四磨汤
(《济生方》卷2)
【异名】四磨饮(《证治要诀类方》卷2)。
【组成】人参(6g) 槟榔(9g) 沉香(6g) 天台乌药(6g)
【用法】上各浓磨水，和作七分盏，煎三五沸，放温服。或下养正丹尤佳。
【功用】行气降逆，宽胸散结。
【主治】肝气郁结证。胸膈胀闷，上气喘急，心下痞满，不思饮食，苔白脉弦。
【病机分析】肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝气之疏泄功能还影响着其他各组织器官的生理活动。如《读医随笔》卷4说：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”若情志不遂，或恼怒伤肝，或突然遭受强烈的精神刺激等均可能导致肝失疏泄，气机不畅，甚而累及他脏。如肝气郁结，横逆胸膈之间，则胸膈胀闷；若上犯于肺，肺气上逆，则气急而喘；若横逆犯胃，胃失和降，则心下痞满，不思饮食。由此可见，本证肝肺胃同病，气滞与气逆相兼，但以肝郁气滞为本，肺胃气逆为标。
【配伍意义】本方所治证候乃气郁之甚而致气逆，治宜行气降逆，宽胸散结为法。方中乌药辛温香窜，可升可降，善理气机，李时珍称其“能散诸气”(《本草纲目》卷34)，用为君药。沉香“纯阳而升，体重而沉，味辛走散，气雄横行，故有通天彻地之功”(《药品化义》)，“与乌药磨服，走散滞气”(《本草衍义》卷13)，为臣药。佐以槟榔辛温降泄，破积下气，与乌药、沉香相协，则行气之中寓有降气之功，一则疏肝畅中而消痞满，二则下气降逆而平喘急，合成理气开郁散结之峻剂。破气之品虽可速达行滞散结之功，然而过于辛散却易戕耗正气，故方中又佐人参益气扶正，使郁滞开而正气不伤，且与沉香合用还可温肾纳气，以助平喘之力。四药配伍，可使郁滞之气畅行，逆上之气平复，则满闷、喘急、纳差等症渐愈。
本方配伍特点有二：一是行气与降气同用，但以行气开郁为主；二是破气与补气相合，使郁开而不伤正气。
【类方比较】本方与柴胡疏肝散均可疏肝解郁，用于肝气郁结，胸膈满闷之证。但柴胡疏肝散以柴胡配伍白芍理气柔肝为主，另加香附、川芎、陈皮、枳壳等行气之品，专于疏肝理气，且作用较为和缓，适宜于肝气不舒，胸脘胁肋胀痛者；四磨汤则以乌药与沉香、槟榔合用，气味雄烈，行气作用较为峻猛，再入人参补气扶正，使行气之中有降气之力，破气之中寓补气之功，适宜于肝气郁滞较甚并兼气逆之象，症见胸膈胀闷，上气喘急者。
【临床运用】
1．证治要点 本方适宜于肝气郁结兼有气逆之重证。以胸膈胀闷，上气喘急为证治要点。
2．加减法 若体壮气实而气结较甚，大怒暴厥，心腹胀痛者，可去人参，加木香、枳实以增其行气破结之力；若兼大便秘结，腹满或腹痛，脉弦者，可加枳实、大黄以通便导滞。
3．本方现代常用于治疗支气管哮喘、肺气肿等属气滞兼有气逆之证的多种疾病。
【使用注意】本方乃破气降逆之峻剂，适宜于气机郁结重证。若虽胸膈心下胀满，但正气虚弱，神倦脉弱者慎用。
【源流发展】本方由宋代著名医家严用和为治疗“七情伤感，上气喘息，妨闷不食”所拟，始载于《济生方》卷2。斯方行气、降气、补气三法并用，不仅遣药配伍颇具特色．各药磨汁再煎的服药方法亦别具一格。王又原赞之曰：“四品气味俱厚，磨则取其味之全，煎则取其气之达，气味齐到，效如桴鼓矣”(录自《古今名医方论》卷2)。本方原书未载用量，《医方集解》收录时增加了各药等分。后世医家在应用本方时常根据证候气滞之微甚酌情增损，其加减衍化方中亦有与本方齐名者。如将原方之人参易为党参，再加木香，诸药等分为末，每次二钱淡姜汤送下，名“五磨饮”(《不知医必要》卷4)；若原方减去人参，加木香、枳实，各药等分，白酒磨服，名“五磨饮子”(《医便》卷3)；若原方加枳壳、木香，磨汁服，名为“六磨饮”(《太平惠民和剂局方》，录自《证治要诀类方》卷2)，《杏苑生春》称之“六磨汤”。上述方剂或增加行气药物的数量以加强理气之功，或减去人参而使之专行滞气，从而将本方广泛用于多种气滞、气逆证候。
