十枣汤
(《伤寒论》)
【异名】三星散(《傅氏活婴方》，录自《普济方》卷380)、大枣汤(《伤寒大白》卷3)。
【组成】芫花(熬) 甘遂 大戟各等分
【用法】上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养(现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0．5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养)。
【功用】攻逐水饮。
【主治】1．悬饮 胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，甚或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉弦滑。2．水肿 一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便秘涩，脉沉实。
【病机分析】《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。《圣济总录》卷63曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”故凡外感或内伤等因素，致肺、脾、肾三脏功能失调，三焦水道不利，津液内停，化为痰饮。悬饮，乃水饮停聚于胁下所致，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”也。胸胁为气机升降之道路，水饮之邪停聚于胁下，脉络受阻，气机不利，故胸胁作痛；咳唾时牵引胸胁经脉，故咳唾胸胁引痛，甚则胸背掣痛不得息；肺居胸中，肺气喜宣发肃降，水饮上迫于肺，致肺气不利，宣降失常，故短气、咳嗽；饮为阴邪，随气流行，水饮犯胃，胃失和降，故干呕；头为诸阳之会，水饮阻滞，清阳不升，故头痛目眩。水饮之邪泛溢肌肤，则一身悉肿；水势下趋，故腰以下肿甚；饮停脘腹，气机阻滞，故腹胀喘满；饮阻水道，故小便短涩；饮阻肠道，传导失职，故大便秘结。舌苔白滑，为水饮之候；脉沉弦者，沉主里，弦主饮主痛也。综上所述，本方主治诸症，虽临床表现各异，但均因水饮壅盛于里，饮邪凝聚所致。
【配伍意义】本方治证系水饮壅盛于里，上下泛溢所致。当此之时，非一般化饮、渗湿之法所能胜任。倘不及时先导其水，以杀其势，将不免有泛溢伤正之虞，必攻之逐之，使水饮之邪有所宣泄。根据《素问·至真要大论》“留者攻之”的治疗原则，《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“病人腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”，故投峻剂攻逐之品，以泻水逐饮。攻逐水饮之品，首推甘遂、大戟、芫花。《神农本草经》卷3谓甘遂“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮……利水谷道”；《景岳全书·本草正》卷48谓之“专于行水，能直达水结之处，如水结胸者，非此不能除”。大戟“性峻烈，善逐水邪痰涎，泻湿热肿满”(《景岳全书·本草正》卷48)，较之甘遂，攻泄之力更强；芫花“消胸中痰水，喜唾，水肿”(《名医别录》)，“治水饮痰癖，胁下痛”(《本草纲目》卷17)。由此可知，方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈，通利二便，攻逐水饮，除积聚，消肿满之功虽同，但各有专攻，合而用之，相济相须，泻周身上下、内外之水饮，其功甚著。正如柯琴所说：“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。由于三药峻猛有毒，易伤正气，故方中配以大枣十枚煮汤送服，既可顾护脾胃，培土制水，又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性，减少药后反应，使邪去而不伤正。合而用之，共成峻逐水饮之良方。
本方配伍大枣，寓意深刻，体现了“攻邪勿忘扶正”的组方配伍特点。
因本方攻逐之力甚猛，且方中甘遂等三味逐水药毒性较强，故仲景对其服药剂量的要求甚为严格，“强人服一钱匕，羸人服半钱”，如泻后水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度，不可过剂。如药后水饮尽去，则应以调补脾胃之品巩固疗效。《本草纲目》卷17亦指出：“芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷。不可过剂，泄人真元也。”
