十灰散
(《修月鲁般经后录》引《劳症十药神书》，录自《医方类聚》卷150)
【组成】大蓟 小蓟 荷叶 柏叶 茅根 牡丹皮 大黄 茜根 棕榈皮 山栀各等分
【用法】上烧灰存性，研极细，用纸包，以碗盖于地上一夕，出火毒。用时先将白藕捣破绞汁，或萝卜汁磨真京墨半碗，调灰五钱(15g)，食后服下(亦可水煎服，用量按原方比例酌定)。
【功用】凉血止血，清热泻火。
【主治】血热妄行证。呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血，血色鲜红，来势暴急，舌红，脉数。
【病机分析】吐血、咯血等症，有阴虚、阳虚之分，虚火、实火之别。本方主治之出血，与血色鲜红，舌红，脉数并见，系实火所致，就脏腑而言，当责之于肝。肝主藏血调血。血液贮藏于肝脏，运行于心脉，疏泄有节，运行有度，温和流畅，不滞不溢。倘若肝火炽盛，火性炎上，火盛气逆，气逆则血升，损伤血络(阳络)，迫血妄行，离经外溢，上走诸窍，则发为吐、衄。“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”(《灵枢·百病始生》)；“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也”(《济生方》卷2)。肝火炽盛，木火刑金，肺络损伤而为咯血、嗽血、衄血；肝火犯胃，胃脉破裂而为呕血、吐血。由此可见，肝火炽盛，迫血妄行，为本证的基本病机。
【配伍意义】本方所治系血热妄行，法当清热泻火，凉血止血。方中大蓟、小蓟性味甘凉，长于凉血止血，且能祛瘀，因其既“能清血分之热，以止血热之妄行”(《医学衷中参西录》上册)，又“以下行导瘀为主”(《本草正义》)，对血随气上之吐、衄颇宜，故为君药。臣以荷叶、茜草根、侧柏叶、白茅根凉血止血；棕榈皮收涩止血，与君药相伍，既可澄本清源，又可塞流止血。血之所以上溢，是由于气盛火旺，“气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣”(《先醒斋医学广笔记》卷2)，故在凉血止血的同时，配伍栀子、大黄清肝泻火，挫其鸱张之势，更用栀子泻肝经气分之热从小便而去；大黄导肝经血分之热从大便而去，两药不仅增强凉血清热之力，其开热邪下行之路，可直折上逆之火势，使气火降而血止，是“治病求本”之法，共为佐药。重用凉降涩止之品，恐致留瘀，故以丹皮配大黄凉血祛瘀，使止血而不留瘀，亦为佐药。用法中加藕汁、萝卜汁调服，藕汁甘寒，清热凉血散瘀，《本草经疏》卷23谓：“藕，生者甘寒，能凉血止血，除热清胃，故主消散瘀血，吐血，口鼻出血……”；萝卜汁甘凉，消积滞化痰热，下气消胀，本方取其清降之功，降气清热以助止血。综观全方，众多药物都有凉血止血作用，其中大蓟、小蓟、茜草、大黄、牡丹皮有化瘀之功；大黄、栀子、萝卜有泻火降气之效；荷叶、侧柏叶、棕榈皮还有收敛止血作用。诸药合用，共奏凉血止血，清热泻火之功，并使血止而不留瘀。
本方配伍特点，以凉血止血为基础，寓以清降、化瘀、收敛作用，标本兼顾，相辅相成，相得益彰。
方中药物十味，均烧“灰”存性，研成极细末，为散备用，故名“十灰散”。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治热证出血。以来势急暴之上部出血，血色鲜红，舌红脉数为证治要点。
2．加减法 对于气火较盛，血热较盛者，本方可作为汤剂，以增加其清热凉降作用，此时当以大黄、栀子为主，亦可加牛膝、代赫石等镇降之品，引血热下行。并可选加生地黄、白及之类以增加凉血及收敛止血作用。
3．本方现代常用于消化道出血、支气管扩张及肺结核咯血等属气火上逆者。
