阴虚、阳虚两条。如肾中真阳虚者，多痰多湿；真阴虚者，多火多热。阳虚者，多暴脱之证；阴虚者，多火盛之证。其神昏不语，击仆偏枯等证，与真中风似是而实非，学者不得不详审而施治也。此方所云少阴气厥不至，气者，阳也，其为肾脏阳虚无疑矣。故方中以熟地、巴戟、山萸、苁蓉之类，大补肾脏之不足，而以桂、附之辛热，协四味以温养真阳。但真阳下虚，必有浮阳上僭，故以石斛、麦冬清之。火载痰升，故以茯苓渗之。然痰火上浮，必多堵塞窍道，菖蒲、远志能交通上下而宣窍辟邪。五味以收其耗散之气，使正有攸归。薄荷以搜其不尽之邪，使风无留着。用姜、枣者，和其营卫，匡正除邪耳。”(《成方便读》卷2)
10．张山雷：“河间是方，用意极为周密，是治肾脏气衰，阴阳两脱于下，而浊阴泛溢于上，以致厥逆肢废，瘖不成声。其证必四肢逆冷，或冷汗自出，其脉必沉微欲绝，其舌必滑润淡白，正与肝阳上冒之面赤气粗，脉弦或大者，绝端相反。故以桂、附温肾回阳，萸、戟、苁、地填补肾阴，麦、味收摄耗散。而又有浊阴上泛之痰壅，则以菖蒲、远志之芳香苦温为开泄，茯苓之纳气为镇坠，庶乎面面俱到。果是肾虚下脱，始为适用，若气升火升之猝然喑废者，此方万万不可误投。”(《中风斟诠》卷3)
【评议】对于本方所治瘖痱证的病机，注家多从肾虚浊阴上逆阻塞窍道而论，如王子接云：“喑痱之证，机窍不灵，升降失度”。但对于肾虚性质为何则各有所见。概括言之主要有三：其一，以喻氏为代表，认为是“肾气虚”，徐氏从之。其二，以张秉成为代表，认为属肾阳虚弱，如云：“类中者，不离阴虚、阳虚两条。……其为肾脏阳虚无疑矣”，赵献可所云“阴中之火虚”即命门火衰，陈氏关于“龙火上升”之论亦命火因虚浮越，均与张氏之说异曲同工。其三，以张山雷为代表，认为属肾之阴阳两虚，如云：“肾脏气衰，阴阳两脱于下，而浊阴泛溢于上”。虽然各家对证候的阐述不同，但在分析本方配伍意义时却多从阴阳并补立论，由于方中药物侧重于温补，故本方治证应属肾阴阳两虚而偏于阳虚者。本方煎煮方法，在《圣济总录》和《黄帝素问宣明论方》中均无特殊要求，但王子接指出本证乃“机窍不灵，升降失度”，而方中却一派重浊之药。故“务在药无过煎，数滚即服，取其轻清之气，易为升降，迅达经络，流走百骸，以交阴阳。”陈修园亦认为只能“微煎数沸，不令诸药尽出重浊之味”，可资临床运用时参考。
【验案举例】
1．瘖 《校注妇人良方》卷3：一妇人忽然不语半年矣，诸药不应，两尺浮数，先用六味丸料加肉桂，数剂稍愈。乃以地黄饮子30余剂而痊。
2．瘖痱 《洄溪医案》：新郭沈又高续娶少艾，未免不节，忽患气喘，厥逆、语涩、神昏，手足不举。医者以中风法治之，病益甚。余诊之曰：此《内经》所谓痱证也。少阴虚而精气不续，与大概偏中风、中风、痰厥、风厥等病绝不相类。刘河间所立地黄饮子，正为此而设，何医者反忌之耶?1剂而喘逆定，神气清，声音出，四肢震动。3剂而病除八九，调以养精益气之品而愈。
3．中风 《辽宁中医杂志》(1980，4：23)：某翁，猝然昏厥，神志不清，右肢偏瘫，遗尿汗出。西医诊为脑溢血，中医辨证为阴阳两亏，元气欲脱之中脏腑脱证，急用地黄饮子去茯苓、麦冬、石斛治之。3剂而诸症好转，继服本剂，病情缓解，基本脱险。
4．神经衰弱 《浙江中医杂志》(1982，3：125)：某男，45岁。由于思想长期紧张，致心悸不宁，头晕，腰酸，失眠，每晚需服安眠药。后病情加重，精神恍惚，记忆力衰退，耳鸣，心烦，畏冷，夜尿频清，面热，舌质红苔薄，脉细弱稍数，此为肾阴亏虚，阴损及阳，阴阳失衡，心肾失交之证。处方：生熟地、苁蓉各15g，山茱萸、石斛、麦冬、巴戟天、柏子仁各10g，五味子8g，肉桂粉3g(吞)，制附子、炙远志、石菖蒲各5g，白茯苓30g，龙眼肉3枚。5剂后好转，加减续投，共50剂而愈。
