参苓白术散
(《太平惠民和剂局方》卷3绍兴续添方)
【异名】白术调元散(《痘疹全集》卷13)、参术饮(《张氏医通》卷16)、白术散(《全国中药成药处方集》)。
【组成】莲子肉(去皮)一斤(500g) 薏苡仁一斤(500g) 缩砂仁一斤(500g) 桔梗(炒令深黄色)一斤(500g) 白扁豆(姜汁浸，去皮，微炒)一斤半(750g) 白茯苓二斤(1kg) 人参(去芦)二斤(1kg) 甘草(炒)二斤(1kg) 白术二斤(1kg) 山药二斤(1kg)
【用法】上为细末。每服二钱(6g)，枣汤调下。小儿量岁数加减(现代用法：作汤剂煎服，用量按原方比例酌情增减)。
【功用】益气健脾，渗湿止泻。
【主治】1．脾胃气虚夹湿证。饮食不化，胸脘痞闷，或吐或泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓。2．肺脾气虚夹痰湿证。咳嗽痰多色白，胸脘痞闷，神疲乏力，面色㿠白，纳差便溏，舌淡苔白腻，脉细弱而滑。
【病机分析】脾主运化，胃主受纳。若脾胃虚弱，纳运失司，一则津液不化而凝聚成湿，故有“诸湿肿满，皆属于脾”之论；二则饮食不化而气血乏源，故有“脾为后天之本”之说。湿阻中焦，升降失调，清浊不分，则胃气上逆而为呕吐，湿浊下趋而为泄泻；湿聚成痰，上贮于肺，则咳嗽痰多色白；湿性重浊黏滞，阻遏气机，故胸闷不舒，脘痞失畅；气血不足，肢体失于濡养，故四肢无力，形体消瘦，面色萎黄。舌淡，苔白腻，脉虚缓等皆为脾虚夹湿之象。因此，脾胃气虚，运化失司，湿浊内生为本证的基本病机。
【配伍意义】本方是为脾虚夹湿之证而设，治当补益脾胃，兼以渗湿为法。《素问·刺法论》曰：“欲令脾实……宜甘宜淡”。方中人参甘温，主入脾经，擅补脾胃之气；白术甘温而性燥，既可益气补虚，又能健脾燥湿；茯苓甘淡，为利水渗湿，健脾助运之要药。参、术相合，益气补脾之功益著；苓、术为伍，除湿运脾之效更彰，三味合而用之，脾气充则有化湿之力，湿浊去自有健脾之功，共同发挥益气健脾渗湿作用，同为君药，故本方以此三药为名。山药甘平，《神农本草经》卷1谓其“主伤中，补虚羸……补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明”，为平补脾胃之品；莲子肉甘平而涩，长于补脾厚肠胃，涩肠止泻，又能健脾开胃，增进食欲，两药助人参、白术以健脾益气，兼以厚肠止泻；扁豆甘平补中，健脾化湿，薏苡仁甘淡微寒，健脾利湿，两药助白术、茯苓以健脾助运，渗湿止泻，四药共为臣药。砂仁辛温芳香，化湿醒脾，行气和胃，既能助术、苓、扁、薏除湿之力，又可畅达湿遏之气机；桔梗宣开肺气，通利水道，并载诸药上行而成培土生金之功，与砂仁俱为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药为使。大枣煎汤调药，更增补益脾胃之效。诸药配伍，补中焦之虚，助脾气之运，渗停聚之湿，行气机之滞，恢复脾胃受纳与健运之职，则诸症自除。
本方配伍特点有三：一是以益气补脾之品配伍渗湿止泻药物，虚实并治；二是配伍桔梗上行入肺，宣通肺气，与诸药配伍而发挥多方面的治疗作用；三是用药甘淡平和，补而不滞，利而不峻，久服无不良反应。
【类方比较】本方与四君子汤均属益气健脾之剂，两者相比，本方是在四君子汤的基础上加山药、莲子、薏苡仁、扁豆、砂仁、桔梗等渗湿止泻，调理气机之品而成。两方均有补气健脾的作用，但四君子汤以补气为主，为治疗脾胃气虚证的基本方；本方兼有和胃渗湿及保肺作用，适宜于脾胃气虚夹湿的泄泻证，并可用于肺脾气虚兼夹痰湿的咳嗽证，为“培土生金”的常用方剂之一。本方与六君子汤均可治疗脾胃气虚兼痰湿证，体现“培土生金”之法。但前者以四君子汤配伍二陈汤而成，燥湿化痰之力较胜；本方则以四君子汤伍以渗湿止泻药物而成，侧重于健脾化湿治本，还常用于脾虚夹湿的泄泻证，临证之时应据标本之轻重缓急而灵活选用。总之三方均属益气健脾之法，但同中有异，临床可随证择宜而用。
