五味消毒饮
(《医宗金鉴》卷72)
【异名】五味消毒汤(《外科探源》，录自《家庭治病新书》)、消毒饮(《吉人集验方》下集)。
【组成】金银花三钱(20g) 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵子各一钱二分(各15g)
【用法】水煎，加无灰酒半盅，再滚二、三沸时，热服。渣如法再煎服。被盖出汗为度。
【功用】清热解毒，消散疔疮。
【主治】疔疮初起。发热恶寒，疮形如粟，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疮疖肿，红肿热痛，舌红苔黄，脉数。
【病机分析】本方主治疔疮，乃由人体感受温热火毒，或恣嗜辛辣炙煿，脏腑内生积热，导致热毒蕴蒸肌肤，气血凝滞经络而成。《医宗金鉴·外科心法要诀》卷72云：“疔者，如丁钉之状，其形小，其根深，随处可生。由恣食厚味，或中蛇蛊之毒，或中疫死牛、马、猪、羊之毒，或受四时不正疫气，致生是证。夫疔疮者，乃火证也。迅速之病，有朝发夕死，随发随死……若一时失治，立判存亡。”说明疔毒痈疮的发生与外感六淫毒邪或饮食不节有关。由于热毒蕴蒸于肌肤，气血凝滞于经脉，则局部见红肿热痛之症。疔毒乃火证也，火毒势猛，发生于手足的易引起“红丝疔”，发生在颜面的易引起“疔疮走黄”，病势凶险，病情急骤，为外科之急证、危证。
【配伍意义】疔毒乃因感受火毒，内生积热而致。治宜清热解毒，消散疔疮。方中重用金银花为君药，清热解毒，消散痈肿疔疮，外清气分之毒，内清血分之毒，为治疮痈之圣药。紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、野菊花四药作用相似，清热解毒之力颇峻，且又凉血消肿散结，均为治痈之要药，同为臣药。少加酒以通血脉，行药势，有利于疔毒痈肿之消散，为佐药之用。又本方煎后热服，药借酒势，通行周身。服后盖被，取其微微出汗，以开皮毛，逐邪外出，微汗出则毒邪自患处随汗而解，此即《素问·五常政大论》所说“汗出则疮已”之意。合而成方，药仅五味，功专力宏，用法得宜，共奏清热解毒，消散疔疮之功。
【临床运用】
1．证治要点 本方长于清热解毒，用于治疗疔疮初起。以局部红肿热痛，或疮形如粟，坚硬根深，舌红脉数为证治要点。
2．加减法 热毒重者，加连翘、黄连、半枝莲等清泄热毒；血热毒盛者，加牡丹皮、生地黄、赤芍等凉血散血；肿甚者，加防风、蝉蜕等散风消肿，透邪外出；脓成不溃根深或溃而脓不易出者，加皂角刺等排脓；若用于乳痈、局部红肿热痛者，可加瓜蒌皮、贝母、青皮等散结消肿；用于急性肾炎，浮肿发热者，可加白茅根、玉米须等清热利尿。
3．本方现代常用于治疗多发性疖肿、乳腺炎、阑尾炎、结膜炎等多种感染性疾病，以及急性泌尿系感染、急性肾炎等证属热毒者。
【使用注意】阴疽忌用，以免攻伐伤正；脾胃素虚者慎用。
【源流发展】本方首见于《医宗金鉴·外科心法要诀》卷72，云：“又有红丝疔，发于手掌及骨节间，初起形似小疮，渐发红丝，上攻手膊，令人寒热往来，甚则恶心呕吐，治迟着，红丝攻心，常能坏人。又有暗疔，未发而腋下先坚肿无头，次肿阴囊睾丸，突兀如筋头，令人寒热拘急，焮热疼痛。又有内疔，先发寒热腹痛，数日间，忽然肿起一块如积者是也。又有羊毛疔，身发寒热，状类伤寒，但前心、后心有红点，又如诊形，视其斑点，色紫黑者为老；色淡红者为嫩。以上诸证，初起俱宜服蟾酥丸汗之；毒势不尽，憎寒壮热仍作者，宜服五味消毒饮汗之。”可见本方是治疗火毒炽盛的多种疔疮之要方。由于本方证乃感受火毒及内生积热，故本方用于火毒湿热所致之多种其他全身感染性疾病，也获良好效果，因此，现代常用于治疗多发性疖肿、乳腺炎、阑尾炎、结膜炎等多种感染性疾病，以及急性泌尿系感染、急性肾炎等。
