咳血方

(《丹溪心法》卷2)

【异名】肺血丸(《医林纂要探源》卷4)。

【组成】青黛(6g) 瓜蒌仁(9g) 海粉(9g) 山栀(9g) 诃子(6g)

【用法】上为末，以炼蜜同姜汁为丸。噙化。

【功用】清肝宁肺，凉血止血。

【主治】肝火犯肺证。咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。

【病机分析】肝属木，肝脉布胸胁，上注于肺，而主升发；肺属金，位居于上而主肃降。在正常生理情况下，肺金的肃降，有制约肝气、肝火上升的作用，使二者升降相因，则气机调畅，此即金克木。如果肝火过旺，肝气升发太过，气火亢逆上行，影响及肺，使肝肺之间的生理关系失调，即可形成“左升太过，右降不及”的反克病理变化。本方治证正属此病变范畴。肝木反侮肺金，必出现肝火亢盛及肺金被侮的两组症候群。木火刑金，肺津受灼，炼液为痰，痰阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳嗽；痰液受火邪煎熬，则痰质浓稠，咯吐不爽；火热灼伤肺络，血溢脉外，则咳嗽痰中带血。此即汪昂及吴昆所言：“肝者将军之官，肝火上逆，能烁心肺，故咳嗽痰血也”(《医方集解·理血之剂》)；“肺者，至清之脏，纤芥不容，有气有火则咳，有痰有血则嗽”(《医方考》卷3)。心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，脉弦数等均为肝火亢盛之佐证。综上所述，咳嗽痰中带血，是本方主治之主症；肝火灼肺，为本方证之病机。

【配伍意义】本方主治肝火灼肺的咳嗽痰中带血证。病位(标)在肺，病本在肝，治当清泻肝火，令肝火一清，血不妄行，肺得安宁，则咳嗽减而血自止，为清肝宁肺，治病求本之法。方中青黛味咸性寒，专走肝经，善清泻肝经实火而凉血止血；止血必兼降气，使气降则血降，栀子苦寒，入心肝肺经，有泻火除烦，止血降气之功。汪昂谓：“青黛泻肝而理血，散五脏郁火；栀子凉心而清肺，使邪热下行，二者所以治火”(《医方集解·理血之剂》)。两药合用，澄本清源，标本兼顾，为君药。痰不除则咳不止，咳不止则血不宁，故又臣以甘寒入肺之瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；咸平入肺之海粉清金降火，软坚化痰。二药同用，可使热清痰去，其肺自宁。诃子苦涩性平，入肺与大肠经，功能清热下气，敛肺止咳化痰，为佐药。诸药合用，共奏清肝宁肺，凉血止血之效，使火不犯肺，则肺气肃降有权，而痰化咳减，咳痰带血亦自止。

此方虽未直接用止血药，而止血效果甚佳，堪称治病求本之典范。本方能有较好止血疗效，实得力于清肝凉血的青黛、山栀，化痰止咳的瓜蒌、海粉、诃子。正如吴昆所赞：“青黛、山栀所以降火，瓜蒌、海粉所以行痰，诃子所以敛肺。然而无治血之药者，火去而血自止也”(《医方考》卷3)。

本方配伍特点：寓止血于清热泻火之中，使火热得清，不致灼伤肺络，肺气肃降有权，痰化咳止，血亦自安。

本方主治肝火犯肺，咳痰带血，治法泻肝清火以治本，不止血而咳血自止，故名“咳血方”。

【临床运用】

1．证治要点 本方主要用于肝火灼肺的咳血证。临床以咳痰带血，胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。

2．加减法 咳甚者，加杏仁；火热伤阴者，可酌加沙参、麦冬等清肺养阴之品；咳甚痰多，加川贝母、天竺黄、枇杷叶以清肺化痰止咳；痰多苔腻，可与蒿芩清胆汤合用；去诃子、海粉，加青蒿、牡丹皮，治鼻衄亦效。

