一贯煎
(《续名医类案》卷18)
【组成】北沙参 麦冬 当归各三钱(9g) 生地黄六钱至一两五钱(18～30g) 枸杞子三钱至六钱(9～18g) 川楝子一钱半(4．5g)(本方原书无用量，据《方剂学》补)
【用法】水煎服。
【功用】滋阴疏肝。
【主治】阴虚肝郁证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。
【病机分析】肝藏血，性喜条达，职司疏泄，故有“体阴用阳”之称。若情志不遂，气火内郁，或肝病久延不愈，每致肝阴日渐耗损。肝阴亏虚，肝络失养，则胸胁隐痛，绵绵不休；肝失条达，气郁而滞，日久可结为疝气、瘕聚，横逆犯胃，胃气失和，则胃脘作痛，吞酸吐苦；若阴虚津液不能上承，则咽干口燥，舌红少津；脉来细弱或呈虚弦，亦肝阴不足之征。
【配伍意义】本方治证乃肝阴不足，气机郁滞而致，治宜养肝阴而疏肝气。方中枸杞子性味甘平，入肝肾二经，尤长于滋阴补肝，用为君药。肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血相生，故配入生地滋肾养阴，藉肾水之充以涵养肝木，并可清虚热，生津液；当归功擅养血补肝，因属血中气药，故养血之中有调血之能，补肝之中寓疏达之力，两者与枸杞子相伍，补肝阴，养肝血之效益著，共为臣药。佐以北沙参、麦冬养胃生津，润燥止渴；川楝子苦寒，疏肝泄热，行气止痛，肝气郁滞之痛证有热者每恃为疏郁之要药，与大队甘寒滋阴养血药物配伍，既无苦燥伤阴之弊，又可引诸药达于肝经，为佐使药。诸药合用，使肝体得养而阴血渐复，肝气得疏则诸痛可除，为治疗阴虚血燥，肝郁气滞证候的有效方剂。
本方配伍特点为：在大队甘凉柔润，滋阴养血药中，少佐一味川楝子疏肝理气，以养肝体为主，兼和肝用，从而使滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气又不耗伤阴血。
【类方比较】本方与逍遥散都有疏肝理气作用，均可治疗肝郁不舒之胁痛。不同之处在于逍遥散以养血健脾之品与疏肝理气药相伍，故宜于肝郁血虚之胁痛，并伴有神疲食少，舌淡而润等脾虚之征；本方以滋补肝肾阴精之品与疏肝理气之品相伍，故宜于阴虚肝郁之胁痛，并伴有咽干口燥，舌红而干等阴虚津少之象。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治疗阴虚肝郁而致胁脘疼痛的常用方剂。临床以胁肋疼痛，吞酸吐苦，舌红少津，脉虚弦为使用要点。
2．加减法 《柳洲医话》：口苦燥者，加酒炒川连三至五分；大便秘结，加蒌仁；有虚热或汗多，加地骨皮；痰多，加贝母；舌红而干，阴亏过甚，加石斛；胁胀痛，按之硬，加鳖甲；烦热而渴，加知母、石膏；腹痛，加芍药、甘草；脚弱，加牛膝、苡米仁；不寐，加枣仁；口苦燥，加黄连三至五分。此外，若胁痛甚者，加合欢花、玫瑰花、白蒺藜等以舒肝调气；头目昏晕者，加女贞子、桑椹等以补益肝肾。
3．本方现代常用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等辨证属阴虚气滞者。
【使用注意】本方中滋腻之药较多，故有停痰积饮而舌苔白腻，脉沉弦者，不宜使用。
【源流发展】本方为清代名医魏玉璜创制，首载于《续名医类案》卷18高鼓峰、吕东庄胃痛治验的按语中。魏氏云：“此病外间多用四磨、五香、六郁、逍遥，新病多效，久服则杀人矣”；“高、吕二案，持论略同，而俱用滋水生(清)肝饮，予早年亦尝用此，却不甚应，乃自创一方，名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味，出入加减，投之应如桴鼓”，认为本方“可统治胁痛、吞酸吐酸、疝瘕、一切肝病”。王孟英对其立法用药颇为赞赏，将其辑入《柳州医话》，使之广为流传，沿用至今。综观本方配伍，魏氏在滋补柔润之中兼以疏达，较之那些不知辨证，一见胁痛气滞之征，即遽投大剂香燥行气之品，以致戕伤肝阴，血燥气郁而痛之益甚者，确有独到之处，因而深得后世医家的好评。张山雷称一贯煎“乃养阴方中之别出机杼者”，“凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之，苟无停痰积饮，此方最有奇功”。