【疑难阐释】
1．关于本方的隶属归类 本方在历代出版的方剂学著作或教材中均列入理气剂，但有时被划归“行气”类(六版)，有时又被划归“降气”类(五版)。这是因为本方所用理气之品大多具有行气与降气双重作用，故而全方亦兼具行气与降气之功，二者之主次似乎难以明辨。但前已述及，本方所治证候乃肝气郁滞之甚而致气机上逆，气滞为本，气逆为标，治疗理当以行气开郁为主；再者，方中乌药、槟榔、沉香均有行气之功，三药相合，行气开郁散结之力颇著，本方目前在临床上亦主要用于治疗多种气滞证候。因而笔者认为，将本方归入行气类方剂更能体现原方的功用和主治重点，至于临床应用时据证加减而侧重于行气或降气又当别论。
2．原方用法中“下养正丹尤佳”释疑 考宋以前以“养正丹”命名的方剂仅有2首，一是宝林真人谷伯阳方(《太平惠民和剂局方》卷5吴直阁增诸家名方)，由水银、硫黄、朱砂、黑锡各一两组成。二是《养生必用》方(《幼幼新书》卷9)，又名“至圣来复丹”，由硫黄、消石、玄精石、五灵脂、青皮、陈皮组成。二方均以金石类药为主，有助阳散寒之功。由此推测严氏四磨汤可能是为阳虚寒凝以致气滞甚而上逆之证所拟，故以养正丹温肾纳气或温散寒邪，即如王又原所说：“其下养正丹者，暖肾药也。本方补肺气养正，温肾气镇摄归根，喘急遄已矣”(录自《古今名医方论》卷2)。加之原方中药物大多辛温，兼有温里散寒之效。由此可见，运用本方固然应以气滞之甚兼有气逆为辨证要点，但其毕竟性温，对于证候性质偏寒者较为适宜。
3．关于方中人参的作用 对于本方人参作用的认识历来有两种观点：一是用以防止破气伤正，用为佐制药。如汪昂所云：“加人参者，降中有升，泻中带补，恐伤其气也”(《医方集解·理气之剂》)。二是用以补气疗虚，用为佐助药。如王又原说：“正气既衰，邪气必盛，纵欲削坚破滞，邪气必不伏。方用人参补其正气，……”(录自《古今名医方论》卷2)。张秉成也说：“其所以致气逆者，虚也。若元气充足，经脉流行，何有前证?故以人参辅其不逮，否则气暂降而郁暂开，不久又闭矣，是以古人每相需而行也。若纯实无虚者，即可去参，加枳壳，……”(《成方便读》卷2)。如上所述，本方原为阳虚寒凝气滞，本虚标实之证而设，配伍人参当有补虚培本之意，所以，王、张二人可谓参透严氏立方本旨者。但从目前临床应用实际来看，本方使用要点主要在于气机滞而上逆，若兼阳气虚弱者可以人参补气培本，无虚象者亦可以人参治实防虚。不过本方毕竟药性破泄，若气虚较甚者不宜使用。
【方论选录】
1．王又原：“《经》云：圣人啬气，如持至宝；庸人役物，而反伤太和。此七情随所感，皆能为病。然愈于壮者之行，而成于弱者之着。愚者不察，一遇上气喘急、满闷不食，谓是实者宜泻，辄投破耗等药，得药非不暂快，初投之而应，投之久而不应矣。夫呼出为阳，吸入为阴，肺阳气旺，则清肃下行，归于肾阴，是气有所收摄，不复散而上逆。若正气既衰，邪气必盛，纵欲削坚破滞，邪气必不伏。方用人参补其正气，沉香纳之于肾，而后以槟榔、乌药从而导之，所谓实必顾虚，泻必先补也。四品气味俱厚，磨则取其味之全，煎则取其气之达，气味齐到，效如桴鼓矣。其下养正丹者，暖肾药也。本方补肺气养正，温肾气镇摄归根，喘急遄已矣。”(录自《古今名医方论》卷2)
2．汪昂：“此手太阴药也。气上宜降之，故用槟榔、沉香；气逆宜顺之，故用乌药；加人参者，降中有升，泻中带补，恐伤其气也。大实者仍宜枳壳。”(《医方集解·理气之剂》)
3．张璐：“四磨汤虽用人参，实为散气之峻剂。盖槟、沉、乌药，得人参助之，其力愈峻。服后大便必有积沫，下后即宽。若六磨更加破气二味，下气尤迅。近世医人以气滞不敢用参，但用诸破气药磨服，殊失本方之旨。”(《张氏医通》卷13)
4．唐宗海：“取人参滋肺，以补母之气；取沉香入肾，以纳气之根；而后以槟榔、乌药从而治之。泻实补虚，洵为调纳逆气之妙法。盖肺为阳，而所以纳气下行者，全赖阴津，故用人参以生津；肾为阴，而所以化气上行者，全赖真阳，故用沉香以固阳，为沉其水，故能直纳水中之阳也。”(《血证论》卷7)