3．本方现代常用于胃食管反流性咳嗽、支气管扩张、肺结核等病的咳血，属肝火犯肺者。

【使用注意】

1．因本方属寒凉降泄之剂，故肺肾阴虚及脾虚便溏者，不宜使用。

2．注意服用方法：本方服法特殊，蜜丸噙化。噙，含在嘴里。噙化，即含化，使药力徐徐吸收，药效持久，是治咳血的良好给药方法。

【源流发展】本方为元·朱震亨所创，见于(《丹溪心法·咳血十九》卷2)，治咳血。由于其药少力专，治病求本，疗效好，成为历代医家临床治疗肝火犯肺以致咳血的代表方。后世不少清肝宁肺的方剂均从此方衍化而来。明代李梴《医学入门》卷6之诃黎丸，系由咳血方去栀子，加杏仁、贝母、香附而成，主治肺胀，喘满气急，身重，及劳嗽，干咳无痰等症；秦景明《症因脉治》卷2之青黛海石丸，由咳血方减去栀子、诃子，并入川贝母组成，治肺经咳嗽，肺热有痰者。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》卷1之海青丸，即咳血方去栀子加入制香附、半夏而成，治疗火郁肺胀，气急息重，咳嗽痰少，面赤烦渴，脉洪数等症。祝补斋《卫生鸿宝》卷1之青蛤丸即取咳血方中之青黛、海蛤粉二味，炼蜜为丸，睡前噙化，取其清肝泻肺，化痰止咳的功效，主治肝火犯肺，头晕耳鸣，咳痰带血，咽喉不利，胸胁作痛等症。

【疑难阐释】

1．关于本方的止血作用 历代医家皆认为本方是治病求本的典范，如吴昆谓：“然而无治血之药者，火去而血自止也”(《医方考》卷3)；汪昂曰：“不用治血之药者，火退则血自止也”(《医方集解·理血之剂》)。咳血方究竟为治本之剂，还是属标本同治之方?我们认为应属后者，即标本同治，治本为主，兼能止血。本方之治本，已有定论，此不赘述。其止血治标，可从两方面认识：一是青黛、栀子清肝泻火之中，寓有止血之效，其止血功用在一些本草书中均有明载，如李时珍称青黛“去烦热，吐血，咯血……”(《本草纲目》卷16)；栀子“治吐血、衄血、血痢、下血、血淋、损伤瘀血”(《本草纲目》卷36)。二是诃子味涩性敛，亦有止血之功，如《日华子本草》谓其能止“肠风泻血，崩中带下……”；《长沙药解》卷3亦曰其“治崩中、带下、便血……”由此可见本方是清肝宁肺为主，凉血止血为辅之剂。

2．关于海粉 海粉为蓝斑背肛海兔的卵群带，性味甘咸性寒，具有清热养阴，软坚消痰之功，治肺燥喘咳，瘿瘤，瘰疬。明代《景岳全书》、《医方考》均用海粉，“青黛、山栀所以降火，瓜蒌、海粉所以行痰”(《医方考》卷3)。到了清代，汪昂则将“海粉”改为海浮石，“海石软坚止嗽，清水之上源”(《医方集解·理血之剂》)。海石性味咸寒，清肺火，化老痰，软坚散结，治痰热喘嗽，老痰积块，瘿瘤，瘰疬。二药作用相似，而海粉难觅，海石易得，故后世多用海石。

【方论选录】

1．吴昆：“咳嗽痰血者，此方蜜丸噙化。肺者，至清之脏，纤芥不容，有气有火则咳，有痰有血则嗽。咳者有声之名，嗽者有物之义也。青黛、山栀所以降火，瓜蒌、海粉所以行痰，诃子所以敛肺。然而无治血之药者，火去而血自止也。”(《医方考》卷3)

2．汪昂：“此手太阴药也。肝者将军之官，肝火上逆，能烁心肺，故咳嗽痰血也。青黛泻肝而理血，散五脏郁火；栀子凉心而清肺，使邪热下行，二者所以治火。栝楼润燥滑痰，为治嗽要药(能清上焦痰火，荡除郁热垢腻)；海石软坚止嗽，清水之上源(能软坚痰，痰除则嗽止，肺为水之上源)，二者降火而兼行痰。加诃子者，以能敛肺而定痰喘也。不用治血之药者，火退则血自止也。”(《医方集解·理血之剂》)

3．汪绂：“诃子肉苦酸涩，生用敛肺清金，降逆止咳；栀子苦酸，炒黑用，抑妄行之相火，决三焦之水道，敛肺宁心，降逆气，止妄血；海石咸涩，补心敛肺，清金降火，渗湿消痰；瓜蒌仁甘苦而能润，轻虚上浮，宁心润肺，泄逆清火，除痰去垢，开豁膻中之清气，亦治咳要药。青黛辛咸，此补肝而泻肺，然辛行肝气，使肝木自畅，则相火不致灼金；咸散肝血，则血各循经，而不至逆涌于上，且能解毒热。蜜亦润肺，能补清高之气。”(《医林纂要探源》卷4)

4．费伯雄：“咳嗽痰血，固属君相之火犯肺。此方但清火而不治血，乃去所扰则自安之义。然业经失血，则肺已大伤，岂可置之不论不议?去诃子而加清养肺阴之药，始为得之。”(《医方论》卷2)

