养阴清肺汤

(《重楼玉钥》)

【组成】大生地二钱(12g) 麦冬一钱二分(9g) 生甘草五分(3g) 玄参钱半(9g) 贝母(去心)八分(5g) 丹皮八分(5g) 薄荷五分(3g) 炒白芍八分(5g)

【用法】水煎服。日服1剂，重证日服2剂。

【功用】养阴清肺，利咽解毒。

【主治】白喉。喉间起白膜如腐，不易拨去，并逐渐扩展，病变甚速，咽喉肿痛，初起发热，或不发热，鼻干唇燥，或咳，或不咳，呼吸有声，似喘非喘。

【病机分析】白喉之患，大多由素体阴虚蕴热，复感疫毒而引起。邪热上熏，炼津灼液，以致咽喉肿痛，布生假膜，且发展迅速；热达于外，则初起即有发热，若热闭于里，则可不发热；疫毒深重，气道受阻，肺阴耗伤，清肃失令，故鼻干唇燥，呼吸有声，似喘非喘，或咳，或不咳，诸症作矣。

【配伍意义】白喉为肺肾阴虚，复感疫毒之证，故当治以“养阴清肺，兼辛凉而散为主”(《重楼玉钥》卷上)。方中大生地甘苦而寒，既可滋养阴液以扶正，又可凉血解毒以祛邪，标本兼治，故为君药；《本草汇言》卷5谓：“生地，为补肾要药，益阴上品，故凉血补血有功。”生地可益阴乃人所共知，然其凉血解毒的功效每易为人所忽略。当然，用生地凉血解毒之功，并非本方所独取，如犀角地黄汤之用生地亦是此意。玄参、麦冬和白芍三药为臣，进一步加强生地养阴的作用，并兼以清热解毒；其中，玄参咸寒，滋阴降火，解毒利咽，故治咽喉肿痛及外科疮疡伴有阴虚者，每多配用，如普济消毒饮、四妙勇安汤是也；麦冬养阴润肺，因咽喉属于肺系，白喉为患终与肺脏有关，生地、玄参等养阴而入肾，故需配用麦冬滋养肺阴；白芍敛阴和营。牡丹皮、贝母及薄荷为佐，牡丹皮辛苦而凉，凉血活血消肿，《本草经疏》卷9谓“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也”；贝母既可润肺止咳，又可化痰散结，与牡丹皮、白芍诸药相配，则消除咽喉肿痛之功益彰；薄荷辛凉发散，清热利咽，与诸养阴药配伍，亦可防止壅滞之弊。生甘草清热解毒，调和诸药为使。全方合用，共成养阴清肺，利咽解毒之效。

本方的配伍特点为：滋补阴液内寓凉血解毒，则扶正与攻毒并施；并佐以清热利咽散结，则全身治疗又兼顾局部，故不失为治疗白喉之效方。

【临床运用】

1．证治要点本方为治疗白喉的常用方剂。以喉间起自如腐，不易拭去，咽喉肿痛，鼻干唇燥为证治要点。

2．加减法原书曰：“肾虚加大熟地，或生熟地并用；热甚加连翘，去白芍；燥甚加天冬、茯苓。”并配合如下吹喉药外用：青果皮二钱(6g)，黄柏一钱(3g)，川贝母一钱(3g)，冰片五分(1．5g)，儿茶一钱(3g)，薄荷一钱(3g)，凤凰衣五分(1．5g)，各研细末，再入乳钵内和匀，加冰片研细。

3．本方除治疗白喉外，对各种急慢性咽炎、喉炎及扁桃体炎辨证属于阴虚燥热者，均可使用，还可作为鼻咽癌患者放射治疗的辅助药。

【源流发展】白喉一症，在清代“乾隆四十年前无是症，即有亦少”，此后即屡有流行，发病突然，有较强的传染性。治法散见于《医学心悟》、《疡科心得集》和《吴医汇讲》等书中，然皆语焉不详。当时一般医生每执先表后里之法，以辛散发表方药治之，然鲜有疗效。郑宏纲(约1727—1787年，字梅涧)经过多年的临床实践，总结经验教训，著《重楼玉钥》(此书系郑氏撰于清乾隆年间，后其子郑瀚加以补充，1838年始由冯相棻刊行)，认为白喉“属少阴一经，热邪伏其间，盗其肺金之母气，故喉间起白，缘少阴之脉循喉咙系舌本”，又云“缘此症发于肺肾，凡本质不足者，或遇燥气流行，或多食辛热之物，感触而发”，是阴虚之体，又感疫毒引起。因此，治疗“总要养阴清肺，兼辛凉而散为主”(以上引文均出《重楼玉钥》卷上)，创制了养阴清肺汤，突破了治疗白喉“先表后里”的束缚，为该病的治疗提供了有效的方药。1960年天津市传染病医院使用养阴清肺汤配合神仙活命汤加减，治疗局限性咽白喉，取得显著疗效。以后该院又进行药物筛选，精简处方为生地、玄参、麦冬、黄芩、连翘等5味药，简称“631”，并与中医研究院中药研究所协作，进行剂型改革，将汤剂改为合剂，定名为抗白喉合剂(中医杂志，1966，4：32)。后经多年临床观察，抗白喉合剂与白喉抗毒血清相比，疗效相近。1965年10月，天津医学科学研究成果鉴定会肯定了抗白喉合剂对局限性咽白喉的疗效，对此方评价很高，认为抗白喉合剂的研制，为咽白喉的治疗，提供了一个新的途径[1]。

