加味肾气丸

(《严氏济生方》卷4)

【异名】金匮加减肾气丸(《保婴撮要》卷5)、加味八味丸(《医学入门》卷7)、肾气丸(《医方集解·补养之剂》)、金匮肾气丸(《冯氏锦囊秘录》卷11)、济生肾气丸(《张氏医通》卷16)。

【组成】附子(炮)二个(15g) 白茯苓泽泻山茱萸(取肉) 山药(炒) 车前子(酒蒸) 牡丹皮(去木)各一两(30g) 官桂(不见火) 川牛膝(去芦，酒浸) 熟地黄各半两(15g)

【用法】上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服70丸，空心米饮送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌减。

【功用】温补肾阳，利水消肿。

【主治】肾阳不足，水湿内停证。水肿，小便不利。

【病机分析】“肾者水脏，主津液”(《素问·逆调论》)，其主管水液代谢功能的正常发挥全赖肾中阳气的作用。若肾阳不足，温化推动无力，每致水液潴留；若外溢肌肤，则周身浮肿，腰以下尤甚；肾与膀胱相表里，肾阳虚弱，则膀胱气化无权，水湿停蓄，以致小便不利，甚者发为癃闭。

【配伍意义】本方是为肾阳不足，水湿内停之证而设，故以温肾助阳，利水消肿为法。方中重用大辛大热之附子，温肾助阳而消阴翳，用为君药。官桂辛热纯阳，温肾补火，善“治沉寒痼冷”(《本草汇言》卷5)，并助膀胱之气化，与附子同用则温阳补肾之功相得益彰；泽泻、车前子功擅利水渗湿，为治水肿、小便不利之良药，合桂、附可温阳利水，标本兼治，共为臣药。茯苓、山药益气健脾，崇土制水；熟地黄为滋肾填精要药，既可协桂、附而奏“阴中求阳”之功，又能藉其柔润而制桂、附温燥之偏；山茱萸酸温质润，功擅补精助阳，为益肾之上品，合熟地可增其滋润之功，伍桂、附可助其温肾之力；牛膝益肝肾而滑利下行，配合泽、车、苓则利水消肿之效益佳；丹皮寒凉清泄，亦制桂、附之过于温燥，俱为佐药。诸药配伍，补而不滞，利而不峻，使肾阳复而水湿化，肿胀消则诸症瘥。

本方配伍特点有二：一是以温补肾阳与利水渗湿之品相伍，标本并治，补泻兼施，补不碍邪，泻不伤正；二是补阳药中配伍补阴之品，“阴中求阳”则补肾之效益佳。

本方由《金匮要略》肾气丸加车前子、牛膝而成，故名加味肾气丸。

【类方比较】本方与肾气丸均可用于治疗肾中阳气不足之水肿证。但本方较之肾气丸增加了牛膝和车前子两味药，并且在药量方面亦有较大的变动。如肾气丸重用熟地等滋阴之品，配伍少量温阳药物，两者之比约为八比一；而本方则将原方中滋阴药物的用量大大减少，特别是熟地黄由八两减至半两，而温阳之品的剂量显著增加，如附子用为二枚，肉桂改为官桂，其量亦倍于熟地，与萸、药等同，均明显超出常用量，全方温阳药与滋阴药之比重大致相同。所以，肾气丸乃寓桂、附于大队滋阴药中，意在“少火生气”，宜于多种肾气虚弱之证；而本方则重用附子为君，助阳破阴，又加车前子利水，牛膝导下，故专于温阳利水，适宜于水湿泛溢，阴盛阳微之证。正如汪绂所概括的：“此臣佐分两轻重，皆与前有不同，以主于治湿故也”(《医林纂要探源》卷6)。