5．张秉成：“夫七情之病，所因各自不同，有虚实之分，脏腑之异。大抵此方所治，皆为忧愁思怒得之者多。因思则气结，怒则气上，忧愁不已，气多厥逆，故为上气喘急，妨闷不食等证。然气之所逆者实也，实则泻之，故以槟榔、沉香之破气快膈峻利之品，可升可降者，以之为君；而以乌药之宣行十二经气分者助之。其所以致气逆者，虚也。若元气充足，经脉流行，何有前证?故以人参辅其不逮，否则气暂降而郁暂开，不久又闭矣。是以古人每相需而行也。若纯实无虚者，即可去参，加枳壳，在用者神而明之耳。”(《成方便读》卷2)
6．秦伯未：“本方主治肝气横逆，上犯肺脏，旁及脾胃，引起上气喘息，胸懑不食，甚至气噎昏厥。用沉香为主，槟榔、乌药从而导之，降气行气，力量专一。用人参者，恐诸药耗散正气。若去人参，加木香、枳壳，即‘五磨饮子’，就成为单纯的调气方了。”(《谦斋医学讲稿》)
【评议】诸家皆认为本方是从行气降逆立法，为气机郁滞而致气逆之证而设。秦氏所云“肝气横逆，上犯肺脏，旁及脾胃”，概括了本方目前临床的使用要点；而张璐以“散气之峻剂”概括本方功用，亦颇得要领。王、唐、张(秉成)氏认为本方治证乃本虚标实，故遣药制方泻中有补，与严氏制方本意相合。张璐“盖槟、沉、乌药，得人参助之，其力愈峻”之论，以及秦氏“用人参者，恐诸药耗散正气”之说，阐述了以本方治疗气实证时人参的作用。王氏有关本方用法的论述对后世影响甚大，所谓“四品气味俱厚，磨则取其味之全，煎则取其气之达”之说被广泛引用，但其中机制尚待研究。
【验案举例】
1．胃脘痛 《新中医》(1983，7：11)：某男，39岁，教师。罹患胃脘疼痛反复发作已3年之久。自感胃部胀痛满闷，按之则舒，攻冲季胁，嗳气频作，纳呆，舌质正常，苔薄白，脉沉弦。经钡餐造影诊断为“浅表性胃炎”，证属肝疏失调，横犯中州。拟降逆解郁，益举中气。处方：乌药、沉香另冲、炒槟榔、党参、枳壳各10g，炒赤芍、软柴胡各6g，4剂，水煎日服2次。药后痛胀略减，冲气已平，嗳气仍作，继以原方减槟榔、柴胡消导升疏之品，加半夏降逆醒脾。连进4剂，诸证均减。再加益气健脾之品以善后，年过2载，未再复发。
2．梅核气 《新中医》(1983，7：12)：某女，44岁，干部。患者咽喉似有异物感年余，咽之不下，吐之不出，如物梗咽，但进食吞咽正常，曾经多方治疗不显，患者疑为恶变，情绪紧张，精神淡漠，不思饮食，胸中不适，夜不成寐，舌尖红，苔薄自，脉弦细。良由七情郁结，气机不畅，津液失于输布以致痰气交阻而成梅核气证。法宜开郁散结，调理气机为主。方用：乌药、沉香、海藻、槟榔、生甘草、浙贝母各10g，参须4．5g，石斛15g，生麦芽30g。4剂后咽部稍感舒适，饮食猛增，夜已入睡，效不更法，连进13剂，患者喜告病已衰其大半，其效之速，出乎所料，后改为丸剂，并嘱其注意饮食起居，经远期追访未再发。
3．阴吹 《江苏中医》(1997，10：27)：某女，6岁。前阴时有“啯啯”声1年余，入夜尤甚。曾经多种检查未发现器质性病变，多方治疗亦告无效。近半月来，此病每日发作三四次，有时声响较大，故来求中医诊治。视患儿发育正常，眠食均可，小便如常，惟大便燥结，三四日一行。肛门指诊未见异常。此属《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所载之“阴吹”。治疗虽可用猪膏发煎，但其煎制不易，且小儿亦畏服汤剂。故予以四磨汤口服液(中德湖南鹜马制药有限公司产)15ml，1日3次。连续服用5天后，患儿大便通畅，每日1次，阴吹之症仅在夜间发生一二次，继续治疗1个月而痊愈。
