不换金正气散(不换金散)
(《易简方》)
【异名】正气清肌饮、藿香安胃散(《内经拾遗方论》卷3)、真方不换金正气散(《普济方》卷147)、藿香正气散(《症因脉治》卷4)。
【组成】藿香 厚朴 苍术 陈皮 半夏 甘草各等分
【用法】上为散。每服四钱(12g)，水一盏，加生姜三片，煎至六分，去滓热服。
【功用】燥湿化浊，和胃止呕。
【主治】湿浊内停，兼有表寒证。呕吐腹胀，恶寒发热，或霍乱吐泻，或不伏水土，舌苔白腻等。
【病机分析】本主证病机为湿浊中阻，风寒束表。湿浊内停，阻遏气机，气滞不行，故腹胀满；湿滞中焦，气机升降失常，兼有寒邪外束肌肤，卫阳不得发越，“胃气得寒则逆”(《伤寒贯珠集》卷1)，内外相合，胃气上逆，故呕吐较甚；风寒外束，卫阳被遏，正邪相争，故恶寒发热。或寒湿秽浊之气，壅滞中焦，阳气受遏，清气不升，浊气不降，清浊混杂，致上吐下泻。舌苔白腻为寒湿之象。
【配伍意义】本方是为湿浊内停，兼风寒束表而设，故以燥湿化浊，和胃止呕，兼解表散寒立法。本方由平胃散加藿香、半夏组成，其用量相等。方中藿香辛微温，归脾、胃、肺经，为芳化湿浊要药，《本草图经》卷10言其“治脾胃吐逆，为最要之药”。《本草述》云：“散寒湿、暑湿……治外感寒邪，内伤饮食，或饮食伤冷湿滞，山岚瘴气。”具有外散表寒，内化湿浊，理气和中，辟秽止呕之功，为君药。苍术善燥脾湿，又可走表祛风除湿，与君药相伍，可祛表里之湿，又辟山岚瘴气；厚朴下气除满，芳香化浊，与苍术相合，增强燥湿运脾之力，共为臣药。半夏善于降逆止呕，又可燥湿化痰、消痞，《重修政和经史证类备用本草》卷10言其“消痰涎，开胃健脾，止呕吐”；陈皮理气和胃，芳香醒脾，均为佐药。使以甘草调和诸药，用法中加生姜辛散走表，和胃止呕。诸药相伍，则秽浊可祛，呕吐得止，腹胀可除，表寒能散。
本方具有燥湿健脾、芳香化浊、和胃止呕之功。“俾正气得以转输，邪气无由乘袭，可贵孰甚焉，故名不换金也”。“方名曰正气者，谓其能正不正之气故尔”。故名不换金正气散。
本方配伍特点有二：一为表里同治，以治里为主，祛内停的湿浊；二为升降合用，以降为主，降逆上之胃气。
【类方比较】本方与平胃散均用苍术、厚朴、陈皮、炙甘草，具有燥湿和胃、理气之功，治疗湿浊中阻的腹胀、呕吐、苔腻等证。不同的是：平胃散主治湿滞脾胃证，功用重在燥湿运脾，以苍术为君药。而本方在平胃散的基础上加藿香、半夏组成，主治湿浊内停，兼有表寒证，功用重在化浊止呕，兼以解表，以藿香为君药。
【临床运用】
1．证治要点 本方治疗湿浊内停，兼有表寒证，故临床运用以呕吐，腹胀，恶寒发热，苔腻为证治要点。
2．加减法 若兼有头痛者加川芎、白芷，祛风活血止痛；冷泻不止，腹痛甚者，加干姜、官桂，温中散寒止痛；呕逆，加丁香、砂仁，温胃散寒，降逆止呕。
3．本方现代常用于胃肠型感冒、慢性浅表性胃炎、肠易激综合征、急性胃肠炎等辨证属湿浊内停，兼有表寒证者。
【使用注意】《太平惠民和剂局方》卷2谓：忌生冷、油腻、毒物。本方辛苦温燥，易耗阴血，故阴虚、脾胃虚弱及孕妇不宜使用。
【源流发展】本方原名“不换金散”，载《易简方》，主治“外感风寒，内伤生冷，憎寒壮热，头目昏疼，肢体拘急，不问风寒二证及内外之殊，以及山岚瘴气，四时瘟疫”。《太平惠民和剂局方》卷2吴直阁增诸家名方更名为不换金正气散，用于“四时伤寒，瘴疫时气，头痛壮热，腰背拘急，五劳七伤，山岚瘴气，寒热往来，五膈气嚏，咳嗽痰涎，步行喘乏，或霍乱吐泻，脏腑虚寒，下痢赤白”。此后历代医家对本方的主治病证多有阐发。如《仁斋直指方论》卷23云：“肠风便血”；《世医得效方》卷11：“久在卑湿，或为雨露所袭，身重脚弱，关节疼，发热恶寒，小便涩，大便泄，身汗或浮满”；《普济方》卷404：“痘疮外为风寒所折，荣卫不和，内有乳食所伤，内气壅遏，以至冰硬”；《景岳全书·古方八阵》卷64：“疮疡，脾气虚弱，寒邪相搏，痰停胸膈，致发寒热”；《济阴纲目》卷9：“妊妇伤湿泄泻”；《类证治裁》卷4：“疫疟因染时邪，寒热成疟，其症沿门合境”。