【评议】咳血方是清肝宁肺，止咳止血之有效方剂，因其药少力专，治咳血而不用止血药，体现了治病求本之法，为历代医家所重视。对本方制方之旨，费氏概括为“但清火而不治血，乃去所扰则自安之义”，是点睛之笔。关于临床运用，费氏强调“加清养肺阴之药”，以兼顾阴伤，实为临床有得之谈。

【验案举例】咳血 《黑龙江中医药》(1987，1：45)：某女，60岁。患者以每日咳血5～20口，咳嗽，胸胁胀痛，满闷约1月为其主诉而求诊。该患者少量、反复咳血病史十余年。曾以胸部平片、支气管碘油造影及体征诊断为支气管扩张。每次病情发作与季节、气候无关系，但遇怒及情志不遂后，往往要咯血，小量的咯血常持续数月。1月前因大怒后，即觉胸闷，频咳阵阵，牵连胸胁胀痛，随之咳出鲜血约100ml。进某医院急诊室，给予脑垂体后叶素10U静脉注射后，大咯血止。但每日晨起或咳血5～20口不等。曾用安络血、维生素K3、青霉素、可待因等止血、抗炎、镇咳药，血量仍不见减少，有时咳血量还增加。至今患者常为咳血不止所苦，同时伴有心烦，性情急躁等症。查：舌质红，苔微黄，脉弦数。血压：170／100mmHg。胸部听诊右肺下可见小水泡音。胸片示：右肺下纹理增粗、紊乱，散在边缘不清的点状阴影。中医诊断：咳血(肝火犯肺型)，即予咳血方加味治疗。方药：瓜蒌20g，诃子、山栀、海浮石、麦冬各15g，丹皮10g，青黛5g(冲)3剂，水煎服。二诊：患者自述，服上方后，即觉胸闷、咳嗽症减，胸胁胀痛减轻，咳血量减少，现每日可见2～3口。舌质仍红，脉弦数，继续服上方3剂。三诊：患者面有喜色，胸胁痛明显好转，咳嗽减轻，大口咳血已止，仅有时咳痰带少量血丝，嘱其再服原方3剂。患者咳血停，症状、舌、脉象正常，右肺下水泡音明显减少。观察2月，未见咳血再发。3个月后又因情志不遂再次咳血，证同前，给予前方6剂后，血停症消，1周后即可参加家务劳动。

按语：此咳血每因情志不遂而诱发，并见胁胀、心烦、胸闷、舌红苔黄、脉弦数等症，属典型的木火刑金证。故以咳血方清肝宁肺，加牡丹皮以助凉血止血之功；加麦冬兼顾出血伤阴及热邪灼阴之患。药证合拍，故投剂辄效。

【临床报道】

1．肺结核咯血 用咳血方加味，治疗肺结核咯血30例。处方组成：青黛(另包先服)、诃子各6g，瓜蒌仁(去油)、炒山栀子各9g，加白及、茅根各30g，三七1．5g，阿胶(兑先服)、茜草各12g，仙鹤草9g。所有病例均经胸部X线检查确诊。其中浸润性肺结核26例，慢性纤维空洞性肺结核3例，结核性肺炎1例。治疗结果：治愈(咯血止，1年内无复发)27例，显效(咯血未完全停止，但咯血量及次数明显减少)3例。一般服药1～3剂，咯血即止[1]。

2．支气管扩张咯血 以咳血方加味，治疗支气管扩张咯血78例。处方：诃子10g，瓜蒌仁10g，海浮石10g，黑山栀10g，青黛粉(包煎)4g，墨旱莲10g，白茅根10g，阿胶(烊化)15g，白及10g，藕节2枚。5天为1疗程。加减法：反复咯血夹有血块量多者，加参三七；伴发热，舌苔黄腻者，加银花、连翘；咳甚伴大量脓痰，苔黄脉弦滑者，加天竺黄、竹沥、川贝母、前胡；胸痛者，加郁金、广陈皮；潮热颧红者，加龟甲、炙鳖甲、地骨皮等。服药期间需卧床休息，勿抽烟，忌酒、鱼、虾、大蒜、辣椒等辛辣刺激食品。所有患者均经X线胸片，胸部CT扫描及支气管碘油造影等检查确诊，其中左肺下叶37例，右肺下叶28例，双肺下叶3例，右肺上叶10例。治疗结果：服用1疗程后，咯血停止，为显效，52例(占66．7％)；服用1疗程后，咯血量明显减少，为有效，17例(占21．8％)；服用1疗程后，咯血量未见减少或见增多，为无效，9例(占11．5％)。总有效率为88．5％[2]。

参考文献

[1]熊伟．咳血方加味治疗肺结核咯血30例[J]．四川中医，1988；(3)：22．

[2]董振龙，吴良明．咳血方加味治疗支气管扩张咯血78例[J]．中国中医急症，1998；7(4)：190．