【临床运用】

1．证治要点本方为治疗肾阳不足，水湿内停之水肿证的常用方，临床以腰膝酸软，浮肿，小便不利，畏寒肢冷为证治要点。

2．加减法阳气虚弱，畏寒肢冷较甚者，宜去丹皮之寒，或再加葫芦巴、巴戟天以助温阳之力；水肿腹水，腹胀喘满者，加大腹皮、厚朴以行气除满，俾气行则湿有去路；肾不纳气，动则气喘，加五味子、沉香以助纳气归肾；精神萎糜，纳差便溏者，加党参、白术以脾肾双补。

3．本方现代常用于治疗慢性肾炎、肝硬化、醛固酮增多症等辨证属肾阳不足，水湿泛溢，水肿尿少者。

【使用注意】本方重在温肾利水，脾阳虚之水肿或肾阳虚衰而无水湿者不宜使用。方中牛膝滑利下行，故肾虚遗精者亦不宜使用。

【源流发展】本方乃宋代医家严用和在《金匮要略》肾气丸的基础上加车前子、牛膝而成，因其首载于严氏所著《济生方》中，故又被后世称之为“济生肾气丸”。仲景肾气丸原为治疗肾气虚弱气化失常而设，属于“少火生气”之剂，温阳之力不足。严氏将方中温阳药与滋阴药的比例加以调整，再加入车前子、牛膝渗利导下，既保留原方“阴中求阳”之制，又增温阳利水之效，成为治疗肾阳虚水肿的专方。后世医家对此方温肾利水之功甚为赞赏，张介宾更是誉之曰：“补而不滞，利而不伐，治水诸方，更无有出其右者”(录自《古今名医方论》卷4)。后世不少医家将本方改为汤剂，名为“金匮肾气汤”(见《证因方论集要》卷2)、“肾气汤”(见《医林纂要大全》卷10)、“加减金匮肾气汤”(见《医门八法》卷3)等。

【方论选录】

1．张介宾：“水肿乃脾、肺、肾三脏之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而水泛，肾虚则水无所主而妄行，以致肌肉浮肿，气息喘急。病标上及脾、肺，病本皆归于肾。盖肾为胃之关，关不利，故聚水而不能出也。膀胱之津，由气化而出。气者，阳也，阳旺则气化而水即为精，阳衰则气不化而精即为水。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎?故治肿者，必先治水；治水者，必先治气。若气不能化，水道所以不通，先天元气亏于下，则后天胃气失其本，由脾及肺，治节不行，此下为跗肿腹大，上为喘呼不得卧，而标本俱病也。惟下焦之真气得行，始能传化，真水得位，始能分清，必峻补命门，使气复其元，则五脏皆安矣。故用地黄、山药、丹皮以养阴中之真水；山茱、桂、附以化阴中之阳；茯苓、泽泻、车前、牛膝以利阴中之滞。能使气化于精，即所以治肺也；补火生土，即所以治脾也；壮水利窍，即所以治肾也。补而不滞，利而不伐，治水诸方，更无有出其右者。”(录自《古今名医方论》卷4)

2．汪昂：“此足太阴、少阴药也。土为万物之母，脾虚则土不能制水而洋溢；水为万物之源，肾虚则水不安其位而妄行，以致泛滥皮肤肢体之间，因而攻之，虚虚之祸，不待言矣。桂附八味丸滋真阴而能行水，补命火因以强脾，加车前利小便，则不走气；加牛膝益肝肾，藉以下行，故使水道通而肿胀已，又无损于真元也。”(《医方集解·利湿之剂》)

3．张璐：“此本《金匮》肾气方中诸药，各减过半，惟桂、苓二味仍照原方，为宣布五阳，开发阴邪之专药。更加牛膝、车前，为太阳、厥阴之向导，以肝为风木之脏，凡走是经之药，性皆上升，独牛膝通津利窍，下走至阴；车前虽行津液之府，而不伤犯正气，故《济生方》用之。详《金匮》肾气用桂枝而不用肉桂者，阴气固结于内，势必分解于外，则肾气得以流布周身。而此既用牛膝引入至阴，又需桂、附蒸动三焦，不特决渎有权，膀胱亦得以化，所以倍用肉桂，暗藏桂苓丸之妙用，愈于五苓十倍矣。但方中牛膝滑精，精气不固者勿用。”(《张氏医通》卷16)

