右归丸
(《景岳全书》卷51)
【组成】大怀熟地八两(240g) 山药(炒)四两(120g) 山茱萸(微炒)三两(90g) 枸杞(微炒)四两(120g) 鹿角胶(炒珠)四两(120g) 菟丝子(制)四两(120g) 杜仲(姜汤炒)四两(120g) 当归三两(90g) 肉桂二两，渐可加至四两(60～120g) 制附子二两，渐可加至五六两(60～180g)
【用法】上先将熟地蒸烂杵膏，加炼蜜为丸，如梧桐子大。每服百余丸，食前用滚汤或淡盐汤送下；或丸如弹子大，每嚼服二三丸，以滚白汤送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌减。
【功用】温补肾阳，填精益髓。
【主治】肾阳不足，命门火衰证。年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。
【病机分析】肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根，故又称“命门之火”。若久病耗伤肾阳，或他脏阳虚累及肾脏，或高年肾亏、房劳过度等因素，均可导致肾中阳气虚衰。肾阳亏虚，脏腑组织失于温煦濡养，火不生土，则气衰神疲，畏寒肢冷，饮食减少，大便不实；命门火衰，精气虚冷，封藏失职，则腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子；肾与膀胱相表里，肾阳虚弱则膀胱失约，可见小便清长，甚而自遗；舌淡苔白，脉沉而迟更为肾阳虚衰常见之征象。
【配伍意义】本方所治诸症均由肾阳不足，命门火衰而致，故当“益火之源，以培右肾之元阳”(《景岳全书》卷51)。方中附子、肉桂辛热入肾，功擅温壮元阳，补命门之火；鹿角胶甘成微温，补肾温阳，益精养血，三药相辅相成，以培补肾中元阳，用为君药。熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药皆甘润滋补之品，可滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，与桂、附、鹿胶相伍有“阴中求阳”之功，共为臣药。菟丝子、杜仲补肝肾，强腰膝；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血，并使补而不滞。诸药合用，补肾之中兼顾养肝益脾，使肾精得他脏之化育而虚损易复；温阳之中参以滋阴填精，则阳气得阴精的滋养而生化无穷，共奏温补肾阳，填精益髓之功。
本方配伍特点有二：一为补阳药与补阴药配伍，藉“阴中求阳”则补阳之功甚捷；二为纯补无泻，集滋补群药则益肾之效尤彰。
本方立法在于“益火之原，以培右肾之元阳”，方中诸药均能归于右肾而培其元阳，故以“右归丸”名之。
【类方比较】本方与肾气丸均有温补肾阳之功，用治肾阳不足证。但本方乃肾气丸去“三泻”(泽泻、丹皮、茯苓)之品，再加温肾益精之鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成，由于类聚补肾群药，全方纯补无泻，故壮阳益肾之力颇著，为峻补元阳之剂，用于肾阳不足，命门火衰证。而肾气丸立意在于“少火生气”，且补中寓泻，补力平和，宜于肾中阳气不足而兼水湿、痰饮内停之证。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治肾阳不足，命门火衰的常用方。临床以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，脉沉迟为证治要点。