【疑难阐释】
1．关于本方的主治证与君药 对于一贯煎的适应证，多数《方剂学》著作和教材均谓之为“肝肾阴虚，肝气不舒”。然由上可知，魏氏立法本意在于统治“一切肝病”；临床运用本方时亦以脘胁疼痛、舌红少津、脉弦而虚等肝阴不足，肝失疏泄之征为使用要点；乙癸同源，精血相生，方中配伍生地滋水涵木亦有利于肝阴之复。所以本方主治证候的重心实乃“肝阴不足，肝气失疏”。因为肝阴不足，久可及肾，故本证亦可能兼有肾虚之象，这种主次之别决定了方中君药理应由擅长滋补肝阴之品所任。但以往的《方剂学》教材在论及本方配伍时，或不分君臣，或认为方中生地用量较重而以君药论之。由于魏氏所制原方并未注明药量，当代著述中所载剂量乃后人所加，并不一定符合作者本意；况且在分析方剂君药时，若仅据药物剂量的轻重而不考虑所治证候的主次显然是不恰当的。综观方中滋阴之品，滋补肝阴的主要药物显然当推枸杞子，故以之作为君药较为适宜。
2．关于本方的配伍意义 本方是为治疗肝阴亏虚，肝气不舒而设。其中枸杞子、当归为补肝养血的要药，以直接补益肝之阴血之不足。而生地、北沙参、麦冬三药虽为滋阴之品，但均非主入肝经，对其配伍意义有些医家从五行生克制化进行了阐发，认为本方的特点“是以脏腑制化关系来作为遣药立法的依据。本方主治是肝病，肾为肝之母，滋水即能生木，以柔其刚悍之性，故以地黄、杞子滋水益肾为君。肺主一身之气，肺气清肃，则治节有权，诸脏皆滋其灌溉，而且养金即能制木，以平其横逆之威；胃为阳土，本受木克，但土旺则不受其侮，故以沙参、麦冬清肺益胃，二者为臣。……合为滋水涵木，疏土生金的良方”[1]。分析本方中滋阴药物的配伍作用，生地滋水涵木之用当无疑义，而用沙参、麦冬之意则有待研讨。从魏氏所云“大便秘结加蒌仁，舌红而干、阴亏过甚加石斛”等加减法，以及张山雷临证体会“方下舌无津液四字，最宜注意”来看，本证尚兼胃阴不足，故本方配入麦冬、沙参显然有益胃生津润燥之意。至于“养金制木(亦有作‘清金制木’)”、“实土以防木乘”(培土抑木)之论亦可资参考。
3．关于本方方名的涵义 一贯，语出《论语·里仁》。原文为：“子曰：‘参乎!吾道一以贯之。’曾子曰：‘唯’!子出，门人问曰：‘何谓也?’曾子曰：‘夫子之道，忠恕而已矣。’”所谓“一以贯之”，即指用一个道理把一切事物之理贯串起来。那么贯串本方用药配伍的“道理”是什么呢?一般有两种解释。一是指本方将一味理气疏肝的川楝子配入大队滋补柔润药中，使补中有疏，补而不滞，并引导诸滋阴之品直达肝脉，使养肝体补阴血之功因此而益彰，即以疏肝之理贯串于滋阴补肝之中；二是指本方所用滋阴之品，虽然并非皆入肝经，但其用意或滋水涵木，或清金制木，或培土抑木等，均不离滋补肝阴之大法，着眼于肝虚之本，以治肝之理贯串全方组成药物。此二说各有其合理之处，均有一定参考价值。
【方论选录】
1．张山雷：“胁肋胀痛，脘腹揞撑，多是肝气不疏，刚木恣肆为病。治标之法，每用香燥破气，轻病得之，往往有效。然燥必伤阴，液愈虚而气愈滞，势必渐发渐剧，而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥，津液已伤者，则行气之药，尤为鸩毒。柳洲此方，虽是从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝，以调肝气之横逆，顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药。凡血液不充，络脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之，苟无停痰积饮，此方最有奇功。陆定圃《冷芦医话》肝病一节，论之极其透彻，治肝胃病者，必知有此一层理法，而始能觉悟专用青、陈、乌、朴、沉香、木香等药之不妥。且此法固不仅专治胸胁脘腹搘撑胀痛已也，有肝肾阴虚而腿膝酸痛，足软无力，或环跳、髀枢、足跟掣痛者，是方皆有捷效，故亦治痢后风及鹤膝、附骨、环跳诸证。读《续名医类案》一书，知柳洲生平得力，在此一方，虽有时未免用之太滥，其功力必不可没，乃养阴方中之别出机杼者，必不可与六味地黄同日而语。口苦而燥，是上焦之郁火，故以川连泄火。连本苦燥，而入于大剂养阴队中，反为润燥之用，非神而明之，何能辨此?方下舌无津液四字，最宜注意，如其舌若浊垢，即非所宜。”(《中风斟诠》卷3)