【疑难阐释】关于方中君药 《方剂学》统编教材5版，以金银花为君。但山东中医学院《中药方剂学》则认为紫背天葵子、紫花地丁为君药。分析诸药，《本草纲目》卷15云：金银花能治“诸肿毒，痈疽，疥癣，杨梅诸恶疮”。《本草备要》卷18载紫花地丁治：“一切痈疽发背、疔疮、瘰疬、无名肿毒、恶疮。”《滇南本草》卷2载紫背天葵子“散诸疮肿，攻痈疽，排脓定痛；治瘰疬，消散结核”。紫花地丁与紫背天葵子为疔毒疮疖之常用药，治一切痈疽发背、疖肿瘰疬、无名肿毒、恶疮，辛凉散肿，长于退热。野菊花治“痈肿疔毒，瘰疬眼息”(《本草纲目》卷15)；蒲公英“性清凉，治一切疔疮痈疡红肿热痛诸证”(《本草正义》卷3)。本方证乃热毒蕴蒸肌肤，气血壅滞而致，组方重点为清热解毒，从方中药物所用剂量来看，重用金银花三钱，其他四药均为一钱二分，在配伍上突出了金银花清热解毒，消痈散结的作用，故应以之为君，紫花地丁和紫背天葵子等四药共为辅佐，如此组方，则力专效宏。
【方论选录】
1．成都中医学院：“金银花清热解毒，消痈散结；紫花地丁、紫背天葵子清热解毒，为治疗疔毒、疮疖常用药物；野菊花、蒲公英清热解毒，消散痈结。所用药物均为强有力的解毒药，是有名的清热解毒剂。”(《中医方剂学》)
2．山东中医学院：“方中紫花地丁、天葵子为治疗疔毒的要药，亦可通用于痈疮肿毒，为主药；银花、公英、野菊花均能清热解毒，消散痈肿，为辅佐药。各药合用，其清热解毒之力更强。或加黄酒少量以助药势，通行血脉为使，可加强消散作用。”(《中药方剂学》)
3．岳美中：“本方取金银花寒能解毒，甘不伤胃，为主药，以宣通气血，疏散毒热；蒲公英、地丁消痈毒，散结热为佐；野小菊、天葵根凉血散瘀为使。”(《岳美中医案》)
4．裴正学：“此方系治疗疔毒之主方。疔毒，乃热毒壅结于头面手足等骨质坚硬之处者，因其扎根于骨质坚硬之地，硬肿如钉着骨而得名。热重毒深，凝聚而呈斯证，治则必以大剂清热解毒之品才能获效。方中金银花清热解毒之力甚大，堪当主药；野菊花、紫花地丁、紫背天葵为治疗疔毒之要药，助金银花以清热解毒，故为辅；公英清热解毒，可谓佐药，因其消肿散热之力甚大，亦寓兼治之功；烧酒辛散，使顽凝胶结之疔毒，就其势而散之，故为引和。”(《新编中医方剂学》)
【评议】本方主治疔疮初期，正如成都中医学院《中医方剂学》所言：“所用药物均为强有力的解毒药，是有名的清热解毒剂。”其用法也很讲究，加酒合煎，煎后热服，服后盖被，借酒以助药势、通血脉，使微微汗出，则毒邪自患处随汗而解。至于方中药物君、臣、佐、使的配伍，多数倾向于以金银花为君，如岳氏认为：“金银花寒能解毒，甘不伤胃，为主药”；裴氏言：“金银花清热解毒之力甚大，堪当主药”。二氏之论，较为公允。
【验案举例】
1．化脓性中耳炎 《浙江中医杂志》(1988，7：307)：某女，22岁。左耳流脓，时作时休。近因感冒，流脓明显增多，耳中微疼，闭气不舒。检查：左耳鼓膜中央性穿孔，有较多黏脓性分泌物溢出，色白。苔微黄腻，脉细弦。此为患病多年，因新感而引发。治宜清热解毒，疏风解表，取五味消毒饮加桑叶、菊花，另加夏枯草引诸药入肝经以清肝热。处方：金银花、蒲公英、紫花地丁、菊花、连翘、夏枯草各10g，桑叶、蚤休、桔梗各6g，甘草3g。5剂后耳中闭窒感已除，疼痛缓解，脓液减少。原方加减又进5剂，痊愈。数月后复查鼓膜已长完整。