按语：案1之瘖及案2之痱，与地黄饮子所主正合，故均应手而效。其中案1所述较简，以药测证可能先予六味地黄丸加肉桂，证虽稍缓，但因其补阳之力不足，故改服地黄饮子阴阳并补而收功。案2之瘖痱乃肾之阴阳两虚，痰浊上泛所致，前医误以中风法治之——推测可能予以平肝息风之剂，故未获效；细审其证后改投地黄饮子，药证相合，奏功甚捷。案3中风、案4神经衰弱之失眠、心悸虽然临床表现不同，但辨证均由肾之阴阳两亏而致，故均予地黄饮子加减。前者重在补肾，故去麦冬、石斛、茯苓等脾胃经药；后者更兼养心，故加柏子仁、龙眼肉等加强宁心安神之效。
【临床报道】
1．中风及中风后遗症 以地黄饮子去桂、附为基本方，随证加减，每日1剂，20剂为1疗程，治疗中风67例。经治1疗程后，基本治愈12例，显效24例，有效22例，无效6例，恶化3例[1]。另据报道，以地黄饮子加益气通络药治疗脑血管疾病半身不遂等后遗症43例，药用干地黄、山茱萸、石斛、麦冬、五味子、知母、黄柏、附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、黄芪、地龙各等分，为细末，每服10g，生姜、大枣煎汤送服，每日3次，30日为1疗程，共观察3个疗程。对照组口服潘生丁、阿司匹林，静滴低分子右旋糖酐。结果治疗组治愈16人，对照组治愈6人。两组问有显著差异(P＜0．05)[2]。
2．中风失语 地黄饮子结合针刺治疗肾精亏虚型中风失语29例，处方：生地黄10g，巴戟天10g，山萸肉9g，石斛9g，肉苁蓉10g，五味子9g，远志8g，肉桂5g，制附子3g，石菖蒲8g，生姜5g，薄荷5g，麦门冬8g，白茯苓8g，大枣5g，郁金8g，木蝴蝶5g，桔梗5g。15天为1个疗程。针刺取穴：哑门、风府、廉泉、通里、肾俞、太溪、复溜。对照组单纯针刺治疗。结果地黄饮子结合针刺治疗肾精亏虚型中风失语总有效率93．1％，明显优于对照组(65．0％)[3]。
3．血管性痴呆 将本病78例分为2组，对照组39例给予尼莫地平20mg，1天3次，口服；并服哈伯因(石杉碱甲)，50mg，1天3次，口服。治疗组39例在对照组的基础上加用地黄饮子(熟地黄10g，山药20g，山茱萸15g，附子5g，肉桂10g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，石菖蒲15g，郁金15g，当归10g，川芎15g)。2组患者分别治疗15天为1个疗程，连用3个疗程。治疗结果，治疗组：显效14例，有效15例，改善5例，无效5例，总有效率87．18％。对照组：显效4例，有效10例，改善12例，无效13例，总有效率66．67％。2组总有效率比较有显著性差异(P＜0．01)[4]。
4．脑萎缩 以地黄饮子加减治疗脑萎缩36例。处方：巴戟天25g，山萸肉12g，石菖蒲12g，熟地黄30g，制首乌30g，韭菜子25g，白茯苓15g，远志12g，白附子9g，胆南星10g，土鳖虫10g，水蛭6g，沙苑子10g，郁金10g，丹参30g。30天为1疗程，一般治疗2～3个疗程。气虚者加黄芪，心神不宁重者加酸枣仁，阴虚阳亢者加龟甲。对照组给脑康复、都可喜口服，胞二磷胆碱加液体静滴，疗程观察同中药组。结果治疗组治愈22例，有效12例，无效2例。总有效率为94．44％；对照组痊愈11例，有效10例，无效9例，总有效率70％。两组疗效有显著性差异(P＜0．05)[5]。