养阴清肺汤经剂型改革后，制成膏剂，名“养阴清肺膏”(《全国中药成方处方集》北京方)；制成糖浆剂，名“养阴清肺糖浆”(《中药制剂手册》)。

【方论选录】

1．郑宏纲：“喉间起白如腐一症，其害甚速。乾隆四十年前无是症，即有亦少。自二十年来，患此症者甚多，惟小儿尤甚。且多传染，一经误治，遂至不救，虽属疫气为患，究医者之过也。按白腐一证，即所谓白缠喉是也。诸书皆未论及，惟《医学心悟》言之。至于论治之法，亦未详备。缘此症发于肺肾，凡本质不足者，或遇燥气流行，或多食辛热之物，感触而发。初起者，发热或不发热，鼻干唇燥，或咳或不咳，鼻通者轻，鼻塞者重。音声清亮，气息调匀易治，若音哑气急，即属不治。近有好奇之辈，一遇此症，即用象牙片动手于喉中，妄刮其白，益伤其喉，更速其死，岂不哀哉!余与既均三弟疗治以来，未尝误及一人，生者甚众，经治之法，不外肺肾，总要养阴清肺，兼辛凉而散为主。”(《重楼玉钥》卷上)

2．冉先德：“阴虚白喉，多由肺肾阴虚，复感疫毒，津液被灼，热毒熏蒸于咽喉所致。方中生地、玄参、麦冬清热解毒，养肺肾之阴。白芍助生地、玄参养阴清肺而润燥；丹皮助生地、玄参凉血解毒，而消痈肿。佐以贝母润肺止咳、清热化痰；薄荷宣肺利咽。使以生甘草泻火解毒，调和诸药。合用有养阴清肺解毒的作用。”(《历代名医良方注释》)

【评议】郑氏指出了白喉的发病情况，病机为阴虚有热，感触疫气而发，治疗以“养阴清肺，兼辛凉而散为主”，这便为养阴清肺汤的制订，提供了理论依据。冉氏分析方剂的药物配伍意义，简明扼要，对于认识本方的组方意义，有一定的参考价值。

【验案举例】

1．喉痹《冉雪峰医案》：某女。患喉痹，咽喉肿痛，滴水不入，药不得下，病来较暴，俨已封喉，唇口色乌，眼面俱肿，气痰轳轳，筑筑然若将窒息，病势颇危，某医院拒不收治，求诊于余。予曰：热毒太炽，肿毒太剧，但非必死证。因喉闭药物难下，先以雷氏六神丸置舌下，以温水少许润之，至第二日茶水勉下，乃投养阴清肺汤，原方薄荷减半，生地加倍，越七日诸病消失，气平神清如常人。

2．痤疮《河北中医》(1996，1：31)：某女，22岁。面部出现红色丘疹半年，丘疹顶端有小脓头，疼痛而痒，经使用一些外用膏药，时愈时犯，不能根除。此肺有燥热，毒蕴于皮。治疗以养阴清肺为主，兼散热毒。方用养阴清肺汤加减：玄参20g，生地10g，薄荷5g，黄芩5g，生白芍6g，麦冬5g，生甘草3g。水煎内服，每日1剂。外用大黄6g，硫黄3g，共研细末，凉开水调均，敷患处，晚涂晨洗。共治疗6天，皮疹消退，无色斑，无瘢痕，无新疹发生。

