四妙勇安汤
(《验方新编》卷2)
【组成】金银花 玄参各三两(各90g) 当归二两(30g) 甘草一两(15g)
【用法】水煎服，一连十剂。药味不可减少，减则不效。
【功用】清热解毒，活血止痛。
【主治】脱疽。患肢皮色黯红，灼热微肿，疼痛剧烈，久则溃烂，脓水淋漓，烦热口渴，舌红脉数。或见发热口渴，舌红脉数。
【病机分析】脱疽一证，其病机多端，或肝肾阴亏，热毒蕴结；或肾阳虚衰，阴寒凝滞；或气血虚弱，肢末失于濡养。此病在病位上有其特点，即好发于四肢末端，初起邪气内蕴，气血失畅，筋肉失于温濡，故见肢端怕冷，麻木，行动不便，继之疼痛剧烈，日久紫黑，腐烂不愈，甚至指趾脱落。关于本病的认识，早在《内经》中已有记载。如《灵枢·痈疽》曰：“发于足趾，名曰脱痈(即脱疽)。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”明·陈实功《外科正宗》卷4对脱疽的发病原因、症状、治疗等记载较详，如“夫脱疽者，外腐而内坏也。……凡患此者，多生于手足，手足乃五脏支干。疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮如煮熟红枣，黄色侵漫，传遍五指，上至脚面，其疼如烫泼火燃，其形则骨枯筋缩，其秽异香难解。……内服滋肾水、养气血、健脾安神之剂。”本方所治之脱疽，乃因寒湿久郁，蕴而化热，或过食膏粱厚味，辛辣炙煿而致火毒内生，阴血暗耗，热毒蕴结，气血瘀滞，经络不通，证见患处黯红，微热微肿，痛甚；热毒内扰心神，伤及阴液，故烦热口渴，舌红脉数。经脉仄阻，日久肢端失去濡养，加之局部热毒燔灼，四末肉腐血败，故见肢端溃烂，脓水淋漓。热毒内蕴，故见舌红、脉数。
【配伍意义】本方证因热毒内蕴，气血瘀滞，阴血亏损所致，而三者之中尤以热毒炽盛为主。治宜清热解毒，活血养血，通络止痛。方中重用金银花、玄参为君以清热解毒，两药合用，既清气分邪热，又解血分热毒，况玄参尚有养阴散结之效。臣以当归之温润，活血祛瘀，流通血脉，补养阴血以濡四末。甘草生用，一则助金银花泻火解毒；二则合当归、玄参养阴生津；三则调和诸药，为佐使。药虽四味，量大力专，共奏清热解毒、活血止痛之功。
本方药仅四味，量大力专，用之巧妙，服后能药到病除，永无后患，故名“四妙勇安汤”(“永”与“勇”同音)。也有谓其药用四味，妙到好处，药物量大力专，勇猛力雄，服后药到病除人安，故以此名之。
【临床运用】
1．证治要点 本方适用于热毒较甚而有阴血耗伤之脱疽，以患处红肿痛甚，烦热口渴，舌红，脉数为证治要点。
2．加减法 本方药少量大力专，临床应用可据病情加味使用。如加入毛冬青、丹参以增强清热解毒、活血通络作用；痛剧加乳香、没药以活血行气定痛；烦热口渴者加牡丹皮、生地黄以清热养阴；瘀阻明显者加桃仁、红花活血祛瘀；患肢肿胀明显，属湿热重者，加防己、泽泻、黄柏以清热祛湿。
3．本方现代常用于血栓闭塞性脉管炎或其他原因引起的血管栓塞病变而导致肢节红肿热痛，属于热毒型患者。
【使用注意】脱疽属阴寒型及气血两虚型者，不宜用本方；肢体坏死及有死骨者，宜结合手术摘除死骨。
【源流发展】本方首见于《验方新编》卷2，本无方名，四妙勇安汤之名出自《中医杂志》(1956，8：409)，为治疗脱疽(血栓闭塞性脉管炎)的有效名方。对脱疽的治疗，明、清时代仍本孙思邈的治法：“在肉则割，在指则切”，手术兼药物治疗，若无变症，亦仅活十之三四。至清朝中叶王洪绪驳斥截指之法；鲍相璈之《验方新编》更竭力反对截指，主张早期应用针灸和内服中药，至晚期发生紫黑坏死者方施行手术截除，治疗方法日趋成熟。其中内服中药，除了明·《外科正宗》卷4提倡的“滋肾水、养气血、健脾安神”法外，尚有大补气血，清热解毒的顾步汤(出自《辨证录》卷19，由牛膝、石斛、人参、黄芪、当归、金银花组成)。四妙勇安汤所治之脱疽，乃因寒湿久郁，蕴而化热，或过食膏粱厚味，辛辣炙煿而致火毒内生，阴血暗耗，热毒蕴结，气血瘀滞，经络不通。四妙勇安汤以清热解毒、活血止痛为主，兼能补养阴血以扶正。其药物组成(如当归、金银花)及治法均可视作源自顾步汤。