保和丸
(《丹溪心法》卷3)
【组成】山楂六两(180g) 神曲二两(60g) 半夏 茯苓各三两(各90g) 陈皮 连翘 莱菔子各一两(各30g)
【用法】上为末，炊饼为丸，如梧桐子大。每服七八十丸，食远白汤送下(现代用法：共为末，水泛为丸，每服6～9g，食后温开水送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌减)。
【功用】消食和胃。
【主治】食积证。胸脘痞满，腹胀时痛，嗳气吞酸，厌食呕恶，或大便泄泻，舌苔厚腻微黄，脉滑。
【病机分析】食积一证，又称伤食，多因饮食过度，或暴饮暴食，寒温不调，或恣啖酒肉油腻等引起。由于饮食过量，故脾运不及。运化无力，则停滞而为食积。即所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”(《素问·痹论》)。食停中脘，阻遏气机，则胸痞脘闷腹胀，甚则腹痛；胃纳脾运，一降一升，以维持正常的消化功能，饮食所伤，纳运不调，升降失司，则嗳腐吞酸，厌食吐泻；而苔腻、脉滑则为食积征象。
【配伍意义】本方主治食停中脘证，其发病部位，非吐、下相宜，应选用消食化滞，理气和胃之治法。方中重用山楂为君，本品酸甘微温，药力较强，能消各种饮食积滞，对肉食油腻之积，尤为适宜。《本草纲目》卷30谓其“化饮食，消肉积”。神曲辛甘而温，是经发酵而成的。该药在消食积的同时，又能健脾胃，更长于化酒食陈腐之积。《药性论》卷中认为其“善化水谷宿食”，《本经逢原》卷3亦谓“功专于消化谷麦酒积，陈久者良”。莱菔子下气消食，偏于消谷面之积。《本草纲目》卷26记载本品“下气，定喘，治痰，消食，除胀”。以上两药，共为臣药，与山楂相伍，效力更著，可消一切饮食积滞。佐以半夏和胃降逆以止呕；陈皮理气健脾，使气机通畅，既可消胀，又利于消食化积。该两味又有燥湿之功。茯苓健脾渗湿以止泻，连翘清热散结，针对食积易生湿化热而设，亦为佐药。全方共奏消食和胃之功，使食积得消，胃气和降，热清湿去，诸症自愈。
本方的配伍特点为：以消食药为主，着重于祛除食积内停之本，配合行气、化湿、清热之品，以兼顾气滞、湿阻、化热之标。总之，本方功能消食和胃，使胃气和顺，全身恬神安适，得以保和，故方名“保和丸”。
【临床运用】
1．证治要点 本方为消导平剂，是治疗一切食积轻证的常用方。临证时以脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食吐泄，苔腻为证治要点。
2．加减法 如食积较重，胀满明显者，可加枳实、厚朴、木香、槟榔等以增强消食导滞之力；食积化热较甚，而见苔黄、脉数者，酌加黄芩、黄连等清热之品；大便秘结者，加大黄以泻下通便；兼脾虚者，宜加白术、党参、甘草等健脾益气药物。
3．本方现常用于消化不良，急慢性胃肠炎等消化系统疾患属于食积内停者。
【使用注意】本方消导之力较缓，一般适宜于食积不甚、正气未虚而偏热者，若正气已虚，或偏寒者，应适当加减。