【使用注意】
1．本方为散剂，需要先制备，使火气消退，方可使用，不能临时制用。配制时应注意“存性”，否则影响药力。
2．本方为急则治标之剂，只能暂用，不宜多服、久服。血止后，应审证求因，以图治本，方能巩固疗效。
3．出血患者，除服药外，应静卧。呕血者，宜流质饮食，甚则暂时禁食。严重者应中西医结合进行抢救。
4．虚寒性出血者忌用。
【源流发展】本方源于元·葛乾孙的《劳症十药神书》。《十药神书》是一本中医治疗肺痨病的专著，全书创制方剂十首。在这十首方剂中，有侧重止血的，有侧重止咳的。葛氏之止血方剂，尤注重炭药的应用，他在该书序中指出：“大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。”其血“见黑则止”，一直是中医创制和运用炭药的理论，本方即为葛氏炭药止血的代表方剂。
葛氏善于借鉴他人之长。本方之制，是受宋·严用和之“十灰丸”及杨士瀛之“黑散子”的启发。“十灰丸”由绵灰、黄绢灰、艾叶灰、马尾灰、藕节灰、莲蓬灰、油发灰、赤松皮灰、棕榈灰、蒲黄灰组成(《济生方》卷6)，主治崩中，下血不止。“黑散子”由莲蓬、棕榈、头发(并烧灰存性)组成(《仁斋直指方》卷26)，主治诸窍出血。葛氏在严、杨止血药用“灰”及“烧灰存性”为末的基础上，增入大黄、栀子、丹皮等清热泻火药物，变收涩止血之剂，为清热泻火止血之方。后世医家推崇本方凉血止血之中寓有清降、化瘀、收敛的用药思路，不少治热证出血的方剂，多导源于此方，如《万病回春》卷3之五灰散，由莲蓬壳、黄绢、血余、百草霜、棕皮(各烧灰)、山栀(炒黑)、蒲黄(炒黑)、墨、血竭组成，主治血不止成崩；《医学心悟》卷3之十灰散，即本方去棕榈、丹皮、柏叶，加老丝瓜、蒲黄、乱发组成，主治阴虚吐血。
【疑难阐释】
1．关于本方用炭药的意义 《十药神书·序》谓血之为物，“大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也”。用凉药止血，取冷则凝之意，用炭药止血，取见黑则止之义。黑为水之色，红为火之色，水来制火，故红见黑即止。用凉药止血，不仅有“血冷则凝”，还有收缩血管，降低血压的作用；用炭类止血，不仅有红见黑即止，还有吸着、敛涩的作用。十灰散，可谓尽见黑即止，遇冷亦止之能事。
2．关于炭药存性的问题 本方的配制，关键在于“烧灰存性”。前人认为“存性”二字大有深义，如清·陈念祖曰：“前散自注云烧灰存性，今药肆中止知烧灰则色变为黑，而不知存性二字大有深义。盖各药有各药之性，若烧之太过，则成死灰，无用之物矣。唯烧之初燃，即速放于地上，以碗复之，令灭其火。俾各药一经火炼，色虽变易，而本来之真性俱存，所以用之有效(《十药神书注解》)。现代对炭药的总的要求是：“制到外部焦黑，里面焦黄为度，使药料有一半炭化，另一半存性，并且要仍能尝试出药料原有的气味，不能制成灰，使灰化后药力全失”。可见，“烧灰”使药物炭化，炭化后不仅易于研末，且因药多涩味而有吸着、敛涩作用；“存性”因保存药物原有的气味而有清降化瘀之效。于此《中华人民共和国药典·一部》(1977年版)特提出：“制炭时，应注意存性，并防止灰化。”并制订“炒炭”、“焖炭”的制剂规程。