按语：以上两案，虽一为喉痹，病发于上，一为痤疮，病发于外，然其病机均属肺有燥热，阴虚染毒，故均用养阴清肺汤标本兼治，而收异病同治之效。

【临床报道】

1．白喉 20世纪中期，白喉的发病率还较高，故该时期运用养阴清肺汤加减治疗白喉的报道甚多。如较早有邓氏等报道，以本方加减方(生地、玄参、麦冬、牡丹皮、连翘、石斛、板蓝根、川贝母、赤芍、瓜蒌皮、鲜芦根)为基础，并随症加减，治疗白喉41例，局部配合使用10％大蒜浸出液及1％碘甘油作口腔消毒。结果：所治病例全部痊愈。治疗过程中，一般服第2剂药后假膜就基本消失，咽喉疼痛等症状逐步消失，服第3剂后，即可痊愈。扁桃体红肿特甚、病情严重的，服用4～6剂可愈。本组病例，多数住院9天痊愈出院[2]。林氏报道，以内服养阴清肺汤加减为主，配合漱喉散及吹喉散局部处理治疗白喉52例，具体方药及用法为：生地9g，薄荷3g，麦冬9g，甘草3g，白芍9g，银花15g，牡丹皮9g，连翘15g，玄参9g，蒲公英18g，川贝母9g，板蓝根9g。每日1～2剂。加减法：便结加大黄、玄明粉；利尿加灯草、车前；健胃加山楂、神曲、砂仁；强心加吉林参、黄芪、六神丸；呕吐加枳壳、半夏、竹茹。结果：治疗48例，治愈率达94．24％。临床症状减轻最快的为治疗开始后1日，最长的为10日，大多数在3～4日消退。治疗后局部白膜平均开始消退日数为3．2天，完全消退日数为7．2天。咽拭培养转阴平均9．8天。本组死亡4例，死亡率为7．69％，其中临床诊断合并心肌炎的有3例。本组疗效较同时期使用白喉抗毒血清的治愈率90．9％者为高。对于局部炎症严重者，应合并使用青霉素，对喉头有梗阻现象者，仍需配合气管切开[3]。高氏等报道，运用养阴清肺汤原方(大生地30g，玄参24g，麦冬18g，白芍12g，贝母12g，牡丹皮12g，薄荷6g，粉甘草6g。以上系成人量，小儿减半)治疗白喉40例，收到良好效果，患者均痊愈出院。其中，培养白喉杆菌获阳性的20例，经服药治疗后，平均3．7天白膜脱落，咽分泌物培养转阴者平均5．2天[4]。

2．急性扁桃体炎本方治疗100例，其中住院治疗者20例，门诊观察者80例，结果治愈率达95％。有效病例中，住院患者临床症状都在服药8～12小时减轻，最长的1例为18小时，系合并扁桃体旁脓肿；门诊观察者临床症状减轻最快者为服药后15小时，最长者为24小时[5]。另有报道，用养阴清肺汤并随证加减，治疗急性扁桃体炎50例。处方：大生地24g，白芍12g，玄参24g，浙贝母12g，甘草6g，麦冬12g，薄荷3g，牡丹皮12g。大便秘结者加玄明粉；小便短黄者加车前子；口干者加天花粉。结果：治愈45例，好转3例，无效2例。有效病例中，轻者服药1剂，重者4剂，多半服药2剂即可获效。服药过程中未发现不良反应[6]。

3．慢性咽炎慢性咽炎50例，病程1个月～7年，以3年以内者最多。用养阴清肺汤加减治疗，基本方药：生地、沙参各12g，玄参、麦冬各9g，炒白芍、川贝母、陈皮各6g，生麦芽各30g。每服10剂为1疗程。随证加减：咽喉有异物感者，加川楝子、苏梗、绿萼梅；咽痛，加胖大海、山豆根、牛蒡子、马勃；声嘶，加凤凰衣、玉蝴蝶、蝉蜕。结果：经3个疗程后，显效20例，有效27例，无效3例，总有效率为94％[7]。

另有报道，采用养阴清肺汤加减治疗本病35例，基本方：麦冬、白芍、生地、牡丹皮、薄荷、川贝母、甘草。喉肿者加石膏；大便燥结数日不解，加大黄、玄明粉。局部加用“吹喉散”。结果经过治疗10天(1个疗程)，痊愈13例，有效17例，5例无效，总有效率82．35％[8]。

养阴清肺汤配合微波治疗慢性咽炎274例，对照组135例采用微波治疗。结果：治疗组总有效率为91．2％，对照组总有效率为74．1％，两组总有效率比较有显著性差异(P＜0．05)。说明养阴清肺汤配合微波治疗慢性咽炎疗效明显[9]。

养阴清肺汤加减治疗小儿慢性咽炎咳嗽50例。处方：生地12g，麦冬12g，白芍10g，牡丹皮10g，川贝母8g，玄参10g，薄荷(后下)2g，甘草3g。一般治疗2周，治疗期间停用其他一切药物，并嘱忌辛辣烤炸食品，适寒温。结果：显效19例，有效28例，无效3例，总有效率94．0％[10]。

4．慢性声音嘶哑采用加味养阴清肺汤(生地、麦冬、玄参、川贝母、牡丹皮、薄荷、赤芍、蝉蜕、射干等)治疗本病50例，并设对照组50例。对照组给与罗红霉素和泼尼松治疗。结果：治疗组总有效率为92％，对照组总有效率为62％。两组疗效比较差异有显著性(P＜0．05)。说明本方对慢性声音嘶哑具有养阴清热，润肺开音的功效[11]。