2．秦伯未：“治疗肝气不难，难于肝阴不足而肝气横逆，因为理气疏肝药大多香燥伤阴，存在着基本上的矛盾。本方在滋肝润燥药内稍佐金铃子，使肝体得养，肝用能舒，对肝虚气滞引起的胸胁满痛，吞酸口苦，以及疝气瘕聚等证，可得到缓解，可以说是法外之法。”(《谦斋医学讲稿》)
【评议】张、秦二家均称本方为滋阴疏肝，治疗胁痛的良药。张氏誉之为“养阴方中别出机杼者”，治疗各种阴虚肝郁之证“功不可没”；秦氏亦曰本方匠心独运，“在滋肝润燥药内稍佐金铃子，使肝体得养，肝用能舒”，对肝虚气滞之证可收卓功。
【验案举例】
1．疝气 《续名医类案》卷26：鲍二官，六七岁时，忽腹痛发热，夜则痛热尤甚，或谓风寒，发散之不效；又谓生冷，消导之不效。诊之面洁白，微有青气。按其虚里，则筑筑然跳动；问其痛，云在少腹；验其囊，则两睾丸无有。曰：此疝痛也。与生地、甘杞、沙参、麦冬、川楝、米仁，二剂痊愈。
2．胁痛 《辽宁中医杂志》(1989，9：1)：某女，36岁。两月前与爱人争吵后，出现精神抑郁，两胁隐隐作痛，甚则夜不能寐，口燥咽干，心烦头晕，舌红少津，脉弦细。证属肝血不足，络脉失养，宜养血柔肝，缓急止痛。药用：沙参25g，枸杞子、生地黄各20g，川楝子15g，荔枝核30g，白芍20g，甘草10g，服药6剂后，胁痛已减大半，余症亦悉减，因口干食少，加花粉20g，鸡内金20g，续服6剂，诸证悉除。
《山东中医学院学报》(1979，3：12)：某女，40岁。患慢性肝炎数年，肝功能反复不正常，症状表现时轻时重，每遇劳累后加剧，经年服中药、西药，始终不愈。就诊时肝区隐痛，腹胀，食欲不振，失眠多梦，全身乏力，下午下肢轻度水肿，自觉发热，有时午后低烧，月经量少。舌红苔少，脉沉细少数。肝肋下可及，有触痛，质中等。蛋白电泳γ25％。辨证为肝肾阴虚有热。予一贯煎加丹参30g，活血、行血、凉血，祛瘀生新，以通为补。患者服27剂后症状完全消失。复查肝功、电泳均正常，恢复工作，随访一年未发。
3．瘕聚 《湖北中医杂志》(1985，2：40)：某男，44岁。两胁隐痛，右胁尤著一年余，查肝大肋下2．5～3cm，伴腹胀满，倦怠乏力，曾服疏肝理气，化湿祛瘀方多剂疗效不显。余诊时两胁隐痛加剧，大便秘结，腹胀尤甚，眩晕不寐，口燥咽干，形体消瘦，舌体苔薄而燥，并见裂纹，乃阴虚肝郁一贯煎证之属，法当清滋柔润。北沙参、生地、麦冬、酸枣仁、柏子仁、枸杞子各12g，当归、煨川楝各4．5g，川连1g，生麦芽50g，瓜蒌仁15g，初进5剂，症状大减，药对证矣，原方出入，治疗月余，临床症状消失，肝缩至胁下0．5cm。
按语：足厥阴肝经络于阴器，上抵少腹，故云“治疝皆归肝经”(《儒门事亲》卷2)。案1以一贯煎为主方，去当归之温，加苡仁渗利下焦，药证相合而收效甚捷。案2胁痛，两位患者均属肝阴不足而肝气失舒，故投一贯煎治之。前者病程较短，阴伤不著，故去麦冬、当归之滋补，加荔枝核行气散结，白芍、甘草缓急止痛，6剂后症缓；后者因胁痛较甚固定不移而加丹参以助活血止痛之功，亦获良效。案3瘕聚，亦由阴虚肝郁所致，患者腹胀殊甚，胁肋隐痛，迭用理气活血，化湿渗利之剂，益耗其阴，又增心神失宁，肠燥津枯之症，故予一贯煎加酸枣仁、柏子仁养心安神，瓜蒌仁润肠通便，生麦芽疏肝和胃，少佐黄连清热，清滋柔润并用而获良效。
【临床报道】
