固冲汤
(《医学衷中参西录》上册)
【组成】白术一两(炒)(30g) 生黄芪六钱(18g) 龙骨八钱(煅，捣细)(24g) 牡蛎八钱(煅，捣细)(24g) 萸肉八钱(去净核)(24g) 生杭芍四钱(12g) 海螵蛸四钱(捣细)(12g) 茜草三钱(9g) 棕边炭二钱(6g) 五倍子五分(轧细，药汁送服)(1．5g)
【用法】水煎服。
【功用】固冲摄血，健脾益气。
【主治】冲脉滑脱之崩漏。猝然血崩或漏下不止，头晕肢冷，神疲气短，脉象微弱或微细无力。
【病机分析】张锡纯说：“女子血崩，因肾脏气化不固，而冲任滑脱也”(《医学衷中参西录》中册)。“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉以为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束”(《医学衷中参西录》上册)。若脾胃健旺，气血生化有源，则冲脉盛，血海盈；肾气健固，封藏有司，则月事以时下。今肾气不固，冲脉滑脱，则血下如崩，或漏下难止。气为血之帅，血为气之母，“当其血大下之后，血脱而气亦随之下脱”(《医学衷中参西录》上册)，故有头晕，肢冷，气短；神为血气之性，气血两伤，心神失养，则精神疲惫。
【配伍意义】本方为肾气不固，冲脉滑脱的崩漏而设。“然当其血大下之后，血脱而气亦随之下脱……此证诚至危急之病也”(《医学衷中参西录》上册)，当急治其标。根据《素问·至真要大论》“散者收之，损者温之”，以及《素问·三部九候论》“虚则补之”的治疗原则，以固涩温补立法，而以“气化不固者固摄之”(《医学衷中参西录》上册)为主。肾气不固，崩漏不止，元气极易随之而脱。山萸肉甘酸而温，既能补益肝肾，又可收敛固涩，而维系冲任，“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”(《医学衷中参西录》中册)，故重用为君药。龙骨味甘涩，“能收敛元气、镇安精神、固涩滑脱”，“治女子崩带”(《医学衷中参西录》中册)；牡蛎咸涩收敛，能“固精气，治女子崩带”(《医学衷中参西录》中册)。且龙骨、牡蛎煅用，“收涩之力较大，欲借之以收一时之功也”(《医学衷中参西录》上册)，共助君药固涩滑脱，均为臣药。锡纯每以以上三药同用，或收敛止血，或救元气之欲脱。脾主统血，为后天之本，气随血脱，又当益气摄血。白术补脾益气，“为后天资生之要药”(《医学衷中参西录》中册)，可助中焦气化健运统摄，进而巩固下焦；黄芪“既善补气，又善升气”，“黄芪升补之力，尤善治流产崩滞”(《医学衷中参西录》中册)，两药甘温补气，俾脾气健旺则统摄有权，亦为臣药。生白芍味酸收敛，补益肝肾，养血敛阴，“能敛外散之气以返于里者也”(《本草思辨录》卷1)；棕榈炭、五倍子味涩收敛，善收涩止血；又配海螵蛸、茜草，“两药大能固涩下焦，为治崩之主药也”(《医学衷中参西录》上册)，善化瘀止血，使血止而无留瘀之弊，以上共为佐药。诸药同用，共奏固冲摄血，益气健脾之功。
本方配伍特点有二：一是用众多敛涩药固涩滑脱为主，配伍两味补气药以助固摄为辅，涩补相兼，意在急则治标；二是用大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品，使血止而不留瘀。
因本方有固冲摄血的作用，故名“固冲汤”。
【临床运用】
1．证治要点 本方用于冲脉滑脱之崩漏，以猝然血崩或漏下不止，头晕肢冷，神疲气短，脉象微弱为证治要点。