2．唇炎 《浙江中医杂志》(1988，7：307)：某男，26岁。下唇作痒，红肿疼痛，溃烂，且有黏液渗流。病起4天。伴口渴喜饮。检查：下唇黏膜充血、肿胀、糜烂，颌下淋巴结肿大。舌红、苔薄，脉浮大。此乃外感风热，内有胃火，风火相煽，熏灼于上，致口唇糜烂。方以五味消毒饮清热解毒，加桑叶疏散风邪，花粉、茅根、芦根清热生津，荆芥散风消肿。外用黄连油膏加入绿袍散调匀，局部涂搽。复诊时下唇红肿明显减轻，局部渗液已止，仍以原方稍加养阴之品调治2周而愈。
3．带状疱疹 《云南中医杂志》(1994，3：10)：某女，56岁，1992年11月24日初诊。自诉10日前身感腰困酸痛，憎寒发热，全身不适。继见右侧腹部循肋下至胸部起黄豆与蚕豆大红色疱疹多个，灼热疼痛，状如针刺。经用抗生素注射，内服消炎西药未效，痛势加剧，旋来中医就诊。刻诊：右侧腰腹胁肋至前胸肌表漫起红斑水疱簇集成片，约3cm×5cm，形如带状，边缘红晕。口干，便秘，烦躁，夜难入寐。舌质红苔黄腻，脉弦数。辨证属湿热内蕴，外感毒邪，瘀阻外发。治法：清热利湿，活血凉血，化瘀解毒。方用五味消毒饮加味：银花15g，野菊花10g，蒲公英、紫花地丁各12g，紫背天葵10g，川芎10g，当归、赤芍、生地各15g，板蓝根15g，熟大黄6g，6剂。上方服后，诸症悉减，疱疹大部分干缩，色变紫褐结痂。但觉心慌气短，右肋时有隐隐掣痛。此属气阴已虚，余邪未尽，气血郁滞，阻遏经络。原方去熟大黄、板蓝根，银花减为10g，加太子参15g，麦冬10g，五味子6g，土茯苓15g，连服3剂，疱疹消退，疼痛消失而告愈。
按语：以上所举验案皆以局部病变为主，但辨证均属热毒炽盛之证。案1化脓性中耳炎左耳流脓，时作时休，因新感而引发，治宜清热解毒兼疏风解表，故以五味消毒饮加桑叶、菊花，另加夏枯草引诸药入肝经以清肝热，10剂而痊愈；案2唇炎，下唇作痒，红肿疼痛，溃烂，且有黏液渗流，此乃外感风热，内有胃火，风火相煽，熏灼于上，致口唇糜烂，五味消毒饮外解热毒，内清积热，另加疏散风邪之品，故收效显著；案3带状疱疹，辨证属湿热内蕴，外感毒邪，瘀阻外发，以五味消毒饮加川芎、当归、赤芍、生地黄、板蓝根、大黄，共奏清热利湿、活血凉血、化瘀解毒之功。药后诸症悉减，但气阴已虚，余邪未尽，故合生脉饮加减善后。
【临床报道】
1．脂肪肝 68例脂肪肝患者，随机分为2组，分别用五味消毒饮加味(治疗组)和辛伐他汀(对照组)治疗。五味消毒饮加味基本方：金银花、野菊花、蒲公英、败酱草、天葵子、紫花地丁、山楂、丹参各15g。兼有气滞血瘀加莪术、三棱；兼痰浊阻遏加法半夏、白术；兼脾肾阳虚加枸杞子、菟丝子；兼肝肾阴虚加何首乌。结果：治疗组总有效率为92．1％，明显高于对照组73．3％(P＜0．05)；治疗组与对照组治疗后总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)较治疗前显著降低，治疗组高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)较治疗前显著升高(均P＜0．01)：治疗后治疗组TC、TG低于对照组，HDL-C高于对照组(均P＜0．05)，并且，五味消毒饮加味能明显改善脂肪肝患者的主要临床症状[1]。
2．急性糜烂性出血性胃炎 本病治疗组50例患者均经电子胃镜确诊，伴幽门螺杆菌(HP)感染者41例，另选本病患者30例作为对照组。治疗组药用金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵各10g，三七6g。对照组用果胶铋胶囊，每次120mg，每日3次。20天为1个疗程。结果：治疗组治愈37例，有效11例，无效2例，总有效率为96．00％；对照组治愈16例，有效10例，无效4例，总有效率为86．67％，两组比较差异有显著性(P＜0．05)。治疗组治疗前HP阳性41例，治疗后转阴32例，清除率为78．04％：对照组治疗前HP阳性23例，治疗后转阴13例，清除率为56．52％，差异有显著性(P＜0．05)[2]。