3．关于京墨 方中之京墨，近代一些方书多从红见黑则止释之，此虽符合炭药止血的理论，却有牵强之嫌，或义犹未尽之憾。李飞教授通过大量史料考证，对京墨的看法中肯，特录之以供参考：“盖京墨，又称贡墨，不仅系古代宫廷工书诗画所用之上品，而且亦为急救止血之良药。京墨的止血作用，有其充分的药理根据。古制京墨，多以松烟和入皮胶汁或糯米汁，或酌加香料而成。如宋·寇宗奭谓：‘墨，松之烟也’(《本草衍义》)。明·李时珍亦谓：‘上墨以松烟用梣皮汁解胶和造，或加香料等物’(《本草纲目》)。清·汪绂指出：‘墨，古用松烟，性近温，今用桐油烟，性近寒，热气味俱轻，俱不失为平。珍之者加入珠、金、冰、麝，陈久为良’(《医林纂要探源》)。由此可见，京墨的选料与制作颇为考究，与普通所用墨之低劣者截然不同。松烟即松枝烧后的油烟，本身具有止血、消肿、生肌、疗疮等作用。加入皮胶汁或糯米汁者，因皮胶(如驴皮胶或其他皮胶等)均有不同程度的养血止血之功；糯米亦为补肺止血之佳品。若适量加入珍珠、冰片、麝香之类，则清心凉血，活血止血之功尤著。所以，近代有释此乃黑能胜红，或嗤之以无稽之谈者，皆是对京墨不甚了解之故”(《中医历代方论选》)。
4．关于本方“散”、“汤”剂之作用区别 原书用散剂，从药物的炮制看，是着眼于收涩止血配伍清热凉血之品，即“止中寓清”；现代用作汤剂，从组成药物看，是以清热凉血，引血下行为主，而收涩止血为辅，亦即“清中寓止”，改“散”为“汤”，应注意及此。
【方论选录】
1．周扬俊：“治吐血者，首推葛氏，而先以此方止血，明明劫剂，毫无顾忌，细玩始知先生意之到、理之深也。人生于阳，根于阴，阴气亏则阳自胜，上气为之喘促，咳吐痰沫，发热面红，无不相因而生。故留得一分自家之血，即减得一分上升之火，易为收拾。何今日之医，动以引火归经为谈，不可概用止血之味，甚至有以吐之为美，壅反为害之说。遂令迁延时日，阴虚阳旺，煎熬不止，至于不救，果谁之咎乎?引经而缓时日，冀复无神。有形之血，岂能使之即生；而无偶之阳，何法使之即降?此先生所以急于止血之大旨也。”(录自《续名医类案》卷11)
2．陈念祖：“前散自注云烧灰存性，今药肆中止知烧灰则色变为黑，而不知存性二字大有深义。盖各药有各药之性，若烧之太过则成死灰，无用之物矣。惟烧之初燃，即速放于地上，以碗复之，令灭其火。俾各药一经火炼，色虽变易，而本来之真性俱存，所以用之有效。人以为放地出火气，犹其浅焉者也。然余治症四十余年，习见时医喜用此药，效者固多，而未效者亦复不少。推原其故，盖因制不如法，亦因轻药不能当此重任，必须深一步论治，审其脉洪面赤，伤于酗醉、怒恼者，为火载血而上行症，余制有惜红丸，日夜三四服，但须以麻沸汤泡服，不可煮服为嘱。审其素能保养，脉沉而细，面色淡白，血来时外有寒冷之状者，为阳虚阴必走症，余制有惜红散，加鲜竹茹日夜服三剂，其药之配合，散见于拙刻各种中，兹因集隘，不能备登。”(《十药神书注解》)。
3．唐宗海：“右药烧灰存性为末，铺地出火气，童便、酒、水随引。黑为水之色，红见黑即止，水胜火之义也。故烧灰取黑，得力全在山栀之清，大黄之降，火清气降而血自宁。余药皆行血之品，只借以向导耳。吹鼻止衄，刃伤止血，皆可用之。”(《血证论》卷7)
4．张秉成：“治一切吐血、咯血不止，先用此遏之。夫吐血、咯血，固有阳虚、阴虚之分，虚火、实火之别，学者固当预为体察。而适遇卒然暴起之证，又不得不用急则治标之法，以遏其势。然血之所以暴涌者，姑无论其属虚属实，莫不皆由气火上升所致。丹溪所谓气有余即是火。即不足之证，亦成上实下虚之势。火者南方之色，凡火之胜者，必以水济之，水之色黑，故此方汇集诸凉血、涩血、散血、行血之品，各烧灰存性，使之凉者凉，涩者涩，散者散，行者行，各由本质而化为北方之色，即寓以水胜火之意。用童便调服者，取其咸寒下行，降火甚速，血之上逆者，以下行为顺耳。”(《成方便读》卷2)
5．上海中医学院：“本方为凉血止血常用方剂，方中十种药物都有凉血止血作用，但大蓟、小蓟、茜草、大黄、牡丹皮还有化瘀作用；大黄、栀子还有泻火作用；荷叶、侧柏叶、棕榈皮还有收敛作用。全方具有凉血止血的功能，又能使血止而不留瘀，用于血热所致的出血，有一定效果。但全方属于急则治标，是临时止血之方，在止血之后，还须进一步审辨出血原因以治其本。传统习惯上认为止血药炒黑用，能增强收涩作用，所以本方所用之药均炒炭存性。”(《中医方剂临床手册》)
