固经丸
(《丹溪心法》卷5)
【异名】樗白固经丸(《简明医彀》卷7)、固经汤(《叶熙春医案》)。
【组成】黄芩(炒) 白芍(炒) 龟甲(炙)各一两(各30g) 黄柏(炒)三钱(9g) 椿树根皮七钱半(22．5g) 香附子二钱半(7．5g)
【用法】上为末，酒糊丸，如梧桐大。每服五十丸(6g)，空心温酒或白汤下。
【功用】滋阴清热，固经止血。
【主治】崩中漏下。经水过期不止，或下血量过多，或月经先期，血色深红或紫黑稠黏，手足心热，腰膝酸软，舌红，脉弦数。
【病机分析】本方所治崩中漏下，系由阴虚内热所致。肝肾阴虚，相火炽盛，损伤冲任，迫血妄行，以致经水过期不止，或下血量多，或月经先期，而血色深红或紫黑稠黏。正如《素问·阴阳别论》所说：“阴虚阳搏谓之崩。”阴虚火旺，故手足心热，腰膝酸软。
【配伍意义】本方为阴虚火旺的崩中漏下而设。根据《素问·三部九候论》“虚则补之”，以及《素问·至真要大论》“热者寒之”、“散者收之”的治疗原则，以滋阴清热，固经止血立法。方中龟甲咸甘性平，益肾滋阴而降火，朱震亨谓“龟甲补阴，乃阴中之至阴也”(《丹溪心法》卷1)，《神农本草经》卷1谓“主漏下赤白”；白芍苦酸微寒，敛阴益血以养肝，两药重用为君药。黄芩苦寒，清热止血；黄柏苦寒，泻火坚阴，共为臣药，且黄芩、黄柏“降火，非阴中之火不可用”(《丹溪心法》卷1)。椿根皮苦涩而凉，清热固经，收涩止血；香附辛苦微温，长于舒肝解郁，理气调经，用小量佐入方中，则无寒凉太过而止血留瘀之虞，两药共为佐药。以酒糊丸，并以温酒送服，导引诸药，以行药势，作为使药。诸药合用，使阴血得养，火热得清，气血调畅，诸症自愈。
本方的配伍特点有二：一是甘寒滋养辅以苦寒清泄，意图壮水制火；二是苦涩寒凉佐使辛温行散，功在涩而不滞。
本方用于崩漏有固经止血之功，故名“固经丸”。
【类方比较】本方与固冲汤均属固崩止带剂，有固涩止血的作用，可用于治疗崩漏下血。本方药多苦寒，功善清热滋阴，而收涩之力较弱，适用于阴虚火旺，迫血妄行之崩中漏下；固冲汤涩补并用，敛涩之力较强，兼以益气健脾，适用于肾气不固，冲脉滑脱之崩漏下血。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治疗阴虚火旺，经行不止的常用方剂。以血色深红甚或紫黑稠黏，舌红，脉弦数为证治要点。
2．加减法 阴虚内热不甚者，可去黄柏，酌加女贞子、墨旱莲以养阴凉血止血；出血日久者，可酌加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭以固涩止血。
3．本方现代常用于治疗功能性子宫出血、人流术后月经过多，以及慢性附件炎而致的月经量多，淋漓不止，属于阴虚内热者，亦可用于赤白带下、痢疾、遗精等属阴虚而有湿热者。
【使用注意】经漏属血瘀者，不宜使用本方。
【源流发展】本方出自元·朱震亨《丹溪心法》卷5，原“治经水过多”。但原书无方名，方名始见于《医方类聚》卷210引《新效方》。朱震亨为刘完素再传弟子，受刘氏火热论的影响，倡“阴不足而阳有余”(《格致余论·序》)，认为肾精难成易亏，肝肾相火易于妄动，若“由肾水真阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩”(《丹溪手镜》卷下)；对邪火亢盛而阴精不足之证，惯用滋阴降火之剂，本方体现了朱氏的这一学术思想。后世治疗阴虚火旺的崩中漏下，多沿用本方。其衍化方主要有两类：①治经水过多：如《医学便览》卷4之固经丸，为本方加生地、白术，治妇人经水过多，淋漓不止；《医级》卷9之固经丸，为本方加黄芪、当归、生地，治妇人阴虚火动烁阴，经水过多，潮热眩晕，燥渴盗汗。②治带下：如《万病回春》卷6之固经丸，为本方去黄芩，加山栀、苦参、白术、山茱萸、贝母、干姜，治湿热带下；《中国药典》(1995年版)之白带丸，为本方去黄芩、龟甲，加当归，治湿热下注，赤白带下。