2．加减法 “脉象热者加大生地一两；凉者加乌附子二钱；大怒之后，因肝气冲激血崩者，加柴胡二钱。若服两剂不愈，去棕边炭，加真阿胶五钱，另炖同服。服药觉热者宜酌加生地”(《医学衷中参西录》中册)。另外，气虚甚者，加党参以益气；气虚下陷者，重用黄芪，加升麻、柴胡以升阳举陷；若兼神志萎靡、面色苍白、身冷汗出，脉微欲绝者，为阳脱之象，需加重黄芪用量，并合参附汤以益气回阳救脱。
3．本方现代常用于功能性子宫出血、产后出血过多、流产后持续出血等属冲任不固者，溃疡病出血属脾气虚弱不能摄血者，也可用本方加减治疗。
【使用注意】血热妄行者忌用。本方属治标之剂，血止后尚须澄源除根，培本复旧。
【源流发展】本方源于张锡纯《医学衷中参西录》，该书“治女科方”载：“固冲汤：治妇女血崩。”张氏为清末民初一代医家，《医学衷中参西录》为其一生临床经验的总结，多有创见。张氏受《素问·上古天真论》之“太冲脉盛，月事以时下，故有子”的启发，治疗经产诸病重视冲脉，在温冲汤条下言：“女子不育，多责之冲脉。郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿胜者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏胜者调剂之”(《医学衷中参西录》上册)，确立了治冲诸法，并拟定理冲汤、安冲汤、温冲汤等治冲系列方，本方即为其中之一，用于“冲脉滑脱”(《医学衷中参西录》中册)之崩中漏下。本方被后世奉为治疗崩漏的代表方剂，当代临床多作基本方使用，随证加减。
有人认为，本方系从《内经》的四乌贼骨一藘茹丸衍化而来(《中国医学百科全书·方剂学》)，但从本方的立法、用药来分析，似乎还受到李时珍的影响。李时珍在《本草纲目》卷1中论述“涩剂”说：“……崩中暴下……皆血脱也。牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子……棕炭……之类，皆涩药也。气脱兼以气药，血脱兼以血药及兼气药，气者血之帅也。”以此诠释固冲汤，近乎丝丝入扣。血脱气随之脱，治当“涩补”，以上述“涩药”为主，再稍加“血药”及“气药”，略事出入，即为本方。
【疑难阐释】
1．关于本方的主治 由于张锡纯在原方后未述及证候，且方中白术用量达1两，故后世多从脾虚发挥本方证治，如《方剂学》(统编教材6版)本方主治为：“脾气虚弱，冲脉不固证。血崩或月经过多，色淡质稀，心悸气短，腰膝酸软，舌淡、脉微弱者。”查《医学衷中参西录》中“论血崩治法”：“女子血崩，因肾脏气化不固，而冲任滑脱也。曾拟有固冲汤，脉象热者加大生地一两……”(《医学衷中参西录》中册)。可见，张氏认为冲脉滑脱而见血崩，属肾气不固，当用本方治疗。又查《医学衷中参西录》载固冲汤医案6则，有张锡纯经治1例，其子经治2例，他医经治3例。临床所见：或为陡然下血，两日不止，昏愦不语，周身皆凉，其脉微弱而迟；或为骤得下血证甚剧，半日之间，即气息奄奄，不省人事，其脉右寸关微见，如水上浮麻，不分至数，左部脉皆不见，用生黄芪灌服后，呼气不能外出，时有欲大便之意，脉微细异常；或为血崩甚剧；或为小产后血不止，绵延月余，屡经医治无效，脉微细而数；或为月经过期不止，诸治不效，脉微细无力；或为有妊流产旬日，忽下血甚多，头晕腹胀，脉小无力。总之，或为病情凶险之血崩，或为久治不愈之漏下，有头晕身冷，呼气不能外出，甚则气息奄奄，昏愦不语，脉象微弱或微细无力等气血欲脱表现。总结以上诸案之见证，揣本方的主治宜定为：冲脉滑脱之崩漏，症见猝然血崩或漏下不止，头晕肢冷，神疲气短，脉象微弱或微细无力。