5．痿证 以熟地、山茱萸、肉苁蓉、石菖蒲、附子、肉桂、巴戟天、五味子、黄芪、当归为基本方，随证加减，治疗痿证11例(多发性神经炎8例，多发性神经根炎3例)。方法是将上药水煎2次，取药液400ml，分早晚两次口服，所剩渣置大盆内，加适量水再煮沸熏洗下肢，以双足为主，直至汗出，每日1次。同时配合针刺独取阳明[6]。
6．震颤麻痹 用地黄饮子治疗震颤麻痹42例，处方：熟地黄24g，巴戟天6g，山茱萸20g，石斛30g，肉苁蓉10g，制附子6g，五味子15g，肉桂6g，茯苓24g，麦冬24g，石菖蒲15g，远志15g。西药：美多巴，开始用量每日125mg，以后逐渐加量，每日剂量为750～1000mg(治疗前已服用美多巴者，按原治疗量服用)。疗程16周。对照组仅用美多巴治疗，剂量、疗程同治疗组。结果发现加用本方后，西药剂量较前减少1／4左右，且恶心、呕吐、眩晕、头痛、便秘及精神症状等西药毒副反应大大降低，在明显提高患者生活质量的同时，有效延长西药使用时间，提示中西医结合治疗震颤麻痹有独特优势。治疗后治疗组SOD含量大大增高，地黄饮子可能通过提高红细胞中SOD的含量来提高机体的抗氧化能力，防止脑细胞膜过度氧化及神经元变性，减缓病情的进展。SOD含量的升高可能是地黄饮子防止震颤麻痹进展的原因之一[7]。
7．膝骨关节病 以地黄饮子加味治疗膝骨关节病256例(组成：生地15g，山萸肉12g，巴戟天10g，肉苁蓉12g，附子6g，肉桂10g，麦冬12g，石斛10g，茯苓15g，远志6g，石菖蒲12g)，并随症加减。对照组214例口服骨刺片，5片，1日3次，口服。30天为一疗程，治疗期间停服一切消炎镇痛药。结果治疗组：痊愈178例，有效56例，无效22例，痊愈率为70％，总有效率为91％；对照组：痊愈86例，有效48例，无效80例，痊愈率为40％，总有效率为63％。两组治疗后痊愈率和总有效率比较，治疗组优于对照组，差异均有显著性(P＜0．05)[8]。
8．皮肤瘙痒症 全身性皮肤瘙痒症辨证属肝肾亏损型者，以本方治疗有效。共治45例，结果，痊愈率为57．2％，有效率为80．5％[9]。
【实验研究】抗AD作用 以D-半乳糖(D-gal)腹腔注射合并β淀粉样蛋白(A β)注射海马，制备阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)大鼠模型，各治疗组分别在造模的同时灌胃地黄饮子和抗脑衰胶囊、哈伯因。运用穿梭箱检测各组大鼠的学习记忆能力，采用生化法检测各组大鼠脑匀浆AchE，免疫组化方法观察SYN蛋白的变化。结果中药治疗组均可使各组大鼠潜伏期降低、主动回避反应阳性率明显升高，被动逃避时间显著降低，表明主动、被动反应水平均有所回升，有显著性差异。灌服中药后各治疗组脑组织AchE活性降低，大鼠海马、皮层神经元SYN蛋白表达增加。提示地黄饮子对痴呆鼠学习记忆能力的提高及改善神经元损伤的作用可能与地黄饮子改善鼠脑神经元胆碱能损害来上调海马和皮层神经元蛋白的表达有关[10]。
参考文献
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[4]谢静红．地黄饮子治疗血管性痴呆39例[J]．福建中医药，2006，37(1)：38．
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