按语：胃痛之病，其因不一，必审因而论治。案1系肝郁气滞以致土衰木旺，升降失序，使气血交阻，郁而上逆，故予以行气降逆之四磨汤，并将人参易为党参者以发挥其健脾之力，既可培本以防耗散正气，又有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)之意。案2之梅核气由痰气交阻而致，治以四磨汤行气散结，正合“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”之理(《证治准绳·杂病》卷2)。案3之阴吹系胃肠燥结，腑气不畅，以致浊气下趋所致，予以四磨汤行气通腑，下气降浊，俾大便通畅，肠胃气机复常，阴吹乃愈。
【临床报道】
1．肿瘤化疗后出现胃肠道症状 以本方治疗27例因化疗而出现腹胀、呃气、厌食和排便困难等胃肠道症状的恶性肿瘤患者(治疗组)，并设西沙必利治疗15例作为对照组。结果：治疗组：显效为59．3％，有效为25．9％，总有效率为85．2％；对照组：显效为66．7％，有效为20．0％，总有效率为86．7％，两组间比较差异无显著性(P＞0．05)。其中治疗组腹胀、厌食、呃气、排便困难的总有效率分别为85．2％、87．5％、83．0％、60．0％；对照组则分别为93．3％、85．7％、83．3％、66．7％，两组间差异无显著性(P＞0．05)[1]。
2．术后肠粘连 以本方(沉香改木香；人参改党参)加柴胡、延胡索、莱菔子、陈皮、谷芽、麦芽、黄芩、赤芍、白芍、地丁草、银花、甘草，为基本方。便秘者，加生大黄；腹胀痛甚者，加沉香、枳壳、川朴，并可配木香顺气丸内服；呕吐甚者，加半夏、代赭石；瘀血明显者，加桃仁、红花。治疗胆囊术后、阑尾术后、妇科卵巢囊肿和输卵管结扎术后、胃切除术后肠粘连患者，共181例。结果：105例痊愈(药后症状消失，体质恢复正常，观察1年以上未见复发者)，占58％；66例好转(临床症状消失或基本消失，观察1年，时有轻度反复者)，占36％；10例无效(药后未见好转，或好转不大，转外科手术治疗者)，占6％，总有效率94％[2]。
3．婴幼儿胃食管反流 四磨汤口服液治疗婴幼儿胃食管反流28例，其中年龄1～3个月20例，3～6个月8例。按照1．5ml／kg，每天3次，喂奶前15～20分钟口服给药。经治疗后显效11例，有效14例，无效3例，总有效率89．3％[3]。另有人观察了四磨汤对早产儿胃食管反流的影响，将早产儿胃食管反流45例随机分为观察组和对照组，两组均给予鼻饲管喂养，观察组在每次鼻饲管喂养前5分钟给四磨汤口服液按0．2ml／kg鼻饲管注入，治疗期间两组均采用同一种早产儿配方奶粉喂养。治疗14天后，观察组22例中19例出现胃食管反流(人均反流次数7次)，对照组23例全部出现(人均反流次数13例)。观察组人均反流次数较对照组少，差异有显著性(t=5．96，P＜0．05)。结果说明四磨汤能有效加速胃排空，减少胃食管反流的发生，对促进早产儿胃肠动力成熟有积极作用[4]。
【附方】五磨饮子(《医便》卷2)：木香 乌角沉香 槟榔 枳实 台乌药各等分白酒磨服。功用：行气降逆，宽胸散结。主治：七情郁结，脘腹胀痛，或走注攻冲，以及暴怒暴死之气厥证。
本方乃四磨汤去人参，加木香、枳实而成，较之四磨汤行气散结之功更著。关于其配伍意义，吴昆之论可资参考：“怒则气上，气上则上焦气实而不行，下焦气逆而不吸，故令暴死。气上宜降之，故用沉香、槟榔；气逆宜顺之，故用木香、乌药；佐以枳实，破其滞也；磨以白酒，和其阴也”(《医方考》卷6)。所以，本方与四磨汤皆能行气降逆，同治气郁气逆之证，但四磨汤降逆散结中兼以益气扶正，治实防虚，邪正兼顾；本方则全用行气破结之品，药专力猛，宜于体壮气实，气结较甚之证。
参考文献
[1]李云菁，李志革，黄秉琰．四磨汤治疗化疗所致的胃肠道症状27例总结[J]．湖南中医杂志，1997，13(4)：5．
[2]沈开金．四磨饮加减治疗术后肠粘连181例小结[J]．浙江中医杂志．1997，(3)：104．
[3]吴晓红．四磨汤治疗婴幼儿胃食管反流28例[J]．山东中医杂志，2007，26(1)：30-31．
[4]王皓，武艳霜．四磨汤对早产儿胃食管反流的影响[J]．中国中西医结合杂志，2005，25(8)：763-764．
(樊巧玲 张卫华)