历代医家以本方为基础，随证加减衍化出不少类方。其配伍变化大致有以下几方面：①加行气药，如木香、砂仁、香附、枳实之类。例如《症因脉治》卷4不换金正气散，即本方去半夏加木香，“治表邪发热”；《杂病源流犀烛》卷3加减正气散，即本方加砂仁、香附、灯心，治“异乡人初到他方，不伏水土，亦吐利兼作”。②加补气健脾药，如人参、白术之类。例如《内经拾遗方论》卷3除湿汤，即本方加白术、茯苓，用于“大病后，脾土虚弱，风湿所致的面肿，足胫肿”；《外科精要》卷下不换金正气散，即本方加大参、木香，治“痈疽感冒风寒，或伤生冷，或瘴疟，或疫疠”。③加温里祛寒药，如附子、草果之类。例如《是斋百一选方》卷3除湿汤，即本方加附子、白术、茯苓，治“一切中湿自汗，淅淅恶风，翕翕发热，阳虚自汗，呼吸少气”；《古今医源大全》卷76不换金正气散，即本方加草果，治“一切山岚瘴气，八般疟疾，四时伤寒，五种膈气，吞酸噫气，噎塞干呕，恶心；内受寒湿，外感风邪，头痛头眩，鼻塞；及一切霍乱时气，不伏水土”。④加清热燥湿药，如黄连之类。例如《寿世保元》卷3加减不换金正气散，即本方加黄连、枳实、白术、茯苓、白豆蔻，治“噎食转食”。
【方论选录】
1．吴昆：“凡受山岚瘴气及出远方不服水土，吐泻下利者，此方主之。山岚瘴气，谷气也，《内经》曰谷气通于脾，故令人不服水土而坏腹。是方也，苍术、厚朴、陈皮、甘草，前之平胃散也，可以平湿土敦阜之气而消岚瘴。乃半夏之燥，所以醒脾；藿香之芬，所以开胃。方名曰正气者，谓其能正不正之气故尔。”(《医方考》卷1)
2．冯兆张：“正气，指中气也。中气不和，水湿不行，则痰生为患。苍、朴、陈、甘，所以锄胃土之敦阜，而使之平也。佐以藿香，一身之滞气皆宣；助以半夏，满腹之痰涎尽化。俾正气得以转输，邪气无由乘袭，可贵孰甚焉，故名不换金也。”(《冯氏锦囊秘录》卷10)
3．徐大椿：“湿伤气化，清浊不分，故泄泻不止，天癸不调焉。苍术燥湿强脾，厚朴散满除湿，半夏燥湿化痰，陈皮利气和胃，藿香快胃气，甘草缓中州也。为散以散之，米饮以和之，使湿化气调则脾胃敷化有权，而泄泻无不愈矣，天癸无不调矣。”(《医略六书·女科指要》卷1)
【评议】关于方中藿香，吴氏谓“开胃”，徐氏谓“快胃气”，冯氏谓能使“一身之滞气皆宣”，各家对藿香作用的论述尚不够全面。结合本方的病证要点，藿香应具外散表寒，内化湿浊，理气和中，辟秽止呕之功效。
【验案举例】白细胞减少 《浙江中医药》(1975，2：30)：某某，患白细胞减少，曾服用利血生等无效，证属肝肾阴虚，内有湿阻。先以本方加茯苓，5剂后胸闷好转，继以补肝肾之方加减，15剂痊愈。
按语：此乃虚实夹杂之证，本着先祛邪后补虚之原则，以不换金正气散加茯苓，燥湿化浊，健脾和胃以祛其邪，湿浊已去，再用补肝肾之方补其虚，故获良效。
【临床报道】
1．慢性浅表性胃炎 加味不换金正气散治疗慢性浅表性胃炎68例。处方：苍术、法半夏各15g，厚朴、藿香各12g，陈皮、甘草各5g，蒲公英30g，黄连6g，柴胡7g，木香、砂仁(后下)、枳壳各10g。气虚加黄芪、白术、党参；胃脘痛甚加延胡索、白芍；食积不消加神曲、麦芽；气滞加香附、郁金。1个月为1疗程。结果：显效48例，占70．59％；有效15例，占22．06％；无效5例占7．35％；总有效率92．65％[1]。