5．食管癌放射性气管炎将60例食管癌放疗患者分为观察组和对照组各30例。观察组开始放疗时即口服中药养阴清肺汤(生地15g、知母12g、玄参15g、麦冬12g、生甘草9g、丹参9g、炒白芍15g、薄荷5g、天门冬15g)，直至放疗结束。对照组常规放疗，出现放射性气管炎时加用抗生素治疗。结果：观察组放射性气管炎的发生率(13．3％)明显低于对照组(50．0％)。说明口服中药养阴清肺汤防治食管癌放射性气管炎有明显疗效[12]。

6．放射性口腔炎将头颈部肿瘤患者随机分组，治疗组30例放疗开始每日服养阴清肺汤，对照组30例放疗开始每日服双八面体蒙脱石。头颈部放疗采用面颈联合野、面颊野、耳前野、颈部切线及侧野等为主野照射。观察两组口腔炎的进展情况及程度。结果：放射性口腔炎的发生率治疗组为0度5例，Ⅰ度13例，Ⅱ度9例，Ⅲ度3例；对照组为Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度8例。两组比较有显著性差异(P＜0．01)。说明养阴清肺汤可以减轻放射性口腔炎，防治放射性口腔炎安全有效[13]。

7．口腔溃疡小儿热病后期口腔溃疡36例，均系继发于流感、肺炎、急性支气管炎、麻疹等，运用养阴清肺汤治疗。方药：生地6g，麦冬4g，玄参5g，贝母、牡丹皮、白芍各2g，甘草、薄荷各3g；余热未清加银花、竹叶，便秘加大黄。结果：所治病例，经治2～7天均获痊愈[14]。

【实验研究】

1．抗菌与中和毒素本方对白喉杆菌有高度抗菌作用，对白喉毒素在体外有很高的“中和”能力。在抗菌与“中和”毒素两方面，酊制剂比水煮剂强。本方8味药物，抗菌力较强的，有生地、牡丹皮、甘草3种药；而“中和”毒素能力较强的，有玄参、麦冬、贝母3种药；白芍在两方面的能力都强；薄荷则均差。抗菌与“中和”毒素力量，似乎是两种独立性能，从原方中减去任何1味药，抗菌作用都比原方低，而“中和”毒素能力则无明显影响[15]。

2．抗炎原方去生地、牡丹皮、白芍，加西瓜霜、蝉蜕、藏青果组成的养阴清肺汤加减方，对于10％冰醋酸所致的咽喉部急性炎症有明显的防治作用，对醋酸所致的毛细血管通透性增高和二甲苯所致小鼠耳廓炎症亦有明显的抑制作用[16]。

3．镇咳、祛痰、抗炎及抑菌的研究采用浓氨水诱导法、小鼠气管段酚红排泄法和小鼠耳肿胀法，对复方养阴清肺汤(原养阴清肺汤加入鱼腥草素)进行了镇咳、祛痰、抗炎及抑菌作用实验观察。结果表明，该汤剂有明显镇咳、祛痰(P＜0．01)及抗炎作用(P＜0．05)。且镇咳作用优于养阴清肺汤。说明鱼腥草素加入养阴清肺汤后使其抑菌作用增强[17]。

4．制剂工艺的研究将养阴清肺汤改制为辅料用量小，质量稳定，便于携带和服用的新型中药制剂养阴清肺颗粒。对养阴清肺颗粒制备过程中煎煮液去杂质工艺和制粒工艺进行了实验研究，结合丹皮酚-β-环糊精包含物的制备等，制定出养阴清肺颗粒的制备工艺。该制剂制法简便，质量稳定[18]。

【附方】四阴煎(《景岳全书》卷5)：生地二三钱(6～9g) 麦冬二钱(6g) 白芍药二钱(6g) 百合二钱(6g) 沙参二钱(6g) 生甘草一钱(3g) 茯苓一钱半(4．5g) 水二盅，煎七分，食远服。功用：养阴清热，保肺止咳。主治：阴虚劳损，相火炽盛，津枯烦渴，咳嗽，吐衄，多热。

本方的配伍意义，《成方便读》卷1谓：“生地滋肾水；参、麦养肺阴；白芍之色白微酸，能入肺而助其收敛；百合之甘寒且苦，能益金而兼可清神；茯苓以降其浊痰；甘草以散其虚热。名曰四阴者，取其地四生金也。”本方与养阴清肺汤俱可滋养肺阴，但本方重在保肺清金，故主治阴虚肺劳；养阴清肺汤又可解毒利咽，故主治白喉。

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