【源流发展】本方源于《古今医统大全》卷89引《直指小儿方》之保和丸。该方由白术、茯苓、半夏、山楂、神曲、陈皮、连翘、萝卜子、苍术、枳实、香附子、厚朴、黄芩、黄连共14味药组成，药味较复杂，主治小儿食滞，脾胃不和之证。《丹溪心法》所载保和丸，共3首，除本方外，余两方分别是：山楂、白术各四两，神曲二两。为末，蒸饼丸如梧子大，每服七十丸，白汤下；山楂三两，白术二两，陈皮、茯苓、半夏各一两，连翘、黄芩、神曲、莱菔子各半两。为末，蒸饼丸如梧子大，每服五十丸，食后姜汤下。从组方结构分析，《丹溪心法》保和丸，皆系《直指小儿方》保和丸之减味而成，但本方较为合理而全面，所以影响最为深远。后世医书转引本方时，有的组成稍有出入，其中《医学正传》卷2加麦蘖面；《证治准绳·类方》卷20加麦芽与黄连；而《医方集解·消导之剂》的小保和丸，为本方去半夏、莱菔子、连翘，加白术、白芍而成，可谓保和丸的衍化方。在适应证方面，原书记载十分概括：“治一切食积”。随后，《医学正传》卷2指出：“腹中有食积癖块”；《赤水玄珠》卷13治“食积痢”；《证治准绳·类方》卷20进一步阐明其主治症候：“饮食停滞，胸膈痞满，嗳气吞酸，或吐泻腹痛”。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》卷52强调：“乳食过饱蓄胃中，乳片不化吐频频，身热面黄腹臌胀，消乳保和有神功”。以上内容于临床应用颇有指导意义。
【疑难阐释】关于本方方名 吴昆认为：“是方药味平良，补剂之例也，故曰保和”(《医方考》卷4)；张秉成指出：“此方虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和”(《成方便读》卷3)。以上所述，均谓本方是由于组成药物性味平和而取名的，实属随文衍义，而未达其原意。否则《古今医统大全》卷89引《直指小儿方》之保和丸，药性并不平和，亦称保和，如何作解?盖保者，养也。“保和”含有保持心情和顺，身体安适的意思。《魏书·崔浩传》：“愿陛下遣诸忧虞，恬神保和，纳御嘉福。”韩愈在《顺宗实录三》中亦曰：“居唯保和，动必循道。”文中所言“保和”，皆谓和顺、安适。本方所治之证，是因食停中脘，胃气不和所致，治宜消食和胃。《中藏经》卷上云：“胃者，人之根本，胃气壮，五脏六腑皆壮也。”只有胃气顺畅，人体才能恬神安适，得以保和，故方名“保和丸”。
【方论选录】
1．吴昆：“伤于饮食，故令恶食，诸方以厉药攻之，是伤而复伤也。是方药味平良，补剂之例也，故曰保和。山楂甘而酸，酸胜甘，故能去肥甘之积；神曲甘而腐，腐胜焦，故能化炮炙之腻；卜子辛而苦，苦下气，故能化面食之滞；陈皮辛而香，香胜腐，故能消陈腐之气；连翘辛而苦，苦泻火，故能去积滞之热；半夏辛而燥，燥胜湿，故能消水谷之气；茯苓甘而淡，淡能渗，故能利湿伤之滞。”(《医方考》卷4)
2．汪昂：“此足太阴、阳明药也。山楂酸温收缩之性，能消油腻腥膻之食；神曲辛温蒸窨之物，能消酒食陈腐之积；卜子辛甘下气而制面；麦芽咸温消谷而软坚；伤食必兼乎湿，茯苓补脾而渗湿；积久必郁为热，连翘散结而清热；半夏能温能燥，和胃而健脾；陈皮能降能升，调中而理气。此内伤而气未病者，但当消导，不须补益。大安丸加白术，则消补兼施也。”(《医方集解·消导之剂》)
3．费伯雄：“此亦和中消导之平剂，惟连翘一味，可以减去。”(《医方论》卷4)
4．张秉成：“此为食积痰滞，内瘀脾胃，正气未虚者而设也。山楂酸温性紧，善消膻腥油腻之积，行瘀破滞，为克化之药，故以为君。神曲系蒸窨而成，其辛温之性，能消酒食陈腐之积；莱菔子辛甘下气，而化面积；麦芽咸温，消谷而行瘀积，二味以之为辅。然痞坚之处，必有伏阳，故以连翘之苦寒，散结而清热。积郁之凝，必多痰滞，故以二陈化痰而行气。此方虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和耳。”(《成方便读》卷3)