4．徐大椿：“肾脏阳虚不能统湿，而淫溢中外，泌别无权，故浮肿、泄泻、小便短少焉。熟地补肾滋阴，萸肉涩精秘气，附子补火以消阴翳，肉桂温精以通水源，山药补脾益阴，茯苓渗湿和脾，车前利水道，泽泻通溺闭，丹皮凉血利阴血，牛膝下行疏窍道也。俾肾脏阳回则湿不妄行，而蓄泄有权，浮肿、泄泻无不退矣。此补火利水之剂，为肾虚肿泻之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷18)

5．汪绂：“治湿者固当治脾，而治湿之源，尤必当先治肾命也。熟地黄滋肾水以安命火为君，茯苓用乳拌欲其滋润，淡以渗湿行水为臣，此以治湿，故特重其分两。山药实土以防水，牡丹皮靖君火于水中，使不生妄热，则水亦不妄沸腾矣。泽泻泻水中之秽浊，使无所壅滞，则水得安流就下。山茱萸敛肾气，使聚而安流，泻肝火使勿为妄散。怀牛膝敛水以就道，而导之下行；车前子行水于膀胱，使得所归泄。肉桂之辛，亦能行湿，而君以熟地帅之使下，则能引火以归元也；附子本命门主药，而熟则能守于下，此臣佐分两轻重，皆与前有不同，以主于治湿故也。”(《医林纂要探源》卷10)

6．费伯雄：“此方之妙，全在导龙归海。命肾之火衰微，浊阴日渐凝结，始则小便不利，继则水气泛溢，腹胀肢肿。但用分利之剂，徒然耗正劫阴，小便仍不能利，惟用附、桂以直达命肾，使命门之火得以熏蒸脾胃。肾中之真阳发越，则肾气通畅而寒水亦行，小便通则泛溢之水如众流赴壑矣。人但知水能克火，而不知火亦能制水，发阳光以消阴翳，此类是也。”(《医方论》卷3)

7．田宗汉：“方名肾气者，盖以肾具水火之用，化肾气即以权水火也。地黄、薯蓣、丹皮、山茱，以养阴中之水；茯苓、泽泻、车前、牛膝，以利阴中之滞；桂、附益命火，以化阴中之真气。真气化，则津生而肺利，土旺而脾和，于是水道通调，膀胱自利，小便自通矣。不作丸而作汤，以汤剂快捷于丸耳。”(《医寄伏阴论》)

【评议】张介宾详论水肿之病因病机，特别是“水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”之论言简意赅，颇为精辟。徐氏“此补火利水之剂，为肾虚肿泻之专方”概括了本方立法与主治。费氏指出温肾即所以制水，所谓“发阳光以消阴翳”亦甚为中肯。对于本方的配伍意义，诸家亦各陈已见，立论精当，均可资参考。田宗汉主张本方剂型宜改丸为汤，亦有一定道理。

【临床报道】慢性前列腺炎采用济生肾气丸加减治疗慢性前列腺炎53例，药用：炮附子、肉桂各9g，茯苓、泽泻、山萸肉、炒山药、车前子(包煎)、丹皮、川牛膝、熟地黄各15g。肝肾阴虚型加当归、鹿角胶；阳虚型加杜仲、菟丝子。并设常规西药治疗27例为对照组：予抗生素如红霉素、头孢菌素族、氟哌酸。为防止细菌对某种抗生素产生耐药性，每周调换一种药物，同时局部给予热水坐浴，每天1次。10天为1个疗程，连用3～4个疗程。结果：治疗组临床痊愈36例，显效10例，好转6例，无效1例，总有效率为98．1％；对照组临床痊愈8例，显效5例，好转9例，无效5例，总有效率为81．5％。两组比较有显著差异(P＜0．05)[1]。

参考文献

[1]吕沛忠，韩韫慧．济生肾气丸治疗慢性前列腺炎53例[J]．山西中医，2003，19(6)：16．