【临床运用】
1．证治要点 本方药性平和，温而不燥，临床运用除脾胃气虚症状外，应以泄泻，或咳嗽咯痰色白，舌苔白腻，脉虚缓为使用要点。
2．加减法 兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以温中祛寒止痛；纳差食少者，加炒麦芽、焦山楂、炒神曲等以消食和胃；白痰多者，加半夏、陈皮等以燥湿化痰。
3．本方现代常用于治疗慢性胃肠炎、贫血、肺结核、慢性支气管炎、慢性肾炎及妇女带下等属脾虚夹湿证者。
【源流发展】本方原书主治“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻，及伤寒咳噫”，认为久服可“养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪”。细析其症，纳差倦怠，中满吐泻为中虚湿阻之征；气喘咳逆为肺虚气弱之象，因而本方被后世奉为治疗脾胃气虚泄泻证和“培土生金”法的代表方剂。本方亦由四君子汤加味而成，由于所加之药如薏苡仁、莲子、扁豆、山药、砂仁、桔梗等多为渗湿止泻，理气和中之品，因而使平补脾胃之方变为益气健脾，渗湿止泻之剂。汪昂《医方集解》收载本方时，又加上一味陈皮，藉其辛温苦降之性更增本方行气健脾，燥湿和胃之效。《太平惠民和剂局方》卷3称本方“此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。”谢观亦赞之曰：“此方不寒不热，性味和平，调理病后痢后尤宜。常服调脾悦色，顺正去邪，功难尽述。”参苓白术散的立法及其组方结构对于后世中虚泄泻证候的治疗影响较大，如北宋钱乙师法本方而创“七味白术散”，以四君子汤补脾，藿香、木香芳香化湿，和胃止呕，行气畅中，再以升清之葛根易上浮之桔梗，从而专于补脾止泻，用治小儿脾虚久泻之证。清代缪希雍治妊娠脾胃虚衰泄泻亦循参苓白术散之思路，以本方加和胃化湿清热之品而创“资生丸”，两者均成为传世名方。
本方原为散剂，为便于长期服用，后世亦有将其改为丸剂或膏剂者，分别名为“参苓白术丸”(《医林绳墨大全》卷2)、“参苓白术膏”(《杂病源流犀烛》卷29)。
【疑难阐释】方中桔梗的配伍意义。桔梗苦辛而平，本方用之，一则藉其升浮之性，与诸渗利之药配伍而使降中寓升，以助气机升降之复，并与砂仁同司理气之职，正如《冯氏锦囊秘录》卷5所云“桔梗入肺，能升能降。所以通天气于地道，而无痞塞之忧也”，《医方集解·补养之剂》亦云“桔梗苦甘入肺，能载诸药上浮，又能通天气于地道，使气得升降而益和”。二则取其上行入肺，肺为水之上源，肺气宣通，则水道通利而湿有去路。三则以其宣利肺气，借肺之布精而养全身。四则用为舟楫，载诸补脾之药上行，引脾气上升，使输精于肺，而奏“培土生金”之功。
【方论选录】
1．吴昆：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣。故治杂证者，宜以脾胃为主。然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。是方也，人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟辑，苦则喜降，则能通天气于地道矣。”(《医方考》卷4)
2．汪昂：“此足太阴、阳明药也。治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。人参、白术、茯苓、甘草、山药、薏仁、扁豆、莲肉，皆补脾之药也，然茯苓、山药、薏仁理脾而兼能渗湿；砂仁、陈皮调气行滞之品也，然合参、术、苓、草，暖胃而又能补中；桔梗苦甘入肺，能载诸药上浮，又能通天气于地道，使气得升降而益和，且以保肺，防燥药之上僭也。”(《医方集解·补养之剂》)