5．焦树德：“此方妙在加入连翘一味。该药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。”(《方剂心得十讲》)
【评议】上述医家对保和丸配伍意义的剖析，虽然各有特点，但汪昂所论可谓居于诸家之首。现今关于本方方义的解释大多源于此说。值得一提的是：对于方中清热散结之连翘，费伯雄主张不用。从临床看，凡食积之证，最易化热，诚如汪昂所言：“积久必郁为热”；张秉成亦谓：“痞坚之处，必有伏阳”。方中伍以连翘，有热可清，无热能防，又可散结以助消导，寓有深意。今人焦树德指出：“本药在方中实具画龙点睛之作用”，可谓精辟。
【验案举例】
1．小儿疳积 《陕西中医》(2004，8：754)：田某，男，4岁。患儿厌食半年，渐至精神不振，面黄肌瘦，困倦喜卧，腹胀，纳差，夜间低热，睡眠不宁，有时露睛，大便溏薄，舌苔浊腻，脉滑细。证属积滞伤脾。治以消积和胃理脾，方用保和汤加山药、槟榔。2剂后，饮食明显增加，腹胀减轻，继服原方3剂后，食纳如常，精神转佳，余症悉除，后以参苓白术散善后。
按语：积为疳之母，治疳必先去积。遇极虚者，而速攻之，积未去而正气难支，故用消食导滞之轻剂保和汤加淮山药甘平之品，增强健脾胃护中气之功，更加槟榔消积杀虫，下气破滞，使积滞消而正气无损，脾胃和而疳积得愈。
2．胃石症 《时珍国医国药》(2003，3：161-162)：女，43岁。主诉：胃痛沉重、嗳气泛酸、纳呆少食、食后胀满沉重尤著，诊见：舌淡苔白腻、脉弦滑。曾服三九胃泰、胃友治疗，症状未见好转。钡餐透视报告：胃内有中等潴留液，胃底可见1．0cm×4．0cm椭圆形可移动之食物团形影，钡剂涂布不均，表面呈网格状。诊断：胃内结石症。证属饮食不节，损伤中阳，胃失腐熟，食积不化，结聚成石。治以消食导滞，散结破积。以保和丸加减(山楂15g，神曲20g，半夏10g，云苓30g，陈皮15g，连翘15g，莱菔子20g，元胡15g，川朴15g，内金20g，炙甘草15g)治疗。3剂后诸症悉减。共服12剂，临床症状消失，钡餐透视复查，未见胃内结石影。
按语：《诸病源候论·卷十九·癥病诸候》云：“由寒温失节，致腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘劳不移动者，是也。”保和丸中山楂善消油腻之积，神曲能消酒食陈腐之积，莱菔子下气而化面积，连翘清热散结。然食积而郁必多痰滞，故以二陈汤化痰而行气。方中加元胡、川朴以行气消胀除满而止痛；内金助山楂、神曲、莱菔子以消食积，故用于治疗胃内结石症有效。
3．胆-心综合征 《现代中医药》(2002，6：44)：男，52岁。1天前突发右胁剧痛，自服“去痛片”4片后症状未减，于次日又出现胸闷、心悸、气短。B超示胆囊炎，心电图示快速心房纤颤。否认既往“冠心病”史。舌质红，苔薄黄，脉结代。西医诊断：胆-心综合征；中医诊断：胁痛。证属肝气郁结。用柴胡疏肝散加味治疗，然患者服入即吐，难以受纳，且呕吐物腥臭，内夹杂未化之顽谷，腹满拘急。再审，患者体质羸瘦，知其中州本虚，柴胡、黄芩能伤中败胃，故难以受纳。转以健中行气为法，选保和丸加木香、瓜蒌、砂仁。1剂后得矢气并泻下一次，更进2剂后胁痛减，心电图示：心房纤颤消失，转为窦性心律。