原书方后注云：“得快下利后，糜粥自养”，含意深长。甘遂等三药攻下逐水，且皆有毒性，峻下之后，必伤胃气，故用糜粥调养，一则以谷气充养胃气，再则使胃气得充，而饮不复作。又示人泻下之后，宜调摄饮食，不可骤进油腻等不易消化之食物，以免重伤胃气。
【临床运用】
1．证治要点 本方为攻逐水饮之代表方剂。临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，舌苔白滑，脉沉弦为证治要点。
2．本方亦是治疗支饮的常用方剂，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死……宜十枣汤。”水饮久治不愈，停聚于胸膈，影响肺气宣肃而心气不宁，则见咳嗽并发胸痛、心烦之支饮证。虽然病证迁延不愈，若正气尚盛者，仍可用本方攻之。
3．本方现代常用于胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水，以及胃酸过多、神经官能性的巨饮症、颅内压增高症、精神分裂症、流行性出血热少尿期等属水饮壅实，正气不虚者。
【使用注意】
1．水饮由外邪而致或外邪引动内饮而发者，须俟“表解者，乃可攻之”(《伤寒论》)。病证初起而有寒热表证者，可先用小青龙汤解表兼以化饮，表解后方可予本方攻下逐水。若见寒热往来或朝轻暮重之半表半里证者，则先予小柴胡汤或柴胡桂枝汤等方。上述各证，临床常先后互见，且易混淆，须审慎鉴别之。
2．该方药物毒大性烈，体弱、慢性胃肠病患者及孕妇，应慎用或忌用。如患者体虚邪实，非攻不能却疾者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。
3．本方必须在空腹时服用，每日1次，一般宜从小剂量(1．5g)开始，水饮未尽者，翌日再服，用量酌增至3g。总以快利为度，得效即止，慎勿过剂。
4．如泻后精神疲乏，瞑眩，恶心，厥冷，食欲减退者，则暂停攻逐；如药后水饮已尽，则需进糜粥调养胃气，或调以健脾和胃之剂。切忌骤进油腻、味厚等不易消化之食物，以免重伤胃气。
5．服用本方后，泻下不止者，可服冷稀粥或冷开水以止之。
6．本方不宜作汤剂水煎。甘遂、大戟、芫花宜研末或装入胶囊内，以大枣煎汤送服，因甘遂之有效成分不溶于水，若水煎服则影响疗效。
7．甘遂、大戟、芫花醋制后，可减轻其毒副作用。
8．本方禁忌与甘草同服。
【源流发展】本方源于张仲景之《伤寒杂病论》，是攻逐水饮之良方。《伤寒论》载是方：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”《金匮要略》论水病，既有风水、皮水、正水、石水之分，亦有心水、肺水、肝水、脾水、肾水之别；其论痰饮病，则有悬饮、溢饮、支饮、痰饮之殊。其治法多宗《内经》“去宛陈莝……开鬼门，洁净府”之法，对实水、悬饮、支饮等重证，非寻常淡渗、化饮之品所能奏效者，每用逐水攻下之品斩关夺隘。如《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”；“病悬饮者，十枣汤主之”；“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”；“咳逆倚息，短气不得卧，谓之支饮”；“夫有支饮家，咳烦，胸中痛，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。故凡水饮壅实，正气不虚者，仲景均以本方攻逐之。十枣汤对后世攻下逐水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深远的影响。自仲景以降，大凡治疗水饮壅实病证的方剂，多宗十枣汤或由此化裁而成。如《外台秘要》卷8引《深师方》朱雀汤，即本方调整用量：甘遂、芫花各一分，大戟三分，大枣十二枚。大枣用量加重，意在增强其顾护胃气之功，治“久病癖饮停痰不消，在胸膈上液，时头眩痛，苦挛，眼睛、身体、手足、十指甲尽黄；亦疗胁下支满饮，辄引胁下痛。”《三因极一病证方论》卷13之控涎丹，以十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，用量三药各等分，为末，糊丸如桐子大，食后临卧，淡姜汤下五七丸至十丸。方用白芥子者，取其辛散开泄，温通滑利，善祛皮里膜外、胸膈经络之痰涎，与甘遂、大戟配伍应用，则长于祛痰逐饮。改汤为丸，意在峻药缓投；生姜汤送下，温胃和中，使下不伤正。主治痰涎水饮停于胸膈，胁肋引痛，舌苔黏腻，脉弦滑；或水肿形气俱实者。但本方所治，仍重在痰涎停滞胸膈。《黄帝素问宣明论方》卷8以本方去大枣，加大黄、牵牛子、轻粉，为末，滴水为丸，名三花神祐丸。张璐评曰：“此方守真本仲景十枣汤加牵牛、大黄、轻粉三味。较十枣倍峻，然作丸缓进，则威而不猛”(《张氏医通》卷16)。