2．加减法 原书谓：“如阳衰气虚，必加人参以为之主，或二三两、或五六两，随人虚实以为增减：如阳虚精滑，或带浊便溏，加补骨脂(酒炒)三两；如飧泄肾泄不止，加北五味子三两、肉豆蔻三两(面炒，去油用)；如饮食减少，或不易化，或呕恶吞酸，皆脾胃虚寒之证，加干姜三四两(炒黄用)；如腹痛不止，加吴茱萸二两(汤泡半日，炒用)；如腰膝酸痛，加胡桃肉(连皮)四两；如阴虚阳萎，加巴戟肉四两、肉苁蓉三两，或加黄狗外肾一二付，以酒煮烂捣入之。”(《景岳全书》卷51)，此外，便溏者，可去当归。
3．本方现代常用于治疗肾病综合征、老年骨质疏松症、精少不育症，以及贫血、白细胞减少症等辨证属肾阳不足者。
【使用注意】本方纯补无泻，故对肾虚而有湿浊者，不宜应用。
【源流发展】本方为明代医家张介宾所制，用“治元阳不足或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，不能生土，而为脾胃虚寒饮食少进；或呕恶膨胀；或翻胃噎膈；或怯寒畏冷；或脐腹多痛；或大便不实，泻痢频作；或小水自遗，虚淋寒疝；或寒侵谿谷，而肢节痹痛；或寒在下焦，而水邪浮肿，总之，真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四体不收，或眼见邪祟，或阳衰无子等证。俱速宜益火之原，以培右肾之元阳，而神气自强矣，此方主之”(《景岳全书》卷51)。从本方药物组成来看，乃从《金匮要略》肾气丸衍化而来，即减其中“三泻”之药，更加数味温肾益精之品以增补肾之力，从而使补中寓泻，温补肾气之剂一变而成为峻补元阳，益精补髓之方，开温补肾阳的另一法门，为元阳虚衰之证提供了有效的治疗良方。《医略六书》卷30主治肾阳虚衰，中土失温，胃寒气逆，以致呃逆不止，脉沉细之证时，亦以本方为基础，稍减补肾之味，再加茯苓、丁香、沉香以和胃降逆。可见对于命火虚衰尚兼其他病机变化者，以本方加减化裁可收事半功倍之效。
【方论选录】
1．徐大椿：“肾脏阳衰，火反发越于上，遂成上热下寒之证，故宜引火归原法。熟地补肾脏，萸肉涩精气，山药补脾，当归养血，杜仲强腰膝，菟丝补肾脏，鹿角胶温补精血以壮阳，枸杞子甘滋精髓以填肾也。附子、肉桂补火回阳，专以引火归原，而虚阳无不敛藏于肾命，安有阳衰火发之患哉?此补肾回阳之剂，为阳虚火发之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷18)
2．徐镛：“仲景肾气丸，意在水中补火，故于群队阴药中加桂、附。而景岳右归峻补真阳，方中惟肉桂、附子、熟地、山药、山茱与肾气丸同，而亦减去丹皮之辛，泽泻、茯苓之淡渗。枸杞、菟丝、鹿胶三味，与左归丸同；去龟胶、牛膝之阴柔，加杜仲、当归温润之品，补右肾之元阳，即以培脾胃之生气也。”(《医学举要》卷5)
【评议】徐大椿认为本方乃“阳虚火发之专方”，专治肾阳不足，虚阳浮越之证，未免失之片面。本方主治要在肾阳虚衰，而不必拘于有无虚阳上浮之证。徐镛所云“仲景肾气丸，意在水中补火，……而景岳右归，峻补真阳”，意在概括两方立法功用之殊，但惜并未得其要领。肾气丸与右归丸之配伍均为阴中求阳，水中补火之法；惟前者寓泻于补，后者群聚补药，因而两方功效之异主要在于补力之峻缓。
【验案举例】
1．白血球减少症 《河南中医》(1984，2：34)：某男，50岁。头昏失眠，全身乏力已历十年，多次查白细胞均在4000／mm3以下。现症：形体消瘦，面色萎黄，头昏目涩，口干不喜饮，纳谷不馨，食后脘胀，大便时溏，夜寐不实，舌淡，苔薄白，脉沉细，查血白细胞2500／mm3。始用归脾汤治疗，腹胀便溏好转。但仍诉头昏乏力，转从肾命火衰，精血不足论治，方拟右归丸改汤剂煎服。处方：熟地黄20g，菟丝子、淮山药、枸杞子、山萸肉、仙灵脾各10g，全当归、杜仲各12g，鹿角胶(烊冲)6g，上肉桂4g，熟附片3g。7付药后，全身感到较前有力，头昏耳鸣减轻，夜寐亦安。惟感口干，时值长夏，故去附子，余药续服。15剂药以后，二次复查白细胞，先后为3700／mm3、4400／mm3，临床症状逐渐改善而出院。