按语：胆-心综合征系指在胆道感染时引起的心绞痛、放射性疼痛、心功能紊乱、心电图改变等综合性症候群。它常发生于既往无心脏疾病史的患者。中医学认为肝胆互为表里，若疏泄不利即可在肝胆、心经循行之部位同时出现病变。《素问·脏气法时论》指出：“心痛者，胸中痛，胁之满，胁下痛……”。治疗当以疏泄为主，但患者服柴胡疏肝散诸症状反重，且呕吐物腥臭并内杂顽谷，提示食积于内，因患者中州本虚，法当消导为宜。保和丸消导积滞，调补中虚，兼畅中行气，3剂后胁痛大减，肝胆疏泄功能正常后，则使心脏疾患自愈，心电图转为窦性心律，房颤消失，诚如《薛氏医案》谓：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”
4．高脂血症 《实用中医内科杂志》(2004，4：348)：某男，42岁。自诉1年前体检发现血脂增高，总胆固醇6．69mmol／L，甘油三酯4．72mmol／L，高密度脂蛋白0．54mmol／L，即自行饮食控制，效果不明显，故而求治。观患者体质肥胖，舌质暗红，体胖大，苔白略厚，脉滑数。予保和丸8粒口服，每日3次，3月后复查明显好转，嘱其继续服用，随访体检2年，血脂均在正常范围。
按语：高脂血症属于中医痰浊范畴，部分患者可有头昏眩晕、胸脘满闷等痰湿见证，相当部分患者无任何症状。患者嗜食膏粱厚味，饮食过度，致脾升胃降功能相对不足，食积内停，水湿不化，聚而成痰。故以保和丸健脾消中、化痰降浊，使水谷得以化生精微，痰浊消散，血脂恢复正常。
5．皮肤瘙痒 《陕西中医》(2006，12：1583)：某男，40岁。全身皮肤剧烈瘙痒反复5年余，一年前曾在某医院查过敏原有100余种，甚至对番茄、韭菜等蔬菜也过敏。用药无数，不见好转。诊时全身瘙痒，疹块隐隐不显，心烦失眠，面白，舌苔垢腻，脉滑数。用保和丸加味：山楂10g，神曲、制半夏、防风各12g，炒白术、党参、茯苓、当归各15g，陈皮、莱菔子、蝉蜕各6g，连翘9g，全蝎(研吞)2g，水煎服，日1剂。共服17剂，症状消失。
按语：本例属病久脾胃虚弱，运化失司，宿食内停，湿浊内生，郁于肌肤而发。治用保和丸为主，酌加白术、党参健脾益气，以助运化；防风、蝉蜕祛风止痒；当归、全蝎养血活血，息风止痒。
【临床报道】
1．小儿积滞 用保和丸两种剂型治疗小儿积滞乳食停滞证。试验组予保和丸饮片颗粒(山楂60g，麦芽、茯苓、半夏各30g，神曲20g，陈皮12g，连翘、莱菔子各10g，分成40份，每份约含生药5g)，3岁以下2份／次，3～7岁3份／次，7岁以上4份／次，2次／天，饭后冲服；对照组给予保和蜜丸(焦山楂、炒六神曲、制半夏、茯苓、陈皮、连翘、炒莱菔子、炒麦芽，规格9g／丸)，3岁以下每次1／2丸，3～7岁每次1丸，7岁以上每次1．5丸，2次／天，饭后口服。两组疗程均为7天。结果：试验组痊愈(症状消失或基本消失，且疗效指数≥90％)17例；显效(症状明显减轻，大部分体征消失，疗效指数≥70％)18例；有效(症状减轻，部分体征消失≥35％)4例；无效(症状及体征无减轻或加重者，疗效指数＜35％)1例。对照组痊愈14例；显效17例；有效7例；无效2例。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)／治疗前积分]×100％。两组疗效经秩和检验差异无显著性意义(z=1．0247，P＞0．05)；安全性评价均为一级。说明两种剂型对小儿积滞乳食停滞证均有较好疗效[1]。