其适用范围亦有所拓展，功能宣通气血，消酒进食，用于治疗“水湿停留，肿满腹胀，喘嗽淋泌；痰饮入络，肢体麻痹，走注疼痛；痰饮停胃，呕逆不止；风痰涎嗽，头目眩晕；疟疾不已，癥瘕积聚，坚满痞闷；酒积食积；妇人痰湿侵入胞宫，经行不畅，带下淋沥；伤寒湿热，腹满实痛”。《张氏医通》卷16称之为神祐丸，治阳水肿胀，大小便秘者。《丹溪心法》卷3将本方煮枣肉捣和药末为丸，冠名十枣丸，治水气，四肢浮肿，上气喘急，大小便不利者。改汤为丸，是“治之以峻，行之以缓”之法，在服用时亦更为方便。《古今医统大全》卷43引《三因方》小胃丹则以本方去大枣，加大黄、炒黄柏，研末，粥为丸，清热攻下之力增强，“上可去胸膈之痰，下可利肠胃之痰”，主治膈上热痰，风痰，湿痰，肩膊诸痛，食积痰实及哮喘。《袖珍方》卷3引《太平圣惠方》舟车丸，于十枣汤中去大枣之甘缓，加黑丑、大黄、槟榔、青皮、陈皮、轻粉等攻逐破滞之品，研末水糊为丸。逐水之中并能行气，其攻逐之力较十枣汤更峻，然诸药制为丸剂，则有峻药缓投，威而不猛之意。用治水热内壅，气机阻滞，水肿水胀而见大腹胀满，二便不利者。根据“肺与大肠相表里”、“上病治下”的理论，现代临床以本方制成散剂，名肺炎散，用时以大枣十枚煎汤送服，治疗小儿肺炎，有通腑泻热，祛痰止咳之良效。
【疑难阐释】
1．关于方中之君药 古今文献及各版《方剂学》教材中对十枣汤的君药，大致有四种意见：①以芫花为君。如许宏《金镜内台方义》卷5谓：“用芫花为君，破饮逐水。”②以大戟为主。如徐彬谓：“大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主”(《金匮要略论注》卷12)。③以大枣为君。柯琴、左季云等皆持此说。如柯琴曰：“然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之尽，故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。④甘遂、大戟、芫花皆为之主，以相济相须，峻利水饮，佐以大枣缓其峻，制其毒。持此观点者甚众，如汪昂(《医方集解·攻里剂》)、钱潢(《伤寒溯源集》卷3)、王子接(《绛雪园古方选注》卷上)等。据方剂组成原则之涵义，峻下逐水之剂，当以泻水逐饮药为君，柯氏、左氏以大枣为君者，则与泻下剂的立法依据和组方原则是相悖的。仲景之所以用“十枣”作方名，是因主药之偏而为监制之用，更注重祛邪勿忘扶正。甘遂、大戟、芫花均为峻下攻逐之品，但又各有所偏，对水饮壅盛于里，泛溢上下之实证、重证，唯能合而用之，毕其功于一方，始能一泻而水饮尽消，故方之君药，当以甘遂、芫花、大戟三药为妥。
2．关于本方的剂型 本方虽名“十枣汤”，然甘遂、大戟、芫花并未与大枣用水同煎，而是研末为散，以枣汤送服。临床与药理实验已证实这种用法是最为合理而科学的。甘遂的有效成分不溶干水，水煮取汁则难以收效。动物实验表明，甘遂制剂的利尿和泻下作用，以其粉剂的混悬液作用较强[1]；若甘遂、大戟、芫花与大枣同煎服，则易引起腹痛、吐泻等副作用[2]。临床资料亦表明，三药以研末吞服效果最佳[3]。朱丹溪改汤为丸，较之十枣汤作用缓和，使用方便。目前使用十枣汤的剂型有三种：散剂(胶囊剂)、丸剂和汤剂。据观察，以散剂吞服者效果较好，胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用，丸剂次之，汤剂则较少使用。
3．方名阐释 本方为峻下逐水之剂，却以甘缓补脾之大枣冠名，令人玩味。概而言之，其义有三：一者强调祛邪勿忘顾护正气。因甘遂、芫花、大戟攻逐猛峻且有毒，若专事攻邪，则易损伤正气，故以大枣培补脾胃，顾护胃气。诚如《医方论》卷1所说：“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃，方成节制之师也。”重视制毒纠偏，此其二也。甘遂等三药峻烈有毒，故以大枣缓其峻，制其毒。《伤寒溯源集》卷3曰：“盖因三者性未训良，气质峻悍，用之可泄真气，故以大枣之甘和滞缓，以柔其性气，裹其锋芒。”三者提示不宜伍用甘草。大戟、甘遂、芫花与甘草相反，同用则增加其毒性。实验表明：三药分别与甘草同用，随着甘草用量比例的加大，其毒性亦相应加大[4]。柯琴云：“以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒，参、术所不能君，甘草又与之相反，故选十枣之大而肥者以君之”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》卷6)。