按语：命门火衰，精血无阳以化，加之火不暖土，而成斯证。治以右归丸温补元阳，填精补血，更加仙灵脾助命门真火之蒸化而补力益佳，药服七帖诸症即大减。长夏暑热正盛，天暑下逼加之迭进温热难免耗阴劫液，故患者药后有口干之感，因元阳渐充，故二诊去辛燥之附子，继服数方而获显效。
2．遗传性小脑型共济失调 《上海中医药杂志》(1984，2：35)：某女，20岁。患小脑型共济失调症已4年，近数月来病情加重，步履蹒跚，左右摇晃，头昏耳鸣，记忆减退，形寒肢冷，腰膝无力，苔薄舌质偏淡，边有齿印，脉细，两尺沉而无力。治以温肾补督，益精养髓，拟景岳右归丸加减：淡附片6g，上肉桂4g，鹿角霜、杜仲、淮山药、怀牛膝、全当归各9g，菟丝子、龟甲、杞子、熟地、制首乌各12g。服药20剂后，患者自觉精神好转，足膝步履较前有力，亦较稳健，惟头晕未已，口渴欲饮，苔薄脉细。前方得手，再加生地12g，服药50剂后病情显著好转。在家人扶持下，每日在病区走廊内行走90余圈，每圈约50m。单独行走时，步履较前稳健。现随访治疗5月余，病情稳定，续有进步，已能上下楼梯，单独行走，仍按原意，继续将息调治，以资巩固。
按语：命门火衰，精髓无阳以化，髓海失充，骨无所养而致腰膝无力，步履蹒跚，此属顽症痼疾，难求速效。故予右归丸加龟甲、牛膝、首乌以增益精养血，补肾健骨之力，二诊又加生地甘寒养阴生津以止渴，20剂后症缓，继续守方五月余而获良效。
3．带下 《浙江中医学院学报》(1982，6：27)：某女，30岁。腰酸脊痛，带下绵绵，色如蛋清，少腹重胀，头昏耳鸣，病经2年未愈。经量少，色淡，无痛经，每日晨起面目水肿，生育4胎，“人流”2次，舌淡苔白，脉濡细。肾阳不足，阳虚内寒，带脉失约，任脉不固，治拟调补带任二脉，补摄固带为宜。熟地黄、淮山药、菟丝子、覆盆子各15g，枸杞子、山萸肉、鹿角霜、炒杜仲各12g，熟附块、肉桂各3g，当归、炒白术各10g，红枣6枚。服7剂后，带下明显减少，余症减半，苔脉如前，嘱原方续服半月，随访数月未见复发。
按语：妇人多产众乳，真元耗损，肾阳不足，带脉失约，湿浊下注而成带下，治宜温补肾阳，燥湿止带。故以右归丸为主方，加覆盆子补肾涩精、白术健脾燥湿，药证相合，故而仅服7剂，数年之疾即失大半。
【临床报道】
1．更年期综合征 右归丸加味治疗妇女更年期综合征，处方：熟地15g，山茱萸10g，枸杞子20g，附子10g，肉桂10g，干姜10g，鹿角胶(烊化)10g，杜仲15g，菟丝子15g，党参15g，白术10g，山药10g，当归15g，炙甘草10g。对照组服用尼尔雌醇片，每次2mg，每2周1次。均30天为1个疗程。治疗组100例中，临床痊愈74例，显效16例，有效4例，无效6例，总有效率为94％；对照组60例中，临床痊愈30例，显效11例，有效8例，无效11例，总有效率为81．67％[1]。
2．不育症 本方加减治疗男性不育症。处方为：熟地、山药、紫河车粉各30g，山茱萸、枸杞子、菟丝子各18g，杜仲、巴戟天、鹿角胶、陈皮各15g，海狗肾10g(冲服)。水煎服。另外，自备狗、猪、羊等动物睾丸、阴茎、肾脏等不限，将其焙干研细末服用，每次10g，每日2次。经治11例，女方均受孕[2]。
3．乳糜尿 本方去鹿角胶、菟丝子、枸杞子，加升麻、陈皮、柴胡各5g，白术10g，黄芪、党参各15g，甘草6g，治疗本病15例。结果痊愈14例，无效1例(治疗1个月后，乳糜尿试验未转阴性)[3]。
4．坐骨神经痛 以本方去吴茱萸，加川牛膝、麻黄、炒白芍、甘草为基本方，刺痛明显加丹参、制乳香、没药，麻木重加鸡血藤，夜间痛甚加首乌，夹湿者去枸杞加苍术，纳差、便溏加砂仁、山楂，自汗去麻黄加黄芪。共治疗坐骨神经痛48例(其中原发性41例，继发性7例)，结果治愈32例，显效12例，无效4例[4]。
