四味丸

(《杨氏家藏方》卷20)

【异名】四生丸(《十便良方》，录自《普济方》卷188)。

【组成】荷叶 艾叶 柏叶 生地黄各等分

【用法】上捣烂为丸，如鸡子大。每服一丸(120g)，水三盏，煎至一盏，去滓温服，不拘时候(现代用法：作汤剂，水煎服)。

【功用】凉血止血。

【主治】血热妄行证。吐血、衄血，血色鲜红，口干咽燥，舌红或绛，脉弦数有力。

【病机分析】此为吐、衄而设。究其吐、衄原因，实由血分有热，迫血妄行，肺胃络伤所致。即张介宾所谓：“凡诸口鼻见血，多由阳盛阴虚，二火逼血而妄行诸窍”(《景岳全书》卷30)所致。热邪灼伤津液，血去津亦伤，故见口干咽燥。舌红或绛，脉弦数有力，均为血分有热之象。

【配伍意义】本方是为血热妄行之吐、衄而设，故从凉血止血立法。方中柏叶凉涩，长于凉血止血，吴昆谓：“苄、柏质实，泻火于阴，火去则血归经而吐、衄愈矣”(《医方考》卷3)，为君药。生地甘寒，清热凉血，养阴生津，俾热去阴滋而血自宁静，为臣药。佐以荷叶清芬，清热凉血，止血散瘀；艾叶祛瘀止血，辛温而不燥，既可增强全方止血之功，又可避免他药寒凉太过以致血止留瘀之弊。本方药仅四味，但配伍严谨，凉血止血之功卓著。用之可使“五志之火既清，五脏之阴安堵，则阴平阳秘，而血归经矣”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷1)。

本方配伍特点：清中有滋，热去而无耗血之虞；清中寓宣，虽凉而无郁遏之弊；清中有温，虽凉而无伐胃之忧，较之清热止血诸方，实属至平至淡之剂。

【临床运用】

1．证治要点 本方为凉血止血的有效方剂，主治血热妄行的上部出血之证，临床以血色鲜红，舌红、脉数为证治要点。

2．加减法 本方止血药物较少，侧重于治本，如出血较多者，可适当加入小蓟、茜草、白茅根、藕节、仙鹤草等，以增强止血之功。血动之由，惟火与气，血从上溢者，降气止血，实为治疗关键，故方中可加入大黄、栀子、牛膝等以降气引血下行。

3．本方现代常用于肺结核、支气管扩张咯血和胃溃疡吐血，属血热妄行者。

【使用注意】本方对内热暴作之吐血、衄血疗效较好，然只可暂用，中病即止，若过用、久用，寒凉太过，有使血凝成瘀之弊。若属虚寒证出血者，则当忌用。

【源流发展】本方始见于宋代杨倓的《杨氏家藏方》，用治吐血。宋代另一著名医家陈自明将方中三叶生用，命名为“四生丸”，用治阳乘于阴，以致吐血、衄血。后世医家应用本方，既循杨氏止中有清，清中有滋的用药思路，又宗陈氏生品汁液俱存，寒凉之性皆全的用法特点。王肯堂《证治准绳》卷6用葡萄汁、生藕汁、生地黄汁、白蜜各五合，治热淋，小便涩疼痛之四汁饮，即是集二者之长的范例。现代因其生药取用不便，师其法而不泥其方，改“丸”为汤，无生鲜者加大其量，用治吐血、衄血、妇人崩漏、产后出血，亦获良效。

【疑难阐释】

1．关于本方的方源与方名 四生丸的方源，历代《方剂学》教材均谓出于《妇人大全良方》，而丹波元坚则谓：“此方本出《杨氏》，名四味丸，三味并不用生”(《杂病广要》)。考杨倓的《杨氏家藏方》成书于1178年，较之《妇人大全良方》(1237年)早59年，故本方方源宜改作《杨氏家藏方》。鉴于杨氏原名四味丸，且方中三叶并未生用，本书为反映杨氏制方原旨，亦将方名易为“四味丸”。

2．关于本方君药 北京中医学院《实用中医学》认为本方以鲜生地凉血养阴为君。山东中医学院《中药方剂学》，《方剂学》统编教材6版均认为以侧柏叶为君。本方所治吐血衄血，乃血分有热，迫血妄行所致，治宜凉血止血为主。柏叶苦涩性寒，功擅凉血止血，《景岳全书》卷49谓其“善清血凉血，止吐血衄血、痢血尿血、崩中赤白”；《罗氏会约医镜》卷17谓其“滋阴凉血，凡血热妄行、吐衄崩淋，服之立效”。鉴于本品在方中的作用，既针对病机，又针对主症，且历代方剂关于吐血、便血亦多以柏叶为君，如《汤头歌诀详解》曰：“生侧柏叶凉血清热、止血，为君药。”所以，本方以侧柏叶为君药，似较妥帖。