【评议】十灰散功用凉血止血，主治因肝火炽盛，损伤血络，血热妄行所致的各种出血证，尤宜于气火上冲、迫血上逆之呕血、吐血、咯血、衄血。临床用之有一定效果，历代医家亦对此多有心得。对其凉血止血之功，诸家既联系方证病机分析，又从药物之性能制备方面阐述，说理中肯，立论精辟。张氏以凉血、涩血、散血、行血八字概括本方的配伍特点，言简意赅。近代总结十灰散的组方特点，多宗此说。唐氏认为“吹鼻止衄，刃伤止血，皆可用之”。是其经验，可资借鉴。
【验案举例】鼻衄：《甘肃中医》(1994，5：33)：某女，41岁，1991年1月8日初诊。鼻衄3年余，每遇经期而引发加重，经多方治疗未效。患者面红目赤，烦躁口干，午后手足心时有潮热，舌边尖红，脉弦细数。诊为肝旺阴虚，血热逆经。治以平肝滋阴清热，凉血止血。方用十灰散：大蓟、小蓟、棕榈皮、茜草根、侧柏叶各10g，荷叶6g，上6味均炒炭存性，生牡丹皮、生栀子各10g，生大黄6g，生白茅根30g，水煎后1日分3次服完。1月9日二诊：服药后第2天鼻衄即止，但仍见面红烦躁，舌边红，脉弦细数，午后时有潮热。仍守上法进退，滋阴平肝清热，处方中生丹皮增至18g，余量用法如前。1月10日三诊：上述诸症明显减轻，此乃虚热渐退，应调理善后，处方、用法、用量同前，连服4剂而愈。随访1年余，未再复发。
按语：本例鼻衄，为肝旺血热，肝火旺则迫血妄行而发逆经，午后手足心时有潮热为阴虚之症。以十灰散炒炭存性，用生牡丹皮加大其量，意在滋阴凉血止血；用生大黄、山栀子取其苦寒沉降之性，使上炎之火得以下泄；取生白茅根的甘寒之性，收其凉血止血之功，合诸炭药共奏止血之效。主次分明，层次井然，疗效颇著。
【临床报道】
1．鼻衄 十灰散加减治疗鼻衄40例。服药1疗程后，结果：有效者32例，占80％；显效6例，占15％；无效2例，占5％。无效2例为重者1例，最重者1例[1]。
2．肺结核咯血 用十灰散加减，作汤剂冷服，治疗肺结核咯血21例。实热明显者，重用熟大黄、山栀，加生地黄。呈虚热证者，可去熟大黄、山栀，加麦冬、阿胶、百部以养阴镇咳；重镇固涩加代赭石、龙骨、牡蛎；调理气血加当归、白芍宁血善后。结果：21例中止血时间最长为10天，最短为3天，平均止血时间为5．3天[2]。
3．消化道出血 以泻心汤合十灰散加减治疗上消化道出血30例。30例患者均属西药治疗效果差或无效者。其中胃中积热型16例，肝火犯胃型11例，气虚血溢型3例。结果：治愈27例，无效3例[3]。
4．眼前房出血 10例外伤性前方继发性出血患者，口服十灰散加红花10g，每日1剂，用至前房出血完全吸收后停药，同时用1％阿托品眼膏点伤眼，1日1次。患者在用药3天后继发出血开始减少，出血量为Ⅱ级者用药6天后出血完全吸收，出血量为Ⅲ级者平均用药9天出血完全吸收。出院时9例伤眼视力恢复至1．0，10例患者眼压力在正常范围内[4]。
5．慢性溃疡性结肠炎 用十灰散加味内服治疗慢性溃疡性结肠炎76例。结果：治愈(腹痛、腹泻，粪常规脓细胞、红细胞完全消失，乙状肠镜证实表浅溃疡、充血、糜烂完全消失，随访半年以上未复发)61例，有效(腹痛、脓血便消失，腹泻数减少，但乙状肠镜显示肠壁表浅溃疡、充血、糜烂未完全消失)11例，无效(腹痛、腹泻，粪常规、乙状肠镜检查无改变，或虽好转，但1～6个月后重新发作)4例，总有效率为94．73％[5]。
【实验报道】
一、药理研究