5．骨质疏松症 用右归丸加减治疗骨质疏松症82例。药物组成：熟地、黄芪、山药、鸡血藤各15g，山茱萸、枸杞、杜仲、菟丝子各12g，桃仁、当归、乳香、没药各10g，红花、制附子、肉桂、鹿角胶(另包烊化冲服)、甘草各6g。30日为1疗程。随症加减：伴飱泄、肾泄不止加五味子、肉豆蔻；伴阳虚精滑者加金樱子、桑螵蛸；伴水肿、尿少者加泽泻、车前子。治疗结果，82例中，痊愈44例，显效23例，好转14例，无效1例，总有效率为98．78％。病情较轻者，一般1个疗程即愈，重者2～3个疗程治愈或显效[5]。
6．肥大性脊椎炎 本方合川芎嗪治疗肥大性脊椎炎48例。方法是以本方减鹿角胶、菟丝子、当归，加威灵仙、枣皮、甘草为基本方，痛甚加乳香、甲珠；寒甚加川乌、草乌；肢体麻木加全蝎或蜈蚣；便秘加熟大黄；气血亏虚加黄芪、当归；寒痰加白芥子或生南星。同时在10％葡萄糖注射液250ml中加川芎嗪注射液20ml静脉滴注，每日1次，10～15天为1疗程。结果经治48例，临床痊愈31例，显效17例。服药10～42天，一般于用药后2～3天疼痛减轻，10天左右症状消失[6]。
7．老年皮肤瘙痒症 以右归丸为主方加减治疗老年皮肤瘙痒症120例，基本方：熟地18g，山茱萸12g，菟丝子12g，鹿角胶8g，杜仲10g，山药12g，枸杞子12g，当归10g，川芎10g，黄芪15g，白术10g，白蒺藜12g，地肤子12g，防风8g。对症加减：偏肾阴虚者加生地黄、何首乌、龟甲胶；偏肾阳虚者加仙茅、补骨脂、制附片；瘀血者加丹参、红花、赤芍；瘙痒剧烈者加全虫、乌梢蛇、蝉蜕。15天为1疗程。治疗期间保持皮肤清洁，忌食辛辣鱼虾腥等食物。对照组105例口服抗组胺药，结果：痊愈45例，显效50例，有效20例，无效5例；对照组痊愈26例，显效30例，有效15例，无效34例。治疗组总有效率为95．9％，对照组为67．6％，两组比较差异有显著性(P＜0．05)[7]。
【实验研究】
1．对生殖功能的影响 测定22例肾阳虚患者服用右归丸治疗前后血清睾丸素(T)和雌二醇(E2)的浓度。结果男性患者治疗前血清T值低于正常组，E2值高于正常组，治疗后其T值升高，E2值下降；女性患者治疗前E2值低于正常组，治疗后升高[8]。右归丸还有促使大鼠卵巢生长卵泡发育的作用，为本方治疗肾阳虚不孕症提供了依据[9]。运用体外培养技术进行小鼠卵巢颗粒细胞体外培养，采用直接给药法，观察右归丸水提液对小鼠卵巢颗粒细胞雌激素、孕酮的分泌量，并检测卵巢颗粒细胞内cAMP水平。结果发现右归丸水提液高剂量组(0．18g／ml)可明显增加颗粒细胞雌激素、孕酮分泌量(P＜0．01)，同时显著增加颗粒细胞内cAMP的浓度(P＜0．01)。提示右归丸温补肾阳的作用可能与直接促进颗粒细胞的分泌功能有关，同时，其作用途径可能是通过激活颗粒细胞内酰苷酸环化酶而实现[10]。
在对大鼠卵巢卵泡细胞Bcl-2表达的影响上，右归丸低剂量组、金匮肾气丸组与模型组存在明显的差异(P＜0．05)，右归丸低剂量组、金匮肾气丸组可通过上调bcl-2水平，发挥抑制凋亡的作用(P＜0．05)，TNF α、Caspase-3、Bax也存在相应改变。提示右归丸温阳补肾、填精补血的现代机制之一，可能与该药调节卵泡细胞凋亡途径上的Bcl-2、Caspase-3、Bax表达有关。同时中成药金匮肾气丸也具有相似的作用[11]。
2．对实验性肝损伤的保护 右归丸水煎剂对由四氯化碳而致的小鼠肝损伤具有保护作用，能够明显抑制由此而导致的SGPT的升高[12]。对大剂量醋酸氢化考的松而致的小白鼠肝细胞亚微结构的显著变化，以右归丸进行治疗后，其病变接近正常[13]。