3．老年泌尿系感染 本病随机分为治疗组和对照组，治疗组124例，对照组112例。治疗组给予中药五味消毒饮加味治疗。组成：野菊花15g，蒲公英20g，紫花地丁12g，天葵子15g，金银花15g，生地黄15g，玄参15g，萹蓄30g，车前子18g，赤芍15g，淡竹叶12g，甘草10g，滑石20g。同时更换抗生素，静脉给药，用药7天观察疗效。对照组停用过长使用的抗生素，更换新的抗生素，静脉给药，针对不同患者，相应选择生理盐水加氨苄青霉素静滴等。结果：治疗组显效85例，有效35例，无效3例，总有效率为97．3％；对照组显效31例，有效57例，无效34例，总有效率为69．6％。两组间有效率比较差异有显著性[3]。
4．前列腺炎综合征 本病患者58例，随机分为中药灌肠治疗组30例和西药口服对照组28例。治疗组运用五味消毒饮加减灌肠治疗，对照组口服西药左旋氧氟沙星治疗。两组均15天1个疗程，共2个疗程。结果：中药灌肠治疗组痊愈15例，显效8例，好转3例，无效4例，总有效率为86．67％；西药对照组痊愈7例，显效5例，好转5例，无效11例，总有效率为60．71％。两组比较，总有效率有显著差异(P＜0．05)[4]。
5．2型糖尿病合并体表感染 将60例糖尿病合并体表感染患者随机分为治疗组和对照组。对照组30例，在应用清热润燥方治疗其糖尿病的基础上，加用抗生素治疗其合并的体表感染；治疗组30例，则以清热润燥方合五味消毒饮为基础方进行加减治疗。结果，治疗组的综合治疗效果明显优于对照组(P＜0．05)[5]。
6．疔疮、痈疖 本方治疗疔疮、疖肿及痈103例，对局部急性炎症化脓或全身发热者，加黄芩、柴胡、延胡索、制乳香、制没药；脓疡已形成者加皂角刺、炮山甲、贝母、桔梗、黄芪；脓疡已溃破，身倦怠乏力者，加党参、白术、麦冬、玄参、生地；若出现走黄者，加川黄连、大青叶、牡丹皮、水牛角，并加服清心牛黄丸1粒，每日3次。结果：痊愈97例，好转4例，无效2例[6]。
7．感染性疾病 本方加味治疗感染性疾病58例，其中，蜂窝织炎18例，急性肾盂肾炎19例，急性扁桃体炎21例。处方：蒲公英20～40g，紫花地丁12～40g，金银花20～30g，野菊花15g，紫背天葵子10g。蜂窝织炎脓未成者，加当归尾、乳香、没药，并将药渣捣烂，以酒调敷患处；伴发热恶寒，加防风、荆芥；脓成已溃，加黄芪、生甘草；急性肾盂肾炎，加金钱草；急性扁桃体炎，加射干、桔梗、甘草。结果：蜂窝织炎18例全部临床治愈；急性肾盂肾炎19例，临床治愈15例，无效4例；急性扁桃体炎21例全部临床治愈[7]。
8．颌面部蜂窝织炎 本方加减治疗本病45例。方药组成：金银花25g，野菊花、蒲公英、紫花地丁各20g，连翘25g，生石膏30g，薄荷5g，牛蒡子15g，炙僵蚕、牡丹皮、升麻、皂角刺各10g。大便秘结，加大黄、玄明粉；伴有神昏烦躁，加生地黄、黄连；久治不愈反复溢脓，加骨碎补、玄参；肿连腮颊且较重，加板蓝根、苦参。治疗结果，服药6～18剂，痊愈30例，面部及全身症状消失，血常规化验正常(占66．67％)；好转10例，体温正常，肿胀程度减轻(占22．23％)；有效1例，仍有低热与脓肿(占2．21％)；无效4例(占8．89％)。总有效率为91．11％[8]。