4．关于“平旦温服” 平旦，即平明，指凌晨3～5点时分。此时服药，其意有四：①此时空腹，服药后有利于药物的迅速布散，从而提高药物在体内的有效浓度，使其功力增强。同时胃空时药液易通过，直流于肠，使胃免受或减少刺激，以防止或减轻呕吐等副作用。②悬饮是水饮停聚于肺之外，膈之上，胁之下所致之病证。此处为肝胆经络所循行之部位，故悬饮证多出现肝胆经络郁阻不畅的胁肋内痛症状。“平旦”前后适值厥阴、少阳二经经气旺盛之时(从《伤寒论》“少阳病，欲解时，从寅至辰上”，“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，可知二经经气自旺于平旦前后)，此时服药，其有效成分随经脉之气达于病所，并借助正气以充分发挥其药效。③饮为阴邪，得阳始化。就人体整体之阳气而言，平旦始为阳气萌生之时，故于此时服用十枣汤，体内渐盛之阳气协同药物之功效，可使停聚之水饮一泻而下。④水饮之邪得温则行，遇寒则凝。枣汤温服，既可使部分水饮在体内吸收、转输，又不致因寒凉之品或药物冷服与已停之水饮结聚不散。近代有关“生物钟”的研究表明，药物的吸收、代谢和排泄速度，都与昼夜节律有关。因此，十枣汤“平旦温服”，有其一定的科学内涵，应作进一步研究[5]。
【方论选录】
1．许宏：“下利呕逆者，里受邪也。若其人漐漐汗出，发作有时者，又不恶寒，此表邪已解，但里未和；若心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，非为结胸，乃伏饮所结于里也；若无表症，亦必烈駃之剂泄之乃已。故用芫花为君，破饮逐水；以甘遂、大戟为臣；佐之以大枣，以益脾而胜水，为使。《经》曰以辛散之者，芫花之辛，散其伏饮；苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水；甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。”(《金镜内台方义》卷5)
2．吴昆：“芫花之辛能散饮，戟、遂苦能泄水。又曰：甘遂能直达水饮所结之处。三药皆峻利，故以大枣以益土，此戎衣之后而发巨桥之意也。是方也，惟壮实者，能用之；虚羸之人，未可轻举也。”(《医方考》卷1)
3．李时珍：“十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府，去宛陈莝法也。……芫花、大戟、甘遂之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷，不可过剂，泄人真元也。陈言《三因方》以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气喘急浮肿之证，盖善变通者也。”(《本草纲目》卷17)
4．徐彬：“脉沉为有水，故曰悬饮；弦则气结，故痛。主十枣汤者，甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达；大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主；芫花性苦温，能破水饮窠囊，故日破癖须用芫花；合大枣用者，大戟得枣而不损脾也。盖悬饮原为骤得之证，故攻之不嫌峻而骤，若稍缓而为水气喘息浮肿。”(《金匮要略论注》卷12)
5．柯琴：“仲景利水方，种种不同，此最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利、或无汗，病在一处而止；此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，水邪之泛溢于外者，浩浩莫御矣。且头痛、短气，心腹胁下皆痞满而硬痛，是水邪尚留结于中，三焦升降之气阻隔而难通矣。表邪已罢，非汗散之法所宜；里邪充斥，又非淡渗之品所能胜，非选利水之所至峻者，以直折之，中气不支，束手待毙耳。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味合，相济相须，故可交相去邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而水患可平也。然水邪所凑，其元气已虚，而毒药攻邪，必脾胃反弱，使无健脾调胃之品为主宰，邪气尽而大命亦随之矣。故选十枣之大肥者以君之，一以培脾土之虚，一以制水气之横，一以解诸药之毒，得一物而三善备，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎?张子和窃此意而成浚川、禹功、神祐等方，以治水肿、痰饮之病，而不知君补剂以培本，但知用毒药以攻邪，所以善其后者鲜矣!”(录自《古今名医方论》卷3)
6．汪昂：“芫花、大戟性辛苦以逐水饮；甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用；三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也。”(《医方集解·攻里之剂》)