2．婴儿腹泻 用保和丸(山楂、神曲、茯苓各9g，半夏、陈皮、连翘各6g，莱菔子5g) 水煎剂灌肠治疗婴儿生理性腹泻35例。中药浓煎取汁50ml，药液温度在37℃左右，用注射器取汁10ml，通过导尿管将药液全部注入患儿肛门内3cm深，并使药液在肠内保留尽可能长的时间，每日4次，3天为1疗程。对照组35例乳母口服吲哚美辛25mg，每日2次，7天为1疗程。结果：痊愈(大便正常，实验室检查各项指标均正常)16例；显效(每日大便2～4次，大便镜检示脂肪球+～++，无脱落的上皮细胞)13例；有效(每日大便3～5次，大便镜检脂肪球++～+++)4例；无效(症状及实验室检查无改善)2例。总有效率94．29％。对照组痊愈12例；显效10例；有效8例；无效5例。总有效率85．71％。经统计分析，保和丸灌肠疗效优于乳母口服吲哚美辛(P＜0．01)[2]。
3．胆道感染 将保和丸(山楂、神曲、麦芽、莱菔子、茯苓各12g，半夏、陈皮各10g，连翘15g)改作汤剂随证化裁治疗急性胆道感染20例。结果显效14例，好转5例，无效1例。作者指出，本方不但能治疗胆道系统感染，而且亦可用于急性胰腺炎等病症[3]。
4．胃石症 介绍保和丸合小承气汤(焦三仙各30～60g，鸡内金10～20g，半夏、陈皮、厚朴、枳实各10～15g，生大黄6～20g后入。水煎成300～500ml，每日1剂)，体壮者加三棱、莪术、槟榔。用于胃结石33例，均经胃肠钡餐或胃镜检查确诊。经治疗20～30天，其中治愈29例，有效3例，无效1例[4]。
5．小儿便秘 用保和丸治疗小儿便秘35例，结果：治愈21例，有效9例，无效5例，总有效率达85．7％[5]。
6．小儿疳积 用保和丸改作汤剂治疗小儿疳积32例。基本方为焦山楂、焦麦芽、焦神曲、莱菔子各6g，制半夏、陈皮、连翘各3g。饮食积滞较甚者，重用山楂、神曲，加炒鸡内金6g，枳实3g；腹泻、腹痛者加炒黄连2g，广木香1．5g；面色无华、毛发干枯成束者加淮山药6g，炒白术6g，太子参6g；虫积者加使君子肉6g、槟榔3g。水煎服，每剂煎取药液至80～120ml，每日口服5～6次，每次10～30ml，3天为一疗程。结果：治愈(体重增加，接近正常健康小儿体重，各种症状消失，实验室检查指标恢复正常)30例(94％)；好转(体重有所增加，精神、食欲及其他症状改善)2例。有效率达100％。治愈患者中服药时间最短者一个疗程，最长为3个疗程，平均为2个疗程[6]。
7．糖尿病胃轻瘫 应用保和丸合多潘立酮治疗糖尿病胃轻瘫40例。所有病例在治疗时均应用药物控制血糖至正常范围。治疗组应用保和丸8粒加多潘立酮片10mg，每日3次，于每餐前半小时口服。对照组34例，单纯使用多潘立酮。2周为1个疗程，共服药2个疗程。结果：治疗组临床治愈8例，显效20例，有效9例，无效3例。总有效率92．5％。对照组临床治愈6例，显效14例，有效5例，无效9例。总有效率73．5％。经统计分析，治疗组疗效优于对照组(P＜0．05)[7]。
8．小儿食积盗汗 以保和丸改煎剂加黄连(炒神曲、炒莱菔子、炒槟榔、半夏、陈皮各9g，茯苓、炒山楂各12g，生白术、连翘各15g，黄连6g)治疗食积盗汗52例。每日1剂分2次服。待积消汗止后，可酌进香砂养胃丸、健胃消食片等调理脾胃，并嘱患儿节制饮食。一般疗程以10天为宜。结果：治愈(盗汗消失，腹胀、纳呆、嗳腐、口臭、手足心热、大便干结等食积化热之症亦消失，随访半年无复发)41例；好转(盗汗缓解、食积化热之症减轻或治愈后半年内复发)9例；无效(服用本方10天后症状改善不明显)2例。总有效率96．15％[8]。