9．急性化脓性扁桃体炎 本方为主治疗本病38例。全部病例均属风热邪毒结于咽部，壅塞而成肺胃热盛之证。处方：蒲公英30g，金银花10g，野菊花10g，紫花地丁30g，天葵子10g。随证加减：有风热表证者，加入连翘、牛蒡子、淡竹叶、射干；高热、口苦者，加黄芩、黄连、桑叶。结果：38例患者治疗最短时间为2天，最长时间为5天，平均治疗时间3．8天。38例均经用本方治疗痊愈[9]。
10．骨、关节感染 本方治疗骨、关节感染30例，其中开放性骨折感染9例；关节结核并混合性感染11例，化脓性关节炎、骨髓炎10例，包括并发败血症4例，患者入院均常规采用西药及外科对症处理。局部红肿灼热疼痛，全身症状有发热、口干，舌燥苔黄，脉数者，加黄芩、知母、天花粉、石膏；溃脓期脓流不畅，新肉不生，腐肉难脱者，加黄芪、党参、白术、怀山药；痛甚者，加乳香、没药或延胡索；溃后体虚者，则合八珍汤。结果痊愈19例，好转11例。较之单纯西医治疗为佳[10]。
11．解脲支原体阳性宫颈炎 将诊断为解脲支原体(UU)、UU和沙眼衣原体(CT)阳性宫颈炎的60例患者分为两组，治疗组使用阿奇霉素和加味五味消毒饮联合治疗，对照组使用阿奇霉素和克拉霉素联合治疗，结果：治疗组UU、CT转阴率明显高于对照组(P＜0．05)；两组中医证候疗效比较，在显愈率和总有效率方面均有显著性差异(P＜0．05)[11]。
【实验研究】
1．体外抑菌 体外抑菌试验表明，本方对大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草杆菌等有很强的抑制作用[12]。亦有试验证明，本方对白色葡萄球菌有很强的抑制作用，对金黄色葡萄球菌、甲、乙型链球菌、伤寒杆菌、变形杆菌、粪产碱杆菌由一定程度的抑制作用，但对大肠杆菌则无明显的抑制作用[13]。采用琼脂稀释法，研究五味消毒饮主药变化与抗菌作用变化间的量效关系，结果表明：从各组方抗菌作用而言，野菊花为主方作用最佳，紫花地丁为主方作用最次，其余三方各有侧重，金银花为主方并不是抗菌作用最佳方[14]。用琼脂稀释法对比研究了五味消毒饮、TMP与五味消毒饮与TMP联用对6种不同细菌的体外抗菌作用。结果表明，TMP与五味消毒饮联用具协同作用[15]。
2．体内抑菌 以本方水煎液55g／kg给小鼠灌胃，观察腹腔注射细菌悬液后24小时内动物死亡情况，以判断其体内抗菌效果。预防组于注射菌液前1天给药，注射组于注射菌液的同时给药。结果：预防组8只动物，死亡7只；治疗组10只动物，死亡6只，与对照组比较，差异显著。与土霉素组比较无显著差异[16]。
3．对免疫功能的影响 五味消毒饮可明显提高小鼠巨噬细胞的吞噬作用及淋巴细胞的转化率[17]。又有报道，给予五味消毒饮后，可明显增加溶血空斑均值、淋转率、巨噬细胞吞噬率和吞噬指数，提高巨噬细胞的Yc-花环形成率和肠道菌群菌数。说明五味消毒饮能增强免疫功能，调整菌群失调[18]。另有研究表明，五味消毒饮可明显提高正常小鼠及菌群失调小鼠腹腔MΦYc-花环的形成率。其作用机制，可能是通过对小鼠腹腔MΦ表面C3bR的激活而发挥作用的，从而间接说明其对机体的免疫功能具有一定的增强作用[19]。
4．对大鼠实验性急性鼻咽炎的疗效 应用创伤后金黄色葡萄球菌接种法造成大鼠急性鼻咽炎模型，然后随机分成模型对照组、中药治疗组、西药对照组，并平行设置正常对照组分别进行治疗干预。治疗前后测量体温，观测大鼠的行为改变及白细胞变化，同时取鼻咽组织进行病理检查。结果：大鼠感染后出现行为异常，白细胞增多。病理检查显示明显急性炎症改变。中药治疗组大鼠各项指标明显改善。与西药对照组相似。说明五味消毒饮对大鼠实验性急性鼻咽炎有良好的治疗作用[20]。
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