7．钱潢：“夫芫花辛温而有小毒，能治水饮痰癖胁下痛；大戟苦寒而有小毒，能泻脏腑之水湿；甘遂苦寒有毒，而能行经隧之水湿。盖因三者性未驯良，气质峻悍，用之可泄真气，故以大枣之甘和滞缓，以柔其性气，裹其锋芒。”(《伤寒溯源集》卷3)
8．杨栗山：“此汤与大陷胸汤相仿。伤寒种种下法，咸为胃实而设，今证在胸胁而不在胃，则荡涤肠胃之药无所取矣，故用芫花之辛以逐饮，甘遂、大戟之苦以泄水，并大枣之甘以运脾而助诸药，祛水饮于胸胁之间，乃下剂中之变法也。”(《伤寒温疫条辨》卷4)
【评议】关于本方治证的病机和治则，柯氏所论要言而不繁。李氏谓此“乃《内经》所谓洁净府、去宛陈莝法也”。对于方中的君药诸家莫不以峻利逐水之品为主，是恰对主病、主证而设。唯柯氏独以大枣为君，应理解其强调“攻邪勿忘扶正”，是其要也。若以培土扶正之品作为逐水剂的君药，则有悖于“主病之谓君”(《素问·至真要大论》)的组方原则，岂非本末倒置?对于甘遂、大戟、芫花与大枣的配伍关系，柯氏指出：此三味逐水药“并举而用之，气味合，相济相须，故可交相去邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而水患可平”。钱氏认为“盖因三者气质峻悍，用之可泄真气，故以大枣之甘和滞缓，以柔其性气，裹其锋芒”等，皆为中肯之言。
【验案举例】
1．悬饮 《嘉定县志》：唐果，字德明，善医。太仓武指挥妻，起立如常，卧则气绝如死。杲言：是为悬饮。饮在喉间，坐之则坠，故无害；卧则壅塞阻窍，不得出入而欲死。投以十枣汤而平。
《经方实验录》：张任夫，水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈，则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。炙芫花五分，制甘遂五分，大戟五分。研细末，分作两服，先用黑枣十枚煎烂，去渣，入药末，略煎和服。
2．胸腔积液 《中医杂志》(1959，3：45)某男。7天前患感冒，形寒发热(体温39℃)，流涕，稍咳，痰少，咽喉不适，声音嘶哑，呼吸时胸痛，服退热剂体温不退。体检：右胸前区第四肋以下语颤减弱或消失，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。X线透视：右侧第三肋以下胸腔积液。诊为渗出性胸膜炎。治宜逐水祛饮。甘遂、大戟、芫花各等分，研末，第一天1．5g，以后每天增加0．3g，至3g为止。装胶囊，大枣10枚煎汤，每晨空腹送下。连服六天后，诸证消失，X线透视积液消除。
《经方应用》：某男。13岁，初见发热，咳引胁痛，继见胁间胀满，左侧略高起，呼吸气急短促，转侧疼痛加重，喜偏卧一侧，口干不欲饮，胸部X光透视提示：左侧渗出性胸膜炎，积液形成。舌苔薄浅黄，脉沉弦。由饮邪留于胁下而成“悬饮”，用十枣汤加味攻逐水饮。大戟3g，芫花3g，甘遂0．6g，葶苈子3g，白芥子9g，大枣10枚。上药服4剂，X光透视：积液明显吸收。后用四逆散加旋覆花、白芥子、郁金等调理而愈。
3．心包积液 《湖南中医杂志》(1991，1：38)：某男，45岁。20天前因涉水后始畏寒、发热、头痛、乏力，曾因感冒服西药及中药数剂后，畏寒除，但仍每天下午低热，近3天干咳、胸痛、心悸、气促、倚息不得卧，午后低热，手足心热，纳小，口苦，头晕，全身乏力，二便正常。神清，精神疲乏，面色潮红，胸廓饱满对称，舌淡红，苔薄黄，脉细促，左侧乳头内缘有压痛，背部第4、5胸椎左旁开4cm处有压痛。X线胸透、摄片示“可见心影近似球形，左右心缘向两侧扩大，左侧肋膈角变钝，下肺野可见条索状阴影”。ECG提示：室性心动过速，心肌受损，S-T段抬高。血常规：Hb 10．8g％，WBC 10500／mm3，中性70％，淋巴21％。血沉34mm／h。诊为急性非特异性心包炎并心包积液。证属水饮滞胸，气机不畅，瘀阻心肺所致。即投十枣汤合葶苈大枣泻肺汤化裁以泻下逐饮，理气宽胸，化瘀止痛。处方：大戟、甘遂各10g，共研细末装入胶囊，另用葶苈子、法半夏、桑白皮、杏仁各10g，大枣、茯苓各30g，黄芩、郁金各10g，瓜蒌壳15g，丹参30g，水煎分2次送服，日1剂。服2剂后，诸症减轻，能平卧入睡，仍汗出，活动后心悸加重，脉弦数时有歇止。再进6剂后，X线胸片复查示心影明显缩小至正常范围，心包积液已全部吸收。诸症均已改善，考虑胸中饮邪已除，故原方逐水药剂量减为：甘遂、大戟各6g，以免攻伐太过；加枳实10g以加强宽中理气之功。服4剂后，诸症悉除，后改拟四君子汤合炙甘草汤调理而愈。
按语：本例急性非特异性心包炎并心包积液，属中医的“悬饮”范畴。治以泻下逐饮、理气宽胸、化瘀止痛立法，用十枣汤合葶苈大枣泻肺汤化裁，以祛邪为主，使其心水消散，后以健脾益气、补血养心之品调理善后而收功。