9．脂肪肝 保和丸联合辅酶A治疗脂肪肝32例。基础治疗为禁酒，限制脂肪及糖类摄入量，加强锻炼控制体重，肌内注射辅酶A 50U，日1次。治疗组予保和丸6～9g口服，日2次。对照组皮下输注，治疗初发肥胖2型糖尿病33例，对照组32例，予多次皮下注射胰岛素，38例，在基础治疗同时加服东宝肝泰片(复方氨酸胆碱片)2片，日3次。治疗120天。结果：治疗组治愈(症状及体征消失，B超检查示肝脏声像图及大小恢复正常，肝功ALT、 AST、GGT恢复正常，甘油三酯及胆固醇降至正常范围)8例，显效(症状及体征显著好转，B超检查肝脏形态好转，回声衰减，实验室检查有关指标有明显改善)12例，有效(症状及体征好转，B超检查声像图好转，实验室检查有关指标有所改善)10例，无效(症状及体征无改善或加重，肝脏形态无变化，实验室检查有关指标均无改善)2例，总有效率95％；对照组治愈4例，显效8例，有效14例，无效12例，总有效率70％[9]。
10．小儿反复呼吸道感染 用保和丸加减(山楂、神曲、莱菔子、陈皮、地骨皮各9g，茯苓12g，连翘10g，半夏、栀子各6g，水煎成100ml／袋)治疗小儿反复呼吸道感染42例，3岁以内患儿2天服1袋，3岁以上患儿每天服1袋，分2次服用，服5天停2天。对照组23例，用核酪口服液口服治疗，每次10ml，7岁以内1次／日，7岁以上2次／日。疗程均为2个月。结果：治疗组显效(呼吸道感染次数每年减少3／4以上)35例(83．33％)，有效(呼吸道感染次数每年减少1／2以上)5例(11．90％)；无效(呼吸道感染次数每年减少1／2以下或无变化)2例(4．76％)，总有效率95．24％；对照组显效12例(52．17％)，有效6例(26．8％)，无效5例(21．74％)，总有效率78．26％。与对照组相比治疗组疗效较好，两组间差异有显著性意义(P＜0．05)[10]。
【实验研究】
1．对胃肠运动的影响 保和丸可以明显降低阿托品腹腔注射所致胃肠运动抑制模型小鼠的胃内残留率(P＜0．01)，明显升高小肠推进率(P＜0．01)，说明保和丸可以对抗阿托品所致胃肠运动抑制[11]。另有试验表明，保和丸可以减少正常小鼠的胃内色素残留量(P＜0．05)，升高小肠推进比(P＜0．05)，同时，保和丸还可以减少利血平皮下注射所致脾虚模型小鼠的胃内色素残留量(P＜0．05)，升高模型小鼠小肠推进比(P＜0．05)。说明保和丸对胃肠运动功能可起到促进及调节作用[12]。保和丸能提高正常大鼠血清胃泌素(GAS)和血浆胃动素(MTL)水平(P＜0．05)，提示保和丸增加血中GAS、MTL的含量可能是其促胃肠动力作用的机制之一[13]。
2．增加胃酸分泌 保和丸灌胃给药可以增加正常大鼠中和胃液所需的NaOH用量，说明中药保和丸灌胃后使大鼠胃液酸度增大。推测保和丸可能通过促进消化液(包括胃液)和增强胃肠动力双重作用达到帮助消化的作用[14]。
【附方】大安丸(《丹溪心法》卷5) 山楂二两(60g) 神曲(炒) 半夏 茯苓各一两(各30g) 陈皮 萝卜子 连翘各半两(各15g) 白术二两(60g) 上为末，粥糊为丸服。功用：消食健脾。主治：食积兼脾虚证。饮食不消，脘腹胀满，大便泄泻，以及小儿食积。
本方较保和丸多白术一味，余药用量也较之减少。全方配伍消中兼补，即消食之中兼有健脾之功，故适用于食积兼脾虚者，对于小儿食积证尤宜。
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