现代扩大该方的应用，不仅用于治疗血栓闭塞性脉管炎，且对血栓性静脉炎、丹毒及痈疽疖肿、坐骨神经痛、类风湿关节炎、臁疮等属于热毒型或湿热型者，均有临床报道，且疗效显著。当代治疗血栓闭塞性脉管炎的中成药通塞脉片[1]，由当归、党参、生黄芪、石斛、玄参、金银花、牛膝、生甘草组成，实由顾步汤与四妙勇安汤合方而成。通塞脉片亦常用于脑血栓形成、脑动脉硬化、动脉硬化闭塞症、血栓性静脉炎及糖尿病足等的治疗。在通塞脉片的基础上，现又开发出中成药脉络宁(金银花、牛膝、玄参、石斛)，主要用于冠心病及脑梗死等急症的治疗，是国家中医药管理局批准的中医医院中医急诊必备药品之一。
【疑难阐释】关于本方方源问题 有人认为本方首见于汉代华佗《神医秘传》：“此症发生于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落，宜用生甘草，研成细末，麻油调服……内服药用金银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两，水煎服”[2]。但经查多种古目录书籍，均未见有《神医秘传》一书的记载，故无从考究。此外，亦有人认为：“此方原出华佗《中藏经》及鲍相璈《验方新编》中，有方无名，由中医释加保山始定此方名”[3]。查《中藏经》(人民卫生出版社1963年12月新1版及清·光绪江左书林校刻版)并无此方。因《中藏经》版本较多，且此书乃伪托华佗之作，因此，所谓四妙勇安汤出自华佗《神医秘传》或《中藏经》，盖属托古之辞。本方首见于清·《验方新编》卷2，本无方名，现方名出自《中医杂志》(1956，8：409)。因此，从现能掌握的文献来看，将本方方源定为方出《验方新编》卷2，名见《中医杂志》(1956，8：409)，较为确当。
【方论选录】上海中医学院：“本方用大剂量玄参、银花、甘草以清热解毒，其中玄参兼有滋阴作用，再加当归活血和营，药味简少，量大力专，用治脱疽溃烂，热毒正盛，而阴血耗伤者最为适宜。但对痛剧者须加用乳香、没药等活血止痛药。还须指出，脱疽有各种不同证候表现，并非概用此一方。如瘀血显著，宜着重活血祛瘀；寒证显著者，宜侧重温经散寒；虚证显著者，宜着重通补气血。如桃仁、红花、赤芍、丹参、乳香、没药、桂枝、附子、黄芪、党参、熟地、鹿角胶等药，都可随症选用，但也须兼顾清热解毒，其剂量都应较大。”(《中医方剂临床手册》)
【评议】上述方论对四妙勇安汤的配伍意义、主治病证及其临床加减均有较明确的分析，可供临床参考。
【验案举例】
1．扁桃体炎 《中医杂志》(1996，5：269)：某男，14岁，1995年1月3日诊。扁桃体炎反复发作已数年。近发热，咽痛，流涕，经服抗生素和输液治疗5天，体温37．5～40℃。扁桃体Ⅲ°肿大，咽痛甚剧，入夜先寒后热，口苦心烦，耳发堵作痛。舌红苔薄黄，脉细弦数。方用四妙勇安汤合栀子豉汤加柴、芩化裁：银花18g，玄参12g，当归尾6g，桔梗10g，生山栀10g，淡豆豉10g，柴胡10g，黄芩10g，僵蚕8g，蝉衣4g，荆芥6g，生甘草8g。服1剂后夜间体温即降至37．5℃，3剂后体温正常，咽痛基本消失。即用四妙勇安汤加桔梗、射干调治而愈。
2．口腔溃疡 《中医杂志》(1996，5：269)：某男，33岁，1994年6月29日诊。患者口舌生疮反复发作20余年，近日加重，影响进食睡眠。舌边及口腔黏膜有溃疡面多处，舌边溃疡大而深。脉弦细，苔薄白。方用四妙勇安汤合甘草泻心汤加减：银花20g，玄参15g，当归8g，生、炙甘草各8g，干姜5g，黄连6g，黄芩12g，法半夏10g，黄柏10g，砂仁4g。服药7剂，口腔溃疡渐愈合，已无痛苦，睡眠饮食正常。守方继服1周。随访1年，未再犯病。
按语：案1扁桃体炎，反复发作已数年，证为热毒内郁于咽，兼犯少阳之经，治用四妙勇安汤合栀子豉汤加柴、芩化裁，以祛邪利咽，和解清热。案2口腔溃疡，反复发作20余年，属复发性口腔溃疡。本病虽发局部，却与脾胃有关，《灵枢·脉度》云：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”因此，治疗应从脾胃着眼，再联系口腔局部病变，本案辨证属郁火内伏，热毒蕴结，脏腑积热，治用四妙勇安汤合甘草泻心汤加减以清热解毒、调和脾胃，脾胃积热祛除则口腔溃疡自愈。