3．抗氧化 采用丙基硫氧嘧啶灌胃给药造成实验性甲减大鼠模型，8周后处死大鼠，取血检测甲状腺功能，取血清测定超氧化物歧化酶(SOD)以及取甲状腺组织测定SOD的含量。结果甲减大鼠的血清SOD活力明显下降，治疗后右归丸、甲状腺片都可以显著提升大鼠低下的血清SOD活力，但其中以甲状腺片治疗效果最好。相关分析结果显示，大鼠血清 SOD活力与三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)呈显著正相关(P＜0．01)，与促甲状腺激素(sTSH)呈显著负相关(P＜0．05)，即血清SOD活力随着甲状腺功能的改善而恢复正常。而甲状腺功能减退大鼠的甲状腺组织 SOD活力明显过高，右归丸和甲状腺片均能改善过高的甲状腺组织SOD活力，其中以右归丸的效果最好。提示右归丸能提高甲状腺功能减退症模型大鼠的脂质过氧化应激反应能力、对减轻体内自由基过氧化损伤有一定作用[14]。
4．对免疫系统的影响 右归丸可提高因肌内注射氢化可的松而造成的小鼠免疫功能低下模型的PFC(溶血空斑试验)检出率和溶血试验的OD值(表示溶血程度)，以及延长其脾细胞的存活率，说明本方能改善和调节B淋巴细胞的功能，促进体液免疫[15]。本方可使免疫受抑大鼠缩小减重的脾脏完全恢复甚至超过正常水平，增强细胞免疫功能[16]。
5．其他作用 右归丸对肾阳虚大鼠脑内儿茶酚胺、性激素和促性腺激素释放激素及内源性阿片肽类的含量和活性具有特异性调节作用[17]。对ADP诱导的大鼠血小板聚集有显著的抑制作用，本方水煎剂能显著延长小鼠游泳耗竭时间[12]。
【附方】
1．右归饮(《景岳全书》卷51) 熟地二三钱或加至一二两(9～30g) 山药炒二钱(6g) 山茱萸一钱(3g) 枸杞二钱(6g) 甘草(炙)一二钱(3～6g) 杜仲(姜制)二钱(6g) 肉桂一二钱(3～6g) 制附子一至三钱(3～9g) 上以水二钟，煎至七分，空腹温服。功用：温补肾阳，填精补血。主治：肾阳不足证。气怯神疲，腹痛腰酸，手足不温，及阳萎遗精，大便溏薄，小便频多，舌淡苔薄，脉来虚细者，或阴盛格阳，真寒假热之证。
本方亦为治疗肾阳不足证而设。方中附子、肉桂、杜仲温补元阳，强筋健骨；熟地、枸杞子、山茱萸、山药益髓填精，“阴中求阳”；山药、炙甘草益气补脾，调药和中。诸药合力，共成温补肾阳，填精补血之功。
本方与右归丸均为张介宾创制的温补肾阳名方，两方组成中均有附子、肉桂、杜仲、熟地、山茱萸、枸杞子、山药七味药。右归饮尚有一味甘草，补脾和中之力略胜；右归丸则增鹿角胶、菟丝子、当归，温肾益精之功较著。因而两方虽然同为温补肾阳，填精补血之剂，所治肾阳虚衰证候仍有轻重之别。
2．赞育丹(《景岳全书》卷51) 熟地八两(蒸，捣) 白术八两(240g) 当归 枸杞各六两(180g) 杜仲(酒炒) 仙茅(酒蒸一日) 巴戟肉(甘草汤炒) 山茱萸 淫羊藿(羊脂拌炒) 肉苁蓉(酒洗，去甲) 韭子(炒黄)各四两(120g) 蛇床子(微炒) 附子(制) 肉桂各二两(60g) 上为末，炼蜜为丸服。若作汤剂，则用量按原方比例酌减。阳气大虚者，可加人参、鹿茸。功用：温肾壮阳，益精补血。主治：肾阳不足，阳萎精衰，虚寒无子。
本方亦为张介宾所拟的著名补肾方剂，用于下元虚寒，阳萎精衰无子之证。方中群集附子、肉桂、杜仲、仙茅、巴戟、淫羊藿、肉苁蓉、韭子、蛇床子等大队辛热入肾壮阳之品，以温壮元阳，补益命火；再配熟地、当归、枸杞子、山茱萸等填精补血，“阴中求阳”，制阳药之温燥；又有白术一味，益气健脾，先后天并补。诸药配伍，共成温壮肾阳，填精补血之功。
本方与右归丸、饮功用相类，然因配伍大队辛热之品，故温肾壮阳之功尤著，为治疗肾阳不足，命门火衰，阳萎无子之证的专方。
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