1．促凝血作用 制备不同的十灰散制剂，观察其对小鼠、大鼠及家兔的出血时间、凝血时间、血浆复钙时间及血小板聚集的影响。结果显示：十灰散生品与炭药均有止血、凝血作用，能缩短凝血酶时间和血浆复钙时间，还能增强血小板功能，使扩大型血小板数量增多。但炭药效果优于未制炭药材品种[6]。
2．对急性肝衰竭的作用 十灰散加减灌胃给药，能显著降低急性肝衰竭模型大鼠的血清内毒素(ET)及肿瘤坏死因子(TNF-α)水平；病理切片HE染色光镜下观察发现，加减十灰散能使受损的肝组织得到修复，能使坏死的肝索结构恢复清晰；还能提高急性肝衰竭大鼠的存活率，有较好的抗急性肝衰竭作用[7]。
二、药化研究
现代临床运用的十灰丸是根据原方对药材进行科学炮制，按照一定工艺加工而成的。通过对十灰丸中钙与微量元素的含量测定，分析结果显示其钙含量很高，微量元素的含量也很高。认为十灰丸中钙含量可能与其止血作用有着密切的联系。试验结果表明，十灰丸中鞣质含量为3．305％。鞣质能促进血小板黏附和聚集，降低纤溶活性而促进凝血。十灰丸止血成分除上述外，可能还与某些中药本身所含某些止血成分有关。如茜草含茜草酸和茜草苷等，这些中药原有的止血成分在“炒炭存性”的炮制过程中都不同程度地保存了下来[8]。崔氏对十灰散止血作用的物质基础进行研究，发现十灰散经炒炭后，其鞣质含量增多，钙离子含量升高，多数药物微量元素含量增多，与止血药理相吻合[9]。
三、用法研究
曾有人对本药炮制存性程度与疗效关系进行动物实验研究。先将每味药过筛分档，使饮片大小均匀，按锅内温度、翻炒时间、通过烟色变化，感观鉴定和计算得率等指标，制成四种存性程度的炭剂。Ⅰ号炭：烟色由白转为黄色，感观为外黑内焦褐，得率80％；Ⅱ号炭：烟色由白→黄→青色，感观为内外皆黑，得率60％；Ⅲ号炭：烟色白→黄→青色→无色，感观内外皆黑呈焦化，得率40％；Ⅳ号炭：烟色白→黄→青色→无色，感观为灰化，得率20％。用上述四种炭剂，分别给家兔灌服，检查凝血时间。结果发现，不同存性程度的炭剂对凝血时间效果不同，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ号炭剂均能明显缩短凝血时间，Ⅰ号作用最强，Ⅱ号次之，Ⅲ号较差，Ⅳ号不明显。四种不同存性程度的炭剂，对家兔离体子宫平滑肌的兴奋作用亦显著不同。Ⅰ号和Ⅱ号炭剂可使子宫肌明显收缩，而Ⅲ号和Ⅳ号作用不明显。上述结果表明，Ⅰ号炭存性最佳，效果最好，Ⅳ号炭存性最劣，效果最差。认为其原因可能是由于高温，经物理及化学变化，使原具有的药理活性物质被破坏[10]。
参考文献
[1]刘美玲．十灰散加减治疗鼻衄40例[J]．内蒙古中医药，2004，23(3)：9．
[2]李协和．十灰散加减治疗肺结核咯血21例[J]．江西中医药，1960，(4)：27．
[3]路康新．泻心汤合十灰散加减治疗上消化道出血30例[J]．四川中医，2002，20(5)：44．
[4]沈兰珂．十灰散配合局部散瞳治疗外伤性前房继发性出血10例[J]．中西医结合杂志，1987，7(3)：175．
[5]石宝山，简文政．辨证治疗慢性溃疡性结肠炎186例[J]．现代中医药，2006，26(4)：11-12．
[6]崔箭．十灰散止血、凝血作用机制研究[J]．山东中医药大学学报，2004，28(6)：463-466．
[7]欧阳钦，王晓东．加减十灰散对急性肝功能衰竭大鼠血清内毒素和肿瘤坏死因子水平的影响[J]．浙江中医杂志，2007，42(5)：302-303．
[8]龚跃新，梁宪扬．十灰丸止血成分的研究[J]．中成药，1991，(2)：37．
[9]崔箭．十灰散止血作用物质基础研究[J]．江苏中医药，2004，25(2)：46-48．
[10]松岩．炮制存性与疗效关系动物实验报告[J]．内蒙古中医药，1984，(3)：46．