【临床报道】
1．血栓闭塞性脉管炎 本方加川石斛、生黄芪、潞党参、怀牛膝各12g，土茯苓、鸡血藤各15g，红花10g，治疗本病34例。结果临床治愈8例，显效20例，好转5例，无效1例[4]。用本方加穿山甲、地龙、牛膝、制乳香、没药、木通、黄柏、丹参、鸡血藤、白花蛇舌草等，治疗22例。结果：临床治愈8例，好转7例，无效7例(包括7日内自动出院3例，入院时已具备手术指征而行截肢术3例)[5]。又以本方加味：玄参60g，金银花45g，当归30g，黄芩9g，板蓝根24g，生甘草18g，川牛膝15g，治疗三期Ⅱ级血栓闭塞性脉管炎33例。结果：临床治愈16例，占48．5％；好转11例，占33．3％；无效6例，占18．2％[6]。又以本方加赤芍、牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀子、连翘、苍术、防己、紫草10g，红花、木通各6g，治疗本病湿热下注型。治疗后血流动力学测定结果：全血比黏度治疗前后在25℃时无显著性差异(P＞0．05)，37℃时有非常显著性差异(P＜0．01)；血细胞比容、血沉治疗前后都无显著差异(P＞0．05)；红细胞电泳治疗前后差异非常显著(P＜0．01)；血小板电泳、纤维蛋白原治疗前后差异不显著(P＞0．05)[7]。另以本方加味治疗坏死期血栓闭塞性脉管炎患者12例，治愈7例，好转5例。治疗时间最长183天，最短69天。治愈者经1年随访，未见复发[8]。
2．血栓性静脉炎 本方加减治疗4例下肢静脉血栓形成患者。本病起病急骤，疼痛剧烈，肿胀明显，用本方3～5剂即能收效，且愈后病情稳定时间较长，约在半年以上[9]。
3．丹毒 本方加减治疗丹毒患者31例，经治疗后，以热退、痛止、患处红肿消失为痊愈。结果：治疗2～3天痊愈者19例，4～6天痊愈者10例，1周痊愈者2例[10]。
4．项、背痈 以本方加味治疗项痈、背痈等患者21例。局部硬肿范围最大12cm×10cm，最小6cm×4cm；疗程最短15天，最长90天，有2例伴有糖尿病，其疗程较长。21例均获痊愈[11]。
5．小腿骨折后期肿胀 以本方加减，药用：金银花30g，玄参20g，当归20g，地龙15g，赤芍、牛膝、防风、白芷各15g，甘草10g，10天为1个疗程。治疗本病72例。结果：治愈51例，显效12例，好转6例，无效3例，总有效率为75．83％。治疗天数最短4天，最长20天，平均12天[12]。
6．结节性红斑 62例结节性红斑患者分为两组，治疗组32例，给予四妙勇安汤加味(银花藤30g，玄参30g，当归30g，红藤20g，鸡血藤30g，桃仁10g，红花10g，白芷10g，桔梗15g，甘草3g。湿热明显者加用土茯苓；结节明显者加用浙贝母。2周为1个疗程)治疗；对照组30例，给予芬必得口服，并外用海普林等治疗，比较两组疗效。结果：治疗组32例，治愈17例，总有效率为93．8％，疗效显著优于对照组(P＜0．05)[13]。
7．急性痛风性关节炎 65例患者随机分为治疗组33例与对照组32例，两组均予西医常规处理，治疗组加服四妙勇安汤加味(金银花、玄参、山药、炒薏苡仁各30g，当归20g，甘草、川芎各10g，生地黄、川牛膝各15g。随证加减：疼痛剧烈者，加鸡血藤、威灵仙；关节游走性疼痛明显者，加防己；关节灼热明显者，加黄柏、地骨皮；伴有关节屈伸不利者，加苍术、伸筋藤、木瓜)。结果：治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．01)，其对血尿酸的改善亦明显优于对照组(P＜0．01)[14]。