3．冯兆张：“脾胃属土，土为万物之母。东垣曰：脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。脾悦甘，故用人参、甘草、苡仁；土喜燥，故用白术、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用莲肉益心；土恶水，故用山药治肾；桔梗入肺，能升能降。所以通天气于地道，而无痞塞之忧也。”(《冯氏锦囊秘录》卷5)
4．徐大椿：“脾胃两虚，不能健运胜湿，而输纳无权，故食少体倦，吐泻不止焉。人参扶元补胃，白术燥湿健脾，山药补脾益阴，莲肉清心醒脾，扁豆健脾和胃气，米仁健脾渗湿热，炙草缓中，桔梗清肺，茯苓渗湿以和脾胃也。为散米饮煎服，使湿化气调，则脾胃壮盛而体强食进，何吐泻之不止哉?此健脾强胃之剂，为土虚不能胜湿吐泻之专方。”(《医略六书》卷18)
【评议】本方主治，徐氏以“脾胃两虚，不能健运胜湿”，“为土虚不能胜湿吐泻之专方”论之，而其立法，汪氏以“补其虚，除其湿，行其滞，调其气”概之，简明扼要，均为有得之见。
【验案举例】
1．脾虚泄泻 《福建中医药》(1965，5：39)：某女，48岁。有腹泻史，经常腹痛肠鸣。近数月来每日均拉稀便二三次，胃纳不佳，饮食乏味，形瘦神疲，舌质淡白，脉虚弱无力。此脾虚湿泻，治宜健脾渗湿，拟参苓白术散主之。处方：西党参9g，焦白术9g，白茯苓9g，淮山药12g，炒扁豆9g，薏苡仁12g，苦桔梗3g，缩砂仁杵冲2．4g，炒莲肉9g，炙甘草3g。3剂后，腹泻停止，再服7剂，胃纳增加，大便正常。
2．胃虚嘈杂 《福建中医药》(1965，5：39)：某女，28岁。近来脘中嘈杂，得食稍舒，口淡乏味，食后即觉胀闷，大便不实，舌淡苔白，脉象虚细。此属胃虚腐熟转输功能减弱，治宜健脾养胃，宗参苓白术散意。处方：西党参9g，白茯苓9g。焦白术9g，淮山药12g，白扁豆9g，姜半夏4．5g，陈会皮4．5g，炙甘草3g。服上方2剂即愈。
3．胃脘痛 《中医临床与保健》(1993，3：49)：某男，48岁。上腹隐痛，劳累、感寒加剧，常吐清水，稍稍进食，即使喝口热水疼痛亦能减轻，时好时坏，5年不瘥。其间2次钡餐造影诊断为慢性胃炎。诊见：形瘦，面色萎黄，舌稍胖淡红有齿印，苔薄，脉沉缓。此脾胃虚弱其本，寒邪伤中其标。方拟参苓白术散去桔梗加干姜、香附、丹参，水煎日3服。药服6剂痛失，后以原方加当归、炙黄芪连进20剂，胃痛未再发，随访2年旧疾未发。
按语：四诊合参，证属脾胃虚弱，方用参苓白术散以健脾益气，干姜、香附、丹参辛香走窜，活血化瘀之品，中病即止，后以平和之剂以善其后，数年顽疾遂告痊愈。
4．水肿 《山西中医》(1994，4：44)：某男，36岁，工人。眼睑及颜面反复水肿年余，劳累后水肿明显。曾多次检查尿常规、肾功能、心电图等均正常。口服双氢克尿噻、氨苯蝶啶等利尿剂，效不佳。诊见：眼睑、颜面水肿，疲软乏力，胸脘痞塞，二便如常，舌淡，苔薄白腻，脉缓弱。证属脾胃气虚，水湿不利。治宜健脾化湿。方用参苓白术散加黄芪、桂枝。连服5剂后，眼睑、颜面水肿消失，余症好转。继服原方5剂，诸症悉除。
按语：患者系搬运工人，由于长期劳倦过度，饮食失调，伤及脾胃，脾虚运化迟滞，水湿停聚而为肿。方中参苓白术散健脾益气，和胃渗湿，加黄芪、桂枝以益气通阳。诸药合用，共奏健脾化湿之功。
5．行经泄泻 《福建中医药》(1965，5：39)：某女，35岁，近年来每逢月经来潮，即发泄泻，腹胀微痛，精神困倦，饮食少进，头目眩晕，月经或多或少，色淡，舌质淡红，脉象濡缓无力。症脉合参，良由脾胃虚弱，湿聚中焦所致。治宜运脾渗湿，理气调经。处方：西党参9g，白茯苓9g，淮山药12g，薏苡仁12g，炒扁豆9g，炒莲肉9g，缩砂仁杵冲2．4g，陈橘皮2．4g，生白芍9g，制香附4．5g，粉葛根4．5g，炙甘草3g。上方加减连服4剂，诸恙悉除，经随访观察4月未见复发。