【疑难阐释】
1．关于本方来源 《医方集解》及《中医妇科学》(统编教材4版)皆谓出自宋·陈自明《妇人大全良方》；《中医方剂学讲义》(南京中医学院主编)及《医方发挥》皆谓出自明·李梴《医学入门》；而《中医方剂大辞典》(1996年版)谓本方出自元·朱震亨的《丹溪心法》卷5，方名见于《医方类聚》卷210引《新效方》。经查证，以《中医方剂大辞典》为是。
2．配伍香附的意义 香附辛温香燥，用于本方，其意有三：其一为理气解郁，“丹溪之治病也，总不出乎气、血、痰三者，三者之中，又多兼郁”(《质疑录》)，故每于方中加用香附，以理气解郁；其二，朱氏倡“气有余便是火”(《丹溪心法》卷1)，故汪绂释曰：“肝气不郁则无火，火，肝气郁也，故香附以破之”(《医林纂要探源》卷8)；其三，小量佐入，可防过用寒凉而止血留瘀。
3．关于用酒的意义 酒为辛温之品，阴虚、失血及湿热甚者当忌服。本方主治阴虚火旺之证，以酒糊丸犹嫌不足，更以温酒送服，而不虑助热伤阴，耐人寻味。朱震亨论酒，“方药所用行药势故也”(《本草衍义补遗》)，《本经疏证》卷9则云：“补阴剂中，以此通药性之迟滞”。而本方中使用，除助药力行散之外，还可防寒凝涩滞。
【方论选录】
1．吴昆：“经来过多不止者，此方主之。经来过多不止，是阴血不足以镇守胞络之火，故血走失而越常度也。是方也，黄芩、黄柏、芍药、龟甲，皆滋阴制火之品，所谓壮水之主，以制阳光也。樗皮之涩，所以固脱；香附之辛，所以开其郁热尔。”(《医方考》卷6)
2．汪昂：“此足少阴、厥阴药也。经多不止者，阴虚不足以制包络之火，故越其常度也。崩中漏下者，虚而挟热也。紫黑成块者，火极似水也。黄芩清上焦之火，黄柏泻下焦之火，龟甲、芍药滋阴而养血，皆壮水以制阳光也。香附辛以散郁，椿皮涩以止脱。”(《医方集解·经产之剂》)
3．汪绂：“此方为二火交郁，逼于冲任，致相搏而血以妄行者之治。心肾不交，水不能以济火，故龟以通之；火逼而血妄行，白芍以敛之；火炎而气不下降，黄芩以泄之；火逼居下极，黄柏以清之；香附以破其郁，樗皮以涩其脱。郁开于上，脱止于下，上下可交安也。”(《医林纂要探源》卷8)
4．张秉成：“夫崩中一证，有因气虚，血不固而下陷者；有因热盛，血为热逼而妄行者；有因损伤肝脾冲任之络，而血骤下者，当各因所病而治之。如此方之治火盛而崩者，则以黄芩清上，黄柏清下，龟甲之潜阳，芍药之敛阴，樗皮之固脱。用香附者，以顺其气，气顺则血亦顺耳。”(《成方便读》卷4)
5．盛心如：“《内经》曰：天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝滞；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而垄起。冲任为经脉之海，故凡崩漏等症无非由于血热之故。其因劳动过度，则五志内燔，或郁怒伤肝，则郁而生火，皆足以入于冲任而不能约制经血。经云：阴虚阳搏谓之崩。且紫黑成块，终因火盛煎熬之所致。本方用黄柏入下焦，所以泻胞宫之火；黄芩走中上，所以清冲任之热，则血海安静，自无沸腾泛滥之虑。然崩下之后，则血脉空虚，龟版大补其真阴，白芍安养其营血者为臣，则阴血内充而火自不炎，既足以滋水以济火，复足以养阴而潜阳。香附调气散郁以为佐。樗皮止脱固涩以为使。阴阳调而气血和，风平浪静，海晏河清，与养营、归脾等剂并用，诚标本兼治之良方也。”(《实用方剂学》)