【方论选录】

1．吴昆：“阳乘于阴，血热妄行，或吐或衄，此方亦良。统而论之，生之则寒，则四生皆能去火。析而论之，则荷、艾轻香，去火于气；苄、柏质实，泻火于阴；火去则血归经，而吐、衄愈矣。”(《医方考》卷3)

2．柯琴：“阴虚而阳无所附，则火炎上焦；阳盛则阳络伤，故血上溢于口鼻也。凡草木之性，生者凉，而熟之则温；熟者补，而生者泻。四味皆清寒之品，尽取其生者，而捣烂为丸，所以全其水气，不经火煮，更远于火令矣。生地多膏，清心肾而通血脉之源；柏叶西指，清肺金而调营卫之气；艾叶芳香，入脾胃而擅去瘀生新之权；荷叶法震，入肝家而和藏血摄血之用。五志之火既清，五脏之阴安堵，则阴平阳秘，而血归经矣。是方也，可暂用以遏妄行之热血，如多用则反伤营。盖血得寒，则瘀血不散，而新血不生也。设但知清火凉血，而不用归脾、养营等剂以善其后，鲜有不绵连岁月而毙者。非立法之不善，妄用者之过耳!”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》卷1)

3．张秉成：“此即仿《金匮》柏叶汤之意。凡吐血一证，热伤阳络者，当清其火；劳伤阳络者，当理其虚；有热伏阴分，用寒凉直折其热而热仍不解者，则必以辛温芳香之品，从血分以宣发其邪，使热自阴出阳，然后清之泄之，乃为得当。如艾叶、荷叶，虽所入脏腑、主治各有不同，而性味气质大都相似，芳香入血，辛苦而温，且其叶皆有解散之机，从此阴中伏热涣散不留。而以侧柏、生地直清其血，况侧柏之凉，仍寓香燥之意，恐留不尽之邪；生地之凉，乃有安抚之功，防有虚羸之失。皆用汁者，取其新鲜力专之意。”(《成方便读》)卷2)

4．朱良春，等：“生侧柏叶凉血清热、止血，为君药；生地黄凉血清热，养阴生津，为臣药；荷叶轻清，专清上焦热邪；艾叶和血祛瘀、止血，二者为佐使。四药生用，寒凉之性俱全，清热止血的作用较强。若非十分必要，不可妄投，以免寒凉滞瘀，造成不良后果。”(《汤头歌诀详解》)

【评议】四味丸为凉血止血的代表方剂，因其药少力专，临床疗效可靠，为历代医家所重视，故对本方的配伍意义，病机特点及其使用注意的论述甚多，注家各有心得，所论亦颇有见地。其中对治证病机概括确切者，当推吴氏；对配伍意义论述详尽者，当推张氏。然张氏谓本方仿《金匮》柏叶汤之义而制，似有可议之处。柏叶汤以侧柏叶与干姜、艾叶相配，且温胜于凉，为温经止血之方；本方虽亦有艾叶之温，但凉胜于温，则为凉血止血之剂，两方一温一凉，用意有别，不可混淆。关于本方的使用注意，柯氏认为“可暂用以遏妄行之热血，如多用则反伤营。盖血得寒，则瘀血不散，而新血不生也”；朱氏亦指出“若非十分必要，不可妄投，以免寒凉滞瘀，造成不良后果”。这些均为经验之谈，可资参考。

【临床报道】

1．更年期功血 以四生丸加减治疗更年期功血52例。方药为：生地黄12g，生白芍12g，生荷叶12g，生侧柏叶12g，黑地榆12g，阿胶(另包烊化)、山茱萸、菟丝子各15g，生艾叶3g。服药最少者为2剂，最多者21剂。结果：痊愈32例，好转16例，无效4例，总有效率为92．3％[1]。

2．血小板减少性紫癜 用当归补血汤合四生丸加减治疗慢性特发性血小板减少性紫癜46例，处方：生黄芪、侧柏叶各15～30g，阿胶、荷叶、炒槐花、当归各10～15g，山萸肉、生地各10～30g，参三七粉(分吞)2～6g，仙鹤草30g，生甘草10g。1个月为1疗程。结果：出血症状完全消失40例，减轻3例，无效3例，总有效率93％。治疗组疗效明显优于西药(泼尼松)对照组，血小板计数上升率有显著差异(P＜0．05)[2]。

参考文献

[1]郑晓静．四生丸加减治疗更年期功血52例[J]．中原医刊，2003，30(11)：41．

[2]俞峰，张娅珍．当归补血汤合四生丸加减治疗慢性特发性血小板减少性紫癜46例——附西药治疗15例对照[J]．浙江中医杂志，2005，40(11)：483．