4．良性颅内压增高症 《陕西中医》(1991，1：29)：某女，42岁。1986年4月5日初诊，患者3个月前因经常头痛，恶心呕吐，经某医院检查：眼底有片状出血，视神经乳头水肿，脑室造影诊断为“颅内压增高症(良性)”。患者自诉头痛眩晕，以前额为重，视物不清，颊木唇麻，恶心呕吐，胃纳欠佳，嗜卧肢沉，小便短赤，大便正常。察其体形肥胖，BP 120／80mmHg，舌质淡，苔微黄，脉弦滑。证属风痰。治以逐痰利水，通络息风法。方用十枣汤加味：芫花、甘遂、大戟各6g，大枣10枚，钩藤10g，全蝎2g，水煎服，10剂。药后诸症好转，尿量增多，每晚3～5次。为攻邪不伤正，间服香砂六君子汤。共服十枣汤49剂，香砂六君子汤14剂，颅内压恢复正常，诸症痊愈。
5．干呕 《新中医》(2002，7：69)：某男，29岁。干呕，频繁发作，间或呕吐少许清涎，以致坐卧不宁，不敢随意俯仰，时感胸中水溢心间，恶心欲呕，唯长吸短叹方觉气顺不呕，终日心情烦闷，闭口咬牙，强抑作呕。伴胸闷，形寒肢冷，渴不欲饮，小便清，大便调。曾屡治不效，服旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、半夏厚朴汤等，疗效甚微，发病已2月余，诸症依旧，患者烦躁不安。诊见：症如前诉，舌淡、苔薄白而滑润，脉弦滑。脉证合参，诊为干呕，证属水结于里之饮证，试用十枣汤。服2次，即感胃脘不舒，腹中鸣响疼痛，泻下稀水便5～6次，顿觉神清气爽，肢转温，呕逆渐止，后以香砂养胃丸调整而愈。
按语：张景岳曰：“盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满……是即所谓饮也。”本例当属饮蓄胸腹之伏饮证。一般温利之品，难以直达病所，涤尽其饮。宗《金匮要略》“有水可下之”之说，以十枣汤逐其饮，顺其气，则胸中饮气交遏之势乃平。
6．癫狂 《陕西中医》(1991，1：30)：某女，20岁，1988年12月15日初诊。吵架后发病，狂乱无知，叫骂不休，不食不寐，赤身裸体，口吐涎沫，时或四肢抽搐，牙关紧闭。用冬眠疗法暂可缓解。素有头痛眩晕，心慌胆怯，食少等症。脑电图见多棘波及棘慢综合波。现面色苍白，腹胀满，漉漉有声，经常泻水，咳吐胁痛，舌质淡，苔白滑，脉沉弦。处方：大戟、甘遂、芫花各5g，共研细末，分5包，早晚各服1包，大枣10枚煎汤或稀粥送服。5次药后，腹痛剧烈，吐泻交作，但神志逐渐清醒，症状减轻，癫狂发作次数减少。后用本方配合疏肝理气、健脾养心之剂调治月余，癫狂发作得到控制，2年内未再发作。
按语：《金匮要略》云：“吐涎沫而癫眩，此水也。”此病虽属癫狂，实为痰饮阻于中州，气机升降失常，清阳不得上升，浊阴不得下降，扰乱神明所致。故用十枣汤攻逐水饮，使浊降清升而收全功。
7．肾炎水肿 《经方实验录》：南宗景先生曰：舍妹患腹胀病，初起之时，面目两足皆浮肿，继则腹大如鼓，漉漉有声，咳喜热饮，小溲不利，呼吸迫促，夜不成寐，愚本《内经》开鬼门、洁净府之旨，投以麻黄附子细辛汤和胃苓散加减，服后虽得微汗，但未见效。西医诊为肾炎，以他药等下利，便泻数次，腹胀依然。翌日，忽头痛如劈，呕吐痰水则痛稍缓。愚曰：此乃水毒上攻之头痛，即西医所谓自家中毒。非十枣汤不为功，乃拟用甘遂三分(此药需煨透，服后始未作呕，否则吐泻并作)，大戟、芫花炒各一钱半。因体质素不壮盛，改为枣膏和丸，欲其缓下，并令侍役先煮红米粥以备不时之需。药后4、5小时，腹中雷鸣，连泻粪水十余次，腹皮弛缓，头痛亦除，唯神昏似厥，呼之不应，进已冷之红米粥一杯，即泻止神清：次日腹中微有水气，因复投十枣汤一钱半，下其余水，亦祛疾勿尽之意。嗣以六君子汤补助脾元，调理旬日，即获痊愈。
8．肝硬化腹水 《经方发挥》：某男，58岁。以肝硬化腹水收入院。用利尿药品(如速尿)方可排出小便，但量不多，如停用速尿1日，小便几乎点滴不通。患者腹如釜，只能坐立，不能平卧，日夜憋胀难忍，痛苦万状。诊其脉，弦大而数，为邪实之象，舌质紫红，两侧为绛蓝色，为瘀滞之象；舌苔厚腻。结合脉证，虽是正虚邪实，但未至阴阳过于虚衰阶段，尚可一攻。投以十枣汤2剂，每日1剂。服后有恶心、腹痛，并有少许呕吐反应，泻下水液多次，腹部自觉轻软。虽多次泻下，但精神尚好，间服培补脾肾之品2剂后，又给予十枣汤，服后泻下如前，但未呕吐，只有少许恶心，而腹胀顿消，松软平坦。于是继进以补脾肾为主，消导之品为辅，短时间未发生腹水，一般情况良好，出院调养。
【临床报道】