8．急性类风湿关节炎 四妙勇安汤加味治疗类风湿关节炎急性期60例。治疗方法：金银花、玄参各30g，当归20g，生甘草10g。随证加减：疼痛加剧者，加鸡血藤、威灵仙、白芍；关节游走性疼痛明显者，加防己；关节灼热明显者，加黄柏、地骨皮；伴有关节屈伸不利者，加苍术、伸筋草、全蝎、蜈蚣。2周为1个疗程。结果，治愈40例(66．7％)，好转18例(30％)，无效2例(3．3％)，总有效率为96．7％[15]。
9．灼热足综合征 运用四妙勇安汤加减治疗灼热足综合征90例，其中灼热剧痛者49例，伴小腿肿胀25例，皮肤干燥10例，趾间红肿4例，脚气病史10例。用四妙勇安汤加味：当归30g，玄参30g，忍冬藤30g，金银花30g，黄柏10g，连翘10g，防己12g，川牛膝15g，薏苡仁．30g，甘草10g。若热重者加知母，肿胀者加车前子。结果：治愈45例，显效25例，有效15例，无效5例，有效率为94．4％[16]。
10．糖尿病足 用四妙勇安汤加味(金银花、玄参、当归、甘草、丹参、红花、川芎、黄柏等)配合西药治疗本病30例，并设单用西药作对照组。结果：治疗组总有效率为93．3％，对照组总有效率为73．3％。两组比较差异有显著性(P＜0．05)[17]。
11．早期糖尿病肾病 将90例早期糖尿病肾病(DN)患者随机分为治疗组和对照组，两组分别给予格列喹酮或格列齐特口服。治疗组在此基础上予以四妙勇安汤联合下瘀血汤加味口服。结果：两组治疗前后比较，空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbAIC)、尿白蛋白排泄率(UAER)等指标改善，治疗组优于对照组[18]。
12．冠心病 四妙勇安汤加味治疗冠心病60例。组成：当归30g，金银花30g，丹参30g，降香15g，甘草30g，玄参30g。加减：如心血瘀阻较重者加水蛭；水肿者合苓桂术甘汤；如兼气虚者加黄芪、生脉散；如脉结代者加甘松、桑寄生、炙甘草；痰湿重者加全瓜蒌、厚朴。连服15天为1个疗程。治疗时间最短15天，最长3个月。所有病例，在治疗期间心绞痛发作时给含服硝酸甘油片。结果，心绞痛症状疗效：显效45例，好转12例，总有效率达95％。心电图改善情况：显效15例，好转28例，总有效率为72％[19]。
13．脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块 脑梗死患者65例，随机分为四妙勇安汤组35例，对照组30例。四妙勇安汤组不论血脂高低均予四妙勇安汤加味：玄参15g，金银花20g，牡丹皮15g，黄芪15g，白术12g，水蛭(研末冲服)6g，地龙12g，川芎10g，毛冬青15g，丹参12g，鸡血藤15g，甘草6g。痰浊重者加石菖蒲、陈皮；瘀甚者加红花、赤芍；抽搐痉挛者加白芍、钩藤；患侧瘫软无力加桑寄生、川续断、牛膝。对照组正规服用其他药物治疗，血脂异常时调整饮食结构。两组均以病情需要正规应用降血压、降血糖或抗血小板药物等治疗。结果显示，四妙勇安汤组血脂在用药3个月后即维持于稳定水平，TC、TG、LDL-C水平下降而 HDL-C水平上升，与治疗初比较差异有统计学意义(P＜0．05)。四妙勇安汤组在治疗第3个月时斑块积分与初诊时相比差异无统计学意义(P＞0．05)，在应用6个月后颈动脉斑块积分呈现下降趋势，与初诊及对照组比较差异有统计学意义(P＜0．05)[20]。
【实验研究】
1．抗炎 分别给小鼠四妙勇安汤10g／kg及20g／kg灌胃，连续3天，20g／kg能显著抑制二甲苯致小鼠耳廓肿胀。四妙勇安汤10g／kg及20g／kg均能显著抑制醋酸所致的小鼠腹腔毛细血管通透性增高[21]。
2．抗炎有效部位的HPLC图谱研究 对四妙勇安汤抗炎有效部位、各单味药以及缺味药的大孔树脂50％醇洗液的HPLC图谱进行分析比较。结果：全方有20个峰为共有峰，通过与单味药、缺味药色谱图的比较，基本确认各峰的归属。认为四妙勇安汤抗炎有效部位含有绿原酸、阿魏酸、咖啡酸、甘草苷和肉桂酸等成分，有效部位与金银花的相关性最大[22]。
3．保护实验性肝损伤 四妙勇安汤对四氯化碳、泼尼松龙引起的血清谷丙转氨酶升高均有明显的降低作用，对四氯化碳损害和正常小鼠戊巴比妥钠睡眠时间明显缩短，对对乙酰氨基酚引起的小鼠死亡具有非常显著的保护作用[23]。