2．关于本方的君药 《古今名方发微》、《医方发挥》、《方剂学》(统编教材4版、6版)等众多当代方剂学著作均以白术、黄芪为君药，这似失张锡纯本意。考本方为肾气不固，冲脉滑脱而设，张氏谓：“气化不固者固摄之”，故“兹方中多用涩补之品”。“固摄”，即固涩收摄，固冲摄血，以“固”在先；“涩补”，即固涩补益，涩补相兼，以“涩”为主。张氏在方后解释说：“若其证初得，且不甚剧，又实系肝气下冲者，亦可用升肝理气之药为主，而以收补下元之药辅之也。”细品其味，若血崩甚剧，或漏下已久，当以“收补下元之药”为主，故本方君药当具固涩之性，能“收补下元”。查方中白术用量最大，龙骨、牡蛎、山萸肉用量次之，相对常用量而言，白术、山萸肉均属重用。白术“善健脾胃，消痰水，止泄泻……为后天资生之要药”(《医学衷中参西录》中册)，不具敛涩之性；张氏曾治一妇人，行经下血不止，服药旬余无效，势极危殆，因其饮食不消，大便滑泻，“知其脾胃虚甚，中焦之气化不能健运统摄，下焦之气化因之不固也”，遂于治下血药中加白术等，1剂血即止(见《医学衷中参西录》中册)；可见，本药用于崩漏，是通过助中焦气化健运统摄，间接达到巩固下焦的目的，这也正是白术在本方中的作用。因此，白术不宜作为君药。黄芪，不具收敛下元的作用，张氏常用其治疗“胸中大气下陷”，或“气虚下陷”之崩漏、带下，也不宜作为君药。而山萸肉可径补下焦肝肾，又善收敛固涩，张锡纯说：“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”；“山萸肉之性，又善治内部血管或肺络破裂，以致咳血、吐血久不愈者”(《医学衷中参西录》中册)，故应以山萸肉为君药。另外，张氏在“元气诠”中说：“救元气之将脱，但服补气药不足恃，惟以收涩之药为主，若萸肉、龙骨、牡蛎之类，而以补气之药辅之……其下脱者，宜辅以人参、黄芪；若下焦泄泻不止，更宜加白术以止泻。此乃临时救急之法”(《医学衷中参西录》中册)。联系张氏在多处医案中关于气血两脱的论述和本方证的病机，不难看出本方使用山萸肉的目的仍在于“收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。
3．关于本方的来源 张锡纯在“论血崩治法”中说，四乌贼骨一藘茹丸“原治伤肝之病，时时前后血，固冲汤中用此，实遵《内经》之旨也”(《医学衷中参西录》中册)。但据此说明固涩止血作用极强且药物众多的固冲汤完全源于四乌贼骨一藘茹丸，中间似乎缺少某些必要环节。李时珍在《本草纲目》卷1中论述“涩剂”说：“下血不已，崩中暴下，诸大亡血，皆血脱也。牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子、五味子、乌梅、榴皮、诃黎勒、罂粟壳、莲房、棕炭、赤石脂、麻黄根之类，皆涩药也。气脱兼以气药，血脱兼以血药及兼气药，气者血之帅也。”联系张氏之论：“血脱而气亦随之下脱”，“兹方中多用涩补之品”，以及重用“涩药”，以上述“涩药”之善止血者为主，并选“血药”芍药、“气药”白术和黄芪助敛摄升补，而组成本方，不难看出，两者一脉相承。以此论之，本方与李时珍之论当有很深的渊源关系。
【方论选录】
1．张锡纯：“或问：血崩之证，多有因其人暴怒，肝气郁结，不能上达，而转下冲肾关，致经血随之下注者，故其病俗亦名之曰气冲。兹方中多用涩补之品，独不虑于肝气郁者有妨碍乎?答曰：此证虽有因暴怒气冲而得者，然当其血大下之后，血脱而气亦随之下脱，则肝气之郁者，转可因之而开。且病急则治其标，此证诚至危急之病也。若其证初得，且不甚剧，又实系肝气下冲者，亦可用升肝理气之药为主，而以收补下元之药辅之也。”(《医学衷中参西录》上册)