【评议】朱震亨论治月经过多、崩漏，多以四物汤出入为主方，本方为“又方”，叙述甚简，致注家对本方证有不同认识，如吴氏、汪昂认为是“阴虚不足以制包络之火”，汪绂认为是心肾“二火交郁”，张氏、盛氏认为是“火盛而崩”。查方中“龟甲补阴，乃阴中之至阴也”，黄芩、黄柏“降火，非阴中之火不可用”(《丹溪心法》卷1)，合芍药以壮水制火，用椿皮涩以固脱，香附调气散郁，以方测证，应以吴氏、汪昂之说为是。盛氏强调黄柏、黄芩，而以龟、芍为臣，似失偏颇；而赞本方“与养营、归脾等剂并用，诚标本兼治之良方也”，又可谓慧眼识珠。
【验案举例】
1．经漏 《叶熙春医案》：某女，38岁。行经半月未止，量多色殷，午后潮热，掌心如灼，心悸，头晕，夜寐不安，口干心烦，足跟隐痛，脉来虚数，舌红中有裂纹。诊为肝肾之阴不足，虚火内扰，冲任失固。治拟固经汤加侧柏炭、地榆炭、仙鹤草、生地炭、地骨皮，服后经漏已止，心悸、头晕减轻，夜寐较安，复以前方去侧柏炭、地榆炭、仙鹤草，加旱莲草、女贞子，经服6剂而愈。
按语：患者阴虚火旺，经行难止，故以本方加味急则治标。药后漏下得止，则减敛涩之品，合二至丸缓则培本。
2．五心烦热 《新中医》(1992，4：44)：某女，25岁，1990年1月15日初诊。诉手足心热，心胸烦热1年，前医屡投栀、芩、连、柏，愈服愈剧。刻诊：手足心热，欲浸水中，心胸烦热，如火内焚，寒冬腊月，昼穿单衣，夜卧凉席，否则烦热欲死，彻夜难眠，头昏目胀，双膝酸软。月经后期，挟有瘀块。形体消瘦，颧红唇赤，舌红有瘀斑，脉沉细数。证属阴虚火旺，瘀热互结。以固经丸去椿根皮，加桃仁、赤芍、丹皮。服药5剂后，五心烦热顿挫，昼穿绒衣，夜可盖被，舌上瘀斑见退，守方再进20剂，病告霍然。
按语：本案为阴虚火旺，瘀热互结之烦热证，故取本方之滋阴清热，去椿皮之固涩止血，并酌加活血药配香附以化瘀。
3．久痢 《新中医》(1992，4：44)：某男，50岁，1986年6月8日初诊。患慢性痢疾3年，遇劳即发，多次更换肠道抗生素未能根治。近日因劳又发，下痢脓血，赤多白少，日10余行，虚坐努责，头昏耳鸣，巅顶阵阵烘热，腰膝酸软，五心烦热，形瘦神疲，发热夜甚，口干舌燥，脉细数。大便常规：吞噬细胞(+)，红细胞(+)。证属阴虚内热，法当坚阴止痢，以固经丸方去香附，加乌梅肉，3剂。12日二诊：泻痢日3～4次，脓血减少，诸症减轻，发热告退。守方再进10剂，诸症消失。随访3年，仅1990年夏发作1次，原方自服5剂而愈，至今未发。
按语：痢久邪热不去，损伤下焦肝肾阴血，本方除滋阴清热外，方中芩、柏、椿皮皆善清热燥湿止痢，故湿热伤阴之痢疾，也可用本方异病同治。
4．遗精 《新中医》(1992，4：44)：某男，30岁，已婚，1987年10月18日初诊。梦中遗精近1年，每周3～4次，烦劳时更甚，心烦易怒，失眠多梦，手足心热，头目昏胀，巅顶常有热感，时有盗汗，双膝酸软，舌红偏瘦，脉细数。历阅前方，皆属知柏地黄、金锁固精之类。细思不效之由，为补涩有余，泻火不足。本例水亏火旺，精室受扰，予固经丸去香附、椿根皮，加砂仁、甘草，5剂。二诊时谓头目清爽，五心烦热减，遗精3日一作。上方再进10剂，遗精基本停止，余症大减。后用原方配丸剂1料随服。1年后随访，未发。
按语：本案为阴精亏损，相火扰动，用本方出入重在清热泻火，使相火得清，则精室安然。本方中龟甲潜阳益肾，黄柏制相火之妄动，椿皮涩精止遗，故阴虚火旺或湿热下注、阴精不足之遗精，亦可使用本方。
【临床报道】人流术后月经过多 以本方随证加味治疗80例，其中：功能性月经过多42例，胚胎组织残留引起月经过多20例，子宫内膜异位症18例。治疗10～60日。痊愈42例，好转30例，无效8例[1]。
参考文献
[1]弭阳．固经丸治疗人流术后月经过多80例[J]．湖北中医杂志，1993，15(2)：9．