1．渗出性胸膜炎 十枣汤对渗出性胸膜炎继发的胸腔积液能较快消除胸水，改善症状，且可避免西医之穿刺以及丢失大量蛋白等后果。以本方治疗渗出性胸膜炎51例，结果在20日内胸水完全消失者占88．2％。用法：甘遂、大戟、芫花各0．9g，研末，以大枣十枚煎汤送服。临床体会粉剂较丸剂、汤剂效果为好[6]。治疗结核性胸膜炎28例，其中胸腔积液平2～3间肋以下者18例，3～4间肋以下者6例，4～5间肋以下者4例。以本方(甘遂、大戟、芫花各等分，大枣15枚)治之，结果：胸水于24小时内吸收者13例，48小时内吸收者9例，72小时内吸收者6例。其用法是：以大枣煎汁300ml，于晨空腹先服150ml，5分钟后再将甘遂等三药末4g用余汤送服[7]。陈氏亦用十枣汤治疗渗出性胸膜炎6例，胸透见积液大量者1例，中等量者5例；超声波检查显示最大液平面7cm，最小为2．5cm；有体温升高者4例，最高39℃：伴结核性腹膜炎、腹水1例，妊娠3个月者1例。治法：用大戟、甘遂、芫花等量研末，晨起空腹以红枣19枚煎汤送服3g，隔日1次，连续3次为1个疗程；1个疗程后酌予温阳化饮或养阴清热利水之剂，间隔5天后再行第2个疗程。在治疗中均配以抗结核药物。经治疗后症状明显好转，胸水减少直至完全消失；胸水完全消失最短者10天，最长者50天[8]。提示十枣汤治疗渗出性胸膜炎确有效验，具有安全、方便、取效快捷等优点。
十枣汤辨证治疗胸腔积液38例。治疗组在常规西药治疗的同时给予十枣汤辨证治疗。辨证为虚实夹杂者用十枣汤加黄芪，辨证为实证者用十枣汤。对照组采用西医治疗。结果：十枣汤效果优于西药组[9]。
2．原发性肺癌所致胸水 在使用化疗药物基础上加用十枣汤治疗原发性肺癌所致胸水35例。结果：A组CR 16例，PR 15例，总有效率达88．6％；4例无效患者均已出现多脏器转移且一般状态较差。B组CR 8例，PR 6例，对照组总有效率约26．7％[10]。十枣汤外用治疗恶性胸水34例。方法是：十枣汤煎浓汁为溶剂，取生大黄、香白芷、山豆根、石打穿等芳香开窍、破坚消积药研成细粉，作基质。将基质与溶剂调和，加少许冰片调成膏状。每周用60g药粉，溶入50ml溶剂，外敷2～4小时，部位以背部肺俞及病变处为主。结果：治愈率为20．5％，显效率为44．1％，总有效率为88．2％。临床治疗情况表明，十枣汤对改善患者临床症状效果十分明显，能控制恶性胸水的增长速度；外用药不经口服，不影响患者食欲，无创，无副作用，患者易于接受[11]。
3．肝硬化腹水 临床上，各种类型肝硬化在失代偿期均有不同程度的腹水形成。我国在20世纪50年代后期至60年代初期，中医中药以逐水为主，攻补兼施；20世纪60年代中期以后中西医结合治疗肝硬化腹水渐转为中药辨证论治加西药利尿。有报道将本方用于肝硬化腹水严重、顽固难消而体质尚好、无出血倾向者，取得较好疗效。制法：甘遂(面煨)、大戟、芫花(醋炒黄)各3g，研细末，大枣6枚煮熟取肉与上药和匀，做成6丸(每丸含生药1．5g)。服法：晨空腹取2丸，以大枣煎汤送服。药后约2～3小时后肠鸣腹泻，一般腹泻2～4次，泻后以米粥调养，并频服黄芪大枣粥(黄芪、大枣、薏米)[12]。由于腹水患者多有本虚标实，故在消除腹水的先后或同时，应当配合益气健脾利湿等药，多治法合用，以收标本兼治之效。有报道以十枣丸治疗肝硬化腹水51例，均能使腹水消退之，但易复发，而与补益气血方合用则疗效稳定[13]。本方系泻下性利尿剂，泻下和利尿在本方对体内积液的疗效上占有重要地位。临床观察肝硬化腹水患者服用十枣丸后2～3小时即腹泻，一般泻2～4次，排粪水约2500～4000ml，并见尿量增加，还发现长期服用利尿药无效的患者改用十枣丸后，尿量亦多增加。且无低钾、电解质紊乱之副作用[12]。
4．肾性水肿 对于急、慢性肾炎及肾病综合征等肾性水肿，本方亦有良好疗效，往往随泻下、利尿而迅速消肿。以十枣汤治疗水肿40例，阳水、阴水均获良效，其中对急性肾炎、慢性肾炎之水肿效果显著。但具体应用时，要分辨虚实。属虚证者，宜先补后攻，或寓攻于补，总宜随证应变而用之[13、14]。
5．骨折后肿胀 枣汤(芫花、甘遂、大戟按重量比1∶2∶3研细末枣肉和丸，每丸约0．3g，清晨服1～3丸，每日1～2次)治疗四肢新鲜骨折肿胀100例。对照组40例，用大黄、木瓜、川芎、乳香、没药、芒硝等，研细末加相应量的60度高粱酒调糊敷贴患处，外敷牛皮纸保持湿润，每天1次，8小时换药1次。结果：治疗组显效(用药后3～4天肿胀消退，疼痛减轻，皮肤有皱褶，无张力性水疱)63例；良好(5～6天肿胀消退，皮肤有皱褶，无张力性水疱)25例；有效(7天肿胀消退，皮肤有皱褶，无张力性水疱)12例，显效率为88％，总有效率为100％。对照组显效14例，良好10例，有效者12例；无效(7天以上肿胀不消，皮肤无皱褶)4例，显效率为60％，总有效率为90％。两组显效率比较有显著性差别(x2=37．17， P＜0．01)[15]。
【实验研究】