2．冉先德：“本方益气健脾，固冲摄血。治冲脉不固，脾气虚衰，不能摄血，以致月经过多或血崩者。方中黄芪、白术益气健脾以摄血；山萸、白芍养肝和营；煅龙牡、海螵蛸、棕榈炭、五倍子收涩止血；茜草活血祛瘀，使血止而无留瘀之弊。”(《历代名医良方注释》)
3．陈潮祖：“冲任不固，以致经血暴下，法宜固冲止血。故方用萸肉固精敛气，补其冲任之虚；海螵蛸、茜草根、棕皮炭、五倍子止敛固涩，止其经血暴下。因兼气不摄血，故用白术补气健脾，黄芪益气升举，使其气能摄血；因兼肝不藏血，故用白芍柔肝，龙、牡敛肝，使其肝能藏血；合而成方，共呈固冲止血功效。此方是以固冲止血为主，益气摄血，柔肝敛肝为辅，用药不偏寒热，全从固涩着手，故是一个较为典型的收涩止血的方剂。”(《中医治法与方剂》)
4．李庆业：“山萸肉甘酸温，入肝、肾经，具有收敛止血，补益肝肾之功，冲脉不固，每与肝肾不足有关，故选山萸肉与咸涩微温入肝、肾经，善于收敛止血的海螵蛸相配，针对主证，为方中主药。黄芪甘、微温，补气升阳；白术苦、甘温，益气健脾，两药相配，益气健脾以摄血，加强主药作用，为辅药。煅龙骨、煅牡蛎、五倍子、棕榈炭，均能收敛固涩以止血，龙骨、牡蛎兼能安神；茜草去瘀止血，使止血而不留瘀，共为佐药。”(《中医处方学》)
【评议】张氏谓“方中多用涩补之品”，而不言“补涩”，以本方固涩为主，补益为辅，属“病急则治其标”(《医学衷中参西录》)的治标之剂。冉氏论述本方，强调益气健脾，重视黄芪、白术的升补作用；李氏则强调补益肝肾，收敛止血，以山萸肉、海螵蛸为君药；而陈氏意属冲任不固，突出山萸肉的固敛功用，三者比较，当以后者更合张锡纯本意。方用益气健脾，除可固冲摄血外，尚可顾及“其血大下之后，血脱而气亦随之下脱”(《医学衷中参西录》上册)；但若阳气已脱或大气下陷，则力有不逮，当急服独参汤或参附汤以回阳固脱，重用黄芪升阳举陷。
【验案举例】
1．血崩 《医学衷中参西录》上册：一妇人，年三十余。陡然下血，两日不止。及愚诊视，已昏愦不语，周身皆凉，其脉微弱而迟。知其气血将脱，而元阳亦脱也。遂急用此汤，去白芍，加野台参八钱，乌附子三钱。一剂血止，周身皆热，精神亦复，仍将白芍加入，再服一剂，以善其后。长子荫潮曾治一妇人，年四十许。骤得下血证甚剧，半日之间，即气息奄奄，不省人事。其脉右寸关微见，如水上浮麻，不分至数，左部脉皆不见。急用生黄芪一两，大火煎数沸灌之，六部脉皆出。然微细异常，血仍不止。观其形状，呼气不能外出，又时有欲大便之意，知其为大气下陷也。遂为开固冲汤方，将方中黄芪改用一两。早十一点钟，将药服下，至晚三点钟，即愈如平时。
按语：以上两案均为崩中重症，以本方出入取效。前案已阳气虚脱，故加参附汤急救回阳。后案为大气陷下，故重用黄芪升提阳气。
2．漏下 《医学衷中参西录》中册：天津张华亭君夫人，年二十四岁，因小产后血不止者绵延月余，屡经医治无效。诊其脉象，微细而数，为开固冲汤方。因其脉数，加生地一两。服药后，病虽见轻，而不见大功。反复思索，莫得其故。细询其药价过贱，忽忆人言此地药房所鬻黄芪，有真有假，今此方无显著之功效，或其黄芪过劣也。改用口黄芪，连服两剂痊愈。
按语：小产后漏下不止，用本方而不见大功，非方不对证，乃药有伪劣；改用口黄芪则愈，可见黄芪益气摄血之力甚强。