按语：上述案1、案5，俱因久泻，伴神疲食少，精神困倦，舌淡苔白或薄腻等，而诊为脾虚夹湿，均予参苓白术散治之，药证相合，应手而效。案2之脘中嘈杂乃脾胃虚弱而致，因湿象不著，气机升降如常，故去参苓白术散中薏苡仁之渗泄，桔梗之开肺；复加半夏、陈皮之和胃调气，结果药服2剂而诸证得瘥。
【临床报道】
1．腹泻 本方加减治疗小儿急性腹泻68例，药物组成：山药、薏苡仁、炒扁豆、泽泻、板蓝根各10g，党参、云苓、白术、葛根、莲子肉各6g，藿香、升麻各5g，砂仁(后下)、甘草各3g。并随症加减。结果痊愈40例，显效16例，有效10例，无效2例，总有效率为97．06％。病情较轻者，一般1天即愈，重者3～5天治愈或显效，平均2．8天[1]。以本方配合夏季三伏天穴位敷贴治疗脾胃虚弱型慢性腹泻患者68例，结果治愈19例，有效43例，无效6例，总有效率为91．0％[2]。应用本方治疗溃疡性结肠炎60例，并随症加减，结果治愈39例，有效17例，无效4例，总有效率为93．3％[3]。以本方为主治疗肠易激综合征55例，处方：人参10g，白术10g，炙甘草10g，淮山药10g，莲子肉5g，茯苓10g，白扁豆8g，薏苡仁5g，砂仁5g，陈皮3g，桔梗5g。消化不良，加焦三仙；湿重者，改用炒白术、炒山药；咳甚者，加太子参、五味子。1个月为1疗程。治疗结果：服药1／2～1个疗程痊愈者18例，占31．4％；服药2个疗程痊愈者42例，占76．4％；服药3个疗程痊愈者51例，占92．7％；另有4例服药3个疗程，诸症虽有改善但未痊愈，因没有坚持服药而失去联络。对治愈患者随访均超过1年以上，有5例复发(占9％)，再服1～3疗程仍能治愈[4]。
2．慢性丙型肝炎 本方加减治疗慢性丙型肝炎30例，处方：党参20g，茯苓20g，白术20g，扁豆20g，陈皮15g，莲子肉20g，山药15g，砂仁10g，薏苡仁20g，桔梗10g，鸡内金20g，炒麦芽20g，丹参30g，蚤休20g，垂盆草30g，柴胡15g，五味子15g，甘草10g，虎杖20g。2个月为1疗程，本组均治疗1疗程。治疗后ALT、HCV-RNA恢复正常例数分别为24例、6例；停药3个月后，ALT、HCV-RNA复发例数分别为15例、3例[5]。
3．肺心病缓解期 以本方为主加减治疗肺心病缓解期78例，显效34例；好转31例；无效13例；总有效率为83．3％，病死率为5．1％。疗程最短1个月，最长为2年，平均为3．1个月[6]。
4．慢性肾炎 用本方加减治疗慢性肾炎116例，在给予强的松、环磷酰胺、力平脂、潘生丁等治疗的基础上，予加味参苓白术散(党参20g，茯苓20g，白术12g，山药20g，薏苡仁20g，白扁豆10g，陈皮10g，仙鹤草20g，小蓟10g，生地12g，阿胶10g，益母草20g；水肿明显者，加大腹皮；畏寒神倦者，加干姜；腰膝酸软者，加菟丝子；五心烦热者加知母)。6个月为1疗程，2个疗程后统计疗效。结果完全缓解28例，基本缓解52例，好转19例，无效17例，总有效率85％[7]。
5．疳证 用本方为主治疗胃阴不足型疳证30例，结果显效、有效各14例，无效2例，总有效率为93．4％[8]。以党参3～10g(或太子参6～30g)，炒白术、赤芍、白芍、茯苓、炒扁豆、淮山药、鸡内金、陈皮各3～10g，砂仁1～6g，薏苡仁6～30g。治疗小儿脾虚肝旺型疳证121例，结果痊愈63例，占52．0％；好转55例，占45．5％；无效3例，占2．5％，总有效率达97．5％[9]。
6．汗疱疹 用参苓白术片治疗汗疱疹48例，结果服药15天后，痊愈42例，显效6例。起效时间最短2天，平均5天，无任何毒副作用[10]。
【实验研究】
1．对胃肠收缩功能的影响 本方小剂量可兴奋肠管收缩，大剂量则主要引起抑制。小剂量可解除肾上腺对肠管的部分抑制现象，大剂量又可解除氯化钡或毛果云香碱引起的肠管痉挛。这一结果与本方补气健脾的功能颇为吻合。本方对胃肠收缩活动的兴奋和抑制作用，与剂量大小有关。方中部分药物如茯苓、甘草、白术及陈皮主要有抑制作用；个别药物如桔梗主要呈兴奋作用。但总的看来，其抑制作用占优势。故本方似为一种以抑制为主，兴奋为辅的胃肠活动调整剂[11]。