2．肠易激综合征 不换金正气散加味，煎汤口服。4周为1疗程，连服2疗程。药物组成：藿香10g，苍术10g，厚朴10g，陈皮6g，法半夏10g，炒白术10g，茯苓15g，大腹皮15g，蒲公英15g，炒白芍10g，全当归10g，炙甘草5g。治疗肠易激综合征(腹泻型)27例，结果：显效17例；有效5例；无效5例[2]。又以本方加减：藿香10克，苍术10克，厚朴10克，陈皮6克，法半夏10克，炒白术10克，茯苓15克，大腹皮15克，蒲公英15克，炒白芍10克，全当归10克，炙甘草5克。4周为1疗程，连服2疗程。治疗肠易激综合征37例。结果：显效21例(56．8％)，有效11例(29．7％)，无效5例(13．5％)，总有效率为86．5％[3]。
3．泄泻 加减不换金正气散：炒苍术、白术、炒陈皮、藿梗、茯苓、车前子(包)、金银花、生甘草各10g，厚朴6g，姜半夏12g，薏苡仁、炒扁豆各20g。脱水重者，加口服补液盐水。暑热甚者加六一散；腹胀或痛者加木香、青皮；尿少者加泽泻；呕吐者加砂仁；发热无汗者加香薷；有汗者加葛根；嗳腐吐酸者加山楂、神曲或麦芽。治疗期间以清淡饮食为主。治疗泄泻120例，结果：24小时治愈者30例，2天治愈者45例，3天治愈者17例，2～3天好转者28例[4]。以藿香、半夏、陈皮、苍术、厚朴、甘草，伤食泻加神曲，风寒泻加防风，湿热泻加野麻草，治疗71例婴幼儿急性泄泻。结果：显效60例，有效9例，无效2例[5]。
【实验研究】
1．对胃酸分泌的影响 通过本方对湿阻大鼠胃酸分泌影响的观察表明，不换金正气散可促进胃酸分泌增加，从而有利于消除胃肠道的消化和吸收障碍，有利于湿阻症状的改善[6]。
2．对胃壁黏液分泌的影响 通过本方对湿阻大鼠胃壁黏液分泌影响的观察表明，不换金正气散可促进胃壁黏液的分泌，对于保护胃黏膜免受损伤有着积极意义[6]。
3．对胃肠推进运动的影响 通过本方对湿阻大鼠胃肠推进运动影响的观察表明，不换金正气散可改善大鼠的胃肠推进减弱的病理现象。具有刺激胃肠运动，促进胃肠内容物排空的作用[6]。
4．对全血5-羟色胺(5-HT)和5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)的影响 通过本方对湿阻大鼠全血5-HT和5-HIAA影响的观察表明，不换金正气散对湿阻动物全血5-HT及其代谢产物5-HIAA含量下降所起的恢复作用，有助于增强胃肠运动，排除胃肠积气[6]。
5．对血浆胃泌素的影响 通过本方对湿阻大鼠血浆胃泌素影响的观察表明，不换金正气散使血浆胃泌素水平提高，有助于最大限度地调动壁细胞分泌盐酸，发挥促进胃肠道黏膜生化，加强消化、吸收和促进胃排空等生理作用[6]。
6．对血清K+、Na+含量的影响 通过本方对湿阻大鼠血清K+、Na+含量影响的观察表明，不换金正气散可促进血钾含量明显提高，对纠正水与电解质平衡失常，促进湿阻症状的好转有积极意义[6]。
参考文献
[1]陈学荣．加味不换金正气散治疗慢性浅表性胃炎68例[J]．实用中医药杂志，2002，18(10)：10-11．
[2]曹福凯，钱峻．不换金正气散加味方治疗肠易激综合征27例临床观察[J]．时珍国医国药，2003，14(12)：760．
[3]杨有华．不换金正气散加减治疗肠易激综合征37例临床观察[J]．海南医学，2006，17(11)：147．
[4]赵爱红．不换金正气散治疗泄泻120例[J]．湖北中医杂志，2001，23(2)：33．
[5]刘小鼎．不换金正气散加味治疗婴幼儿急性泄泻71例临床观察[J]．福建中医药，2000，31(5)：14．
[6]郭金龙，颜正华，周吕．不换金正气散芳香化湿醒脾的实验研究[J]．中国医药学报，1989，4(4)：25．