3．阴吹 《甘肃中医学院学报》(1995，4：18)：某女，28岁，1982年9月15日初诊。患者2月前初产一婴，产后渐觉有气下行阴户，响声频频，状如矢气而无臭，动则益甚，曾服十全大补、补中益气之类50余剂，至今未痊。邀余往诊，刻下：精神不振，少气懒言，心悸，自汗，嗜卧，腰膝酸软，大便时干时溏，带多质稠，间夹血缕，舌淡苔白，脉沉细。证属产后脾肾虚惫，冲任失固。治以益气健脾，补肾固冲。投固冲汤加升麻、柴胡，3剂。二诊，自诉阴中响声明显减轻，发作次数也明显减少，精神略好，带下血缕已止。药已中病，效不更方，继进6剂痊愈，随访3年未再复发。
按语：患者产后脾肾虚惫，冲任不固，投本方加升麻、柴胡，除补益固摄之外，更兼升提阳气。
【临床报道】
1．崩漏 患者45例，病程2个月至3年，辨证符合脾肾不足、冲脉不固证。治疗组24例予本方，对照组21例予断血流口服液。出血期连服10天为1疗程，治疗3个疗程。结果：2组治愈各6例、2例，好转各14例、16例，无效各4例、3例，治愈率各25．0％、9．5％，好转率各58．3％、76．1％，总有效率各83．3％、85．7％，治愈率和好转率均有显著差异(P＜0．05)；血止时间各为(5．23±1．47)天、(6．46±2．37)天，效果以治疗组为优(P＜0．05)[1]。以本方去五倍子、棕边炭、山茱萸，加熟地为主方，辨证加减，治疗96例。其中，18例为增生期子宫内膜，2例子宫内膜增殖伴腺体轻度扩张，1例为子宫内膜腺瘤型增生过长；崩漏持续30天以上29例，21～30天22例，10～20天31例，10天以下14例。结果：痊愈71例，好转12例，无效13例，总有效率86％。痊愈病例服药3剂血止者22例，6剂血止29例，9剂血止13例，12～14天血止7例[2]。以本方对证加减治疗崩漏50例，患者病程1月至2年，漏证每日服1剂，崩证每两日3剂。结果：治愈41例，好转6例，无效3例，总有效率为94％[3]。以本方去五倍子，对证加减，治疗青春期脾虚崩漏60例。患者病程10天至2年。结果：痊愈35例，显效18例，无效7例，总有效率为88．3％。治愈时间最短2周，最长3个月[4]。
2．功能性子宫出血 以本方去牡蛎，治疗30例；对照组30例，用雌-孕激素疗法，予乙烯雌酚、安宫黄体酮等。结果：两组治愈各15例、4例，好转各8例、20例，无效各7例、6例，有效率各76．6％、53．0％；治疗组近期疗效不如对照组，而远期疗效好于对照组(P＜0．05)[5]。以本方去白术、五倍子，加阿胶、五味子为主方，辨证加减，治疗100例。患者病程3个月至2年。3个月1疗程。结果：显效71例，有效24例，无效5例，有效率95．00％。其中，服药10天血止者58例，20天血止者37例，30天以上无明显变化者5例。疗效以气血亏虚型最好，肝肾阴虚型次之，血瘀气滞型和血热妄行型较差[6]。以本方去棕边炭、五倍子，加川续断、生杜仲为主方，对症加减，治疗48例。3剂为1疗程，经1～3个疗程后，痊愈46例，未愈2例，总有效率为95．9％[7]。以本方去五倍子，辨证并按周期加减，治疗更年期功能性子宫出血58例，患者连续服药3个月经周期，停药3个月后观察疗效。结果：治愈45例，好转10例，无效3例，治愈率为78％，有效率为95％[8]。
3．消化道溃疡 以本方去山萸肉为主方，对证加减，治疗30例。其中，胃溃疡13例，十二指肠球部溃疡17例。10天1疗程，治疗2～5个疗程。结果：治愈16例，显效12例，无效2例，总有效率为93％[9]。
4．其他 本方还可用于药物流产后持续出血[10]。
参考文献
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