1．泻下作用 芫花、甘遂、大戟均属刺激性泻下药，具有强烈的泻下作用。芫花能兴奋肠道，使蠕动增强，张力提高，引起强烈水泻和腹痛，并增加肝胆流量。甘遂的泻下作用以生者为强，但毒性亦较大。小鼠的实验表明，甘遂能增强肠内的推进和推净速度[16]。提取乙醇浸膏后的残渣或甘遂的煎剂则无泻下作用，因此泻下的有效成分存在于酒精浸膏，难溶于水，可能是一种树脂[1]。说明本方的剂型以散剂或丸剂为宜，作汤剂效果较差。
2．利尿作用 十枣汤方中，芫花有显著的利尿作用，可使大鼠尿量及排钠率显著增加，加大剂量时排钾亦增加，无论灌服或静脉注射，也无论对正常动物或对盐水负荷的动物，其利尿作用均很显著。大戟对盐水负荷动物也有显著利尿作用，但甘遂利尿作用则不显著。提示同为逐水药，但各自的特点和机制是不同的，合为全方后可能起到相辅相成的效果[17]。为治疗胸腔积液、肝硬化腹肾炎水肿提供了部分实验药理学依据。
3．反甘草的研究 《本草经集注》记载，甘遂、大戟、芫花与甘草不可配伍应用，属十八反之列。近年来进行一些实验研究，阐明了一些问题，但实质问题仍未清楚。有报道对甘遂反甘草的机制进行的研究发现，甘草酸与甘遂同在50％乙醇中回流，甘草酸越多，由生成的复合物中解离出来的甾萜成分越多，认为两药共浸增加的原因，与复合物的易溶性以致产生甘草酸对甘遂甾萜的溶出作用有关[18]。由于大戟、芫花同甘遂一样都含有三萜、二萜、甾萜、皂苷成分，若与甘草酸相互作用，其毒性成分溶解度会增大[19]。
【附方】控涎丹(《三因极一病证方论》卷13) 甘遂(去心) 紫大戟 白芥子各等分 上为末，煮糊丸如梧子大，晒干。食后临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸。如痰猛气实，加丸数不妨，其效如神(现代用法：共为细末，水泛为丸，如绿豆大。每服1～3g，晨起以温开水送服)。功用：祛痰逐饮。主治：痰饮伏在胸膈上下，忽然胸背、颈项、股胯隐痛不可忍，筋骨牵引灼痛，走易不定，手足冷痹，或令头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾等。现常用于治疗颈淋巴结核、淋巴腺炎、胸腔积液、腹水、精神病、关节痛及慢性支气管炎、哮喘等。
控涎丹与十枣汤皆为攻逐水饮之剂，主治水饮内停，形气俱实之证。从组方分析，前方是由十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，并制成丸剂。白芥子味辛性温，善治胸膈痰浊及皮里膜外之痰饮，与大戟、甘遂配伍应用，则长于祛痰逐饮。改为丸剂，则攻逐之力较缓，治疗痰涎水饮停留于胸膈，而见胸背、手足、头颈、腰胯隐痛等证，历代相延为治疗悬饮之主方。十枣汤则以逐水作用迅猛的甘遂、大戟、芫花与甘缓补中，培土制水的大枣相配，使峻下逐水而不伤正。其功专逐水饮，其力峻猛，用于悬饮咳唾胸痛及水肿腹胀，二便秘涩者。
参考文献
[1]江苏新医学院．中药大辞典[M]．上海：上海科学技术出版社，1986：574．
[2]李文瑞．金匮要略汤证论治[M]．北京：中国科学技术出版社，1993：393．
[3]廖秋元．十枣汤应用2则[J]．湖北中医杂志，1984，(4)：84．
[4]高晓山．中药十八反研究[M]．北京：中医古籍出版社，1998：212．
[5]李发枝．十枣汤服用时间之我见[J]．湖北中医杂志，1984，(4)54．
[6]张志雄．中药十枣汤治疗渗出性胸膜炎51例疗效较满意[J]．解放军医学杂志，1965，(2)：15．
[7]王怒．十枣汤治疗28例结核性胸膜炎对胸水吸收的临床疗效观察[J]．中医药学报，1984，(1)：53．
[8]陈友亮．十枣汤治疗渗出性胸膜炎6例[J]．浙江中医杂志，1983，(12)532．
[9]马俊．十枣汤辨证治疗胸腔积液38例[J]．中国中医急症，2007，16(8)：1002-1003．
[10]史凤超，李晓艺，李俊爽，等．局部化疗配合十枣汤治疗原发肺癌性胸水35例[J]．河北医药，2008，30(7)：1063．
[11]张亚生．十枣汤加减外敷治疗恶性胸水34例临床观察[J]．中成药，1992，(11)23．
[12]傅相邦，刘为民．十枣丸治疗肝硬化腹水的临床体会[J]．山东中医杂志，1983，(6)：11．
[13]张莘农．应用十枣丸治疗水肿病的体会[J]．新中医，1975，(1)：40．
[14]马有度．医方新解[M]．上海：科学技术出版社，1980：39．
[15]王泽，蒋忠清，朱延龄，等．十枣汤治疗四肢新鲜骨折肿胀疗效观察[J]．四川中医，2009，27(1)：90-91．
[16]李乐天，毕庚年，张士善．下法治疗急腹症的初步实验研究[J]．中医杂志，1980，(6)：471．
[17]邓文龙．中医方剂的药理与应用[M]．重庆：重庆出版社，1990：223．
[18]陈布琛．甘遂反甘草及其分子复合物[J]．中成药，1984，(5)：41．
[19]阴健．中药现代研究与临床应用[M]．北京．中医古籍出版社，1995：101．