2．对肠管吸收功能的影响 本方能增加肠管对水及氯化物的吸收，而且在大剂量时能抑制肠管的收缩，此类作用可能与参苓白术散促进水湿运化和治疗脾虚泄泻有关[15]。以参苓白术散加减而成的脾胃1号方治疗婴儿泄泻的研究表明，服药后随着泄泻的控制，还伴有腹壁脂肪的增厚及体重的增加，并可见D-木糖吸收明显增加，证明本方能显著改善脾虚泄泻患儿的小肠吸收功能[12]。
3．对肠道菌群的影响 脾虚证小鼠肠道双歧杆菌、乳杆菌及类杆菌等厌氧菌含量显著下降。应用参苓白术散治疗后，上述三种厌氧菌含量均恢复正常，且双歧杆菌明显超过造模前水平(P＜0．05)。需氧菌菌群中，大肠杆菌在造模完成时含量明显上升(P＜0．01)，参苓白术散治疗后含量恢复造模前水平；肠球菌含量造模前后没有显著性差异，但参苓白术散治疗之后则极显著地低于造模前水平(P＜0．01)；造模及中药治疗对葡萄球菌含量变化均不明显。故本方具有扶植厌氧菌和抑制需氧菌之调整功能，尤其是通过扶植健康因子双歧杆菌、强烈抑制主要耐药性菌株肠球菌等，达到菌群调整的作用[13]。
【附方】
1．七味白术散(《小儿药证直诀》卷下，原名“白术散”) 人参二钱五分(7g) 白茯苓五钱(15g) 白术五钱(15g) 藿香叶五钱(15g) 木香二钱(6g) 甘草一钱(3g) 葛根五钱，渴者加至一两(15～30g) 上药为粗末。每服三钱，水煎。功用：健脾止泻。主治：脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液枯竭，口渴烦躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣。
七味白术散以参、苓、术、草益气健脾；藿香芳香化湿，和胃止呕；木香调气畅中；葛根升阳止泻，生津止渴，诸药配伍，共成健脾止泻之剂。与参苓白术散比较，两方均含四君子汤益气健脾和胃，为治脾胃气虚证候的常用方，不同的是参苓白术散因有山药、扁豆、莲子、薏苡仁等，故补脾渗湿之力强，并可培土生金而能益肺；本方补脾渗湿之力稍逊，且因以葛根易桔梗而专于治脾，但藿香、葛根兼可解表，故对脾虚久泻兼外感者亦宜。
2．资生丸(《先醒斋医学广笔记》卷2，原名“保胎资生丸”) 人参(人乳浸，饭上蒸，烘干)三两(9g) 白术三两(9g) 白茯苓(为细末，水澄，蒸，晒干，入人乳再蒸，晒干)一两半(4．5g) 广陈皮(去白，略蒸)二两(6g) 山楂肉(蒸)二两(6g) 甘草(去皮，蜜炙)五钱(3g) 怀山药(切片，炒)一两五钱(4．5g) 川黄连(如法炒七次)三钱(1g) 薏苡仁(炒)三次一两半(4．5g) 白扁豆(炒)一两半(4．5g) 白豆蔻仁(不可见火)三钱五分(1g) 藿香叶(不见火)五钱(1．5g) 莲肉(去心，炒)一两五钱(4．5g) 泽泻(切片，炒)三钱半(1g) 桔梗(米泔浸，去芦，蒸)五钱(1．5g) 芡实粉(炒黄)一两五钱(4．5g) 麦芽(炒，研磨，取净面)一两(3g) 上为细末，炼蜜为丸，如弹子大。每次一丸，重二钱(6g)，用白汤或清米汤、橘皮汤、炒砂仁汤嚼化下。功用：益气健脾，和胃渗湿，消食理气。主治：妊娠三月，阳明脉衰，胎元不固。亦治脾胃虚弱，食少便溏，脘腹作胀，恶心呕吐，消瘦乏力等证。
本方的药物组成近于参苓白术散，乃是方去砂仁，加陈皮、白豆蔻、藿香叶、泽泻理气醒脾，祛湿化浊；山楂、麦芽消食和胃化滞；芡实健脾化湿，黄连和胃清湿热而成。故较之原方理气和胃之效益著，又增清化湿热之功。本方原书主要用于保胎，故又名“保胎资生丸”，现代临床则常用于治疗脾胃气虚，又夹湿积化热，症见食少便溏、消瘦乏力等症者。
参考文献
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