4．对血管内皮细胞增殖的影响 研究四妙勇安汤的有效成分对脐静脉内皮细胞(ECV304)增殖的影响，探讨其促血管新生的可能机制。体外培养ECV304，单体进行干预，利用MTY及BrdU-ELISA法检测其对ECV304增殖的影响。结果，绿原酸10～102ng／ ml，阿魏酸102～104ng／ml浓度组为促细胞增殖的优选浓度。认为绿原酸、阿魏酸促内皮细胞增殖能力与血清有协同作用[24]。
参考文献
[1]张世玮，许惠琪，方泰惠，等．“通塞脉片”的药理研究[J]．南京中医学院学报，1984，(4)：35-38．
[2]尚德俊．继续努力发掘祖国医学宝库[J]．山东中医学院学报，1978，(4)：23-24．
[3]河北天津专区第一医院中医科．治疗血栓闭塞性脉管炎的报告[J]．中医杂志，1958，(11)：752-753．
[4]顾亚夫，赖尧基，杨秀冰．98例血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期2～3级的治疗探讨[J]．中西医结合杂志，1982，(1)：29-31．
[5]李永清，程金岭．中药治疗血栓闭塞性脉管炎55例临床观察[J]．河北中医，1987，(3)：4-5．
[6]李廷来．治疗三期Ⅱ级血栓闭塞性脉管炎33例报告[J]．中医杂志，1980，21(1)：42-43．
[7]夏丽英，李建兰，张其兰，等．活血化瘀治疗血栓闭塞性脉管炎的血液流变学特性[J]．山东中医学院学报，1979，(4)：38-44．
[8]汪嘉善．四妙勇安汤加味治疗坏死期血栓闭塞性脉管炎12例临床体会[J]．广西中医药，1986，(1)：18-20．
[9]何军．四妙勇安汤加减治愈下肢静脉血栓形成4例[J]．河南中医，1986，(4)：14．
[10]龚景林．四妙勇安汤治疗丹毒31例小结[J]．黑龙江中医药，1986，(4)：41．
[11]郑则敏．四妙勇安汤治疗项背痈的临床体会[J]．辽宁中医杂志，1981，(2)：25．
[12]丛铁民，王道和，付君．四妙勇安汤治疗小腿骨折后期肿胀初探[J]．中医药学报，1992，(5)：31-32．
[13]唐定书，杜茂涛，龙淼．四妙勇安汤加味治疗结节性红斑32例临床观察[J]．四川中医，2007，25(11)：92．
[14]汪德芬，裴瑞霞，王归圣．四妙勇安汤治疗急性痛风性关节炎65例[J]．陕西中医，2007，28(5)：539-540．
[15]照日格图，杨梅．四妙勇安汤加减治疗急性类风湿性关节炎60例体会[J]．新疆中医药，2008，26(4)：36．
[16]李秋梅．四妙勇安汤加减治疗灼热足综合症90例[J]．河南中医学院学报，2008，23(6)：16．
[17]祁涛，邹文凯，钱正宇，等．四妙勇安汤加味治疗糖尿病足30例[J]．陕西中医，2007，28(4)：435-436．
[18]郭凤莲．四妙勇安汤联合下瘀血汤加味治疗早期糖尿病肾病45例临床观察[J]．中华现代中医学杂志，2008，4(2)：124．
[19]刘海涛．加味四妙勇安汤治疗冠心病60例疗效观察[J]．甘肃中医，2005，18(7)：14-15．
[20]姜鸿雁，杜志刚．加味四妙勇安汤治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的临床研究[J]．临床荟萃，2008，23(15)：1120-1121．
[21]马世平，瞿融，徐向伟，等．四妙勇安汤的抗炎作用[J]．南京中医学院学报，1994，(6)：27-28．
[22]李伟东，王光宁．四妙勇安汤抗炎有效部位的HPLC图谱研究[J]．南京中医药大学学报，2006，22(9)：312-313．
[23]瞿融，马世平，赵丽敏，等．四妙勇安汤对实验性肝损伤的保护作用[J]．中药药理与临床，1995，(4)：3-5．
[24]袁卓，张军平，张仁岗．四妙勇安汤的有效成分对血管内皮细胞增殖的影响[J]．上海中医药大学学报，2008，22(4)：69-71．