1．急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝 针对慢性病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、血吸虫肝病等慢性肝病，如中医辨证属阴虚型，以加味一贯煎治疗。其主要表现为肝痛隐隐，劳累后加重，得卧则减，腹胀纳呆，口干口苦，五心烦热，夜寐不安，肢软乏力，大便于结，舌红少津，苔薄黄，脉弦细等。基本方：生地15g，北沙参15g，当归10g，枸杞10g，麦冬10g，川楝子10g，郁金10g，白芍10g。加减：胁痛腹胀重者加柴胡、木香、山楂；口苦苔黄者加牡丹皮、栀子；舌暗紫、脉弦涩者加丹参；饮食运化不良者加山楂、鸡内金；有黄疽者加茵陈；谷丙转氨酶不降者加五味子[1]。另对乙型肝炎及脂肪肝者再加减用药。83例中治疗时间最长者为15个月，最短者为2个月，结果痊愈52例(62．65％)，好转29例(34．94％)，无效2例(2．41％)，总有效率为97．59％[2]。以一贯煎为基本方治疗乙型肝炎，药物组成：北沙参18g，麦冬16g，生地30g，当归15g，枸杞子12g，川楝子6g，丹参12g，牡丹皮12g，五味子18g；口苦燥者，加酒黄连；大便秘结者加瓜蒌仁；腹痛者加白芍药、炙甘草；舌红而干者加石斛。治疗效果，56例患者中治愈36例(占64％)，好转13例(占23％)，无效7例，总有效率为87．5％。对好转的13例患者，经两年随访，11例患者工作、学习和生活基本正常，肝功能检查正常[3]。
2．肝炎后综合征 本方加炙甘草、小麦、大枣各20g为基本方，随证加减，每日1剂，病情好转后隔日1剂，治疗肝炎后综合征(症见胁痛、腹胀、纳差、恶心、便溏、失眠、头晕、焦虑、乏力等)49例，服药5～25剂后判定疗效。结果：痊愈31例，好转14例，无效4例[4]。
3．萎缩性胃炎 萎缩性胃炎主要由胃阴不足，津液耗损而致，故可用一贯煎加减治疗。徐氏以本方加味治疗本病45例，其中男性38例，女性7例；年龄28～64岁，病程6月至8年；辨证属肝胃不和者14例，胃阴不足者31例。处方：北沙参15g，麦冬、枸杞子、当归各10g，生地、川楝子各12g，白花蛇舌草50g。结果：显效12例，有效30例，无效3例，总有效率为93．33％[5]。给予一贯煎合芍药甘草汤(党参20g，沙参10g，麦冬10g，生地10g，枸杞10g，当归15g，川楝10g，芍药15g，甘草5g)治疗慢性萎缩性胃炎。对照组口服维酶素胶囊，1g／次；猴头菌片，3片／次；黄连素片，0．2g／次；克拉霉素，0．25g／次；均3次／天。两组均以3月为1个疗程，连续治疗2个疗程后判定疗效。两组疗效比较，治疗组68例，临床痊愈41例，显效17例，有效8例，无效2例，愈显率85．3％，总有效率97．1％；对照组68例，临床痊愈18例，显效14例，有效25例，无效11例，愈显率为47．1％，总有效率为83．8％。两组愈显率、总有效率比较，差异均有显著性意义(P＜0．01)[6]。
4．胆汁反流性胃炎 将65例胆汁反流性胃炎的患者按随机单盲分为两组，治疗组33例，采用一贯煎加减方治疗，对照组32例，采用多潘立酮片治疗。结果治疗组显效21例占63．6％，好转10例，无效2例，总有效率93．9％；对照组显效12例占37．5％，好转13例，无效7例，总有效率78．1％。两组比较有显著性差异(P＜0．05)[7]。
5．更年期综合征 一贯煎加味治疗更年期综合征36例，药用：北沙参、麦冬、当归身各9g，生地黄30g，枸杞子18g，川楝子5g，紫河车10g，夜交藤30g。14天为1疗程，连续服2～3个疗程。结果临床治愈10例，占27．8％；有效24例，占66．7％；无效2例，占5．5％[8]。
6．绝经后外阴炎 一贯煎加味治疗绝经后外阴炎36例，药用：生地30g，沙参15g，枸杞子10g，麦冬15g，当归15g，川楝子10g，白花蛇舌草30g，白芍30g，白茅根20g，牛膝6g。加味法：腰痛甚加川断、黄精；重者加洁尔阴洗剂外薰洗，每日1次。治疗以10日为1疗程，一般用药2～3个疗程。治疗结果，显效32例，有效2例，无效2例，总有效率94．4％[9]。
7．带状疱疹及其后遗神经痛 本方加郁金、白芍治疗带状疱疹。治疗组26例，同时设西药对照组(口服病毒灵、维生素B1，肌内注射板蓝根，痛时服去痛片)14例。中药组予以白芍、生地各10～50g，郁金、北沙参、麦冬、构杞子各10～30g，当归、川楝子各6～15g。结果治疗组疼痛、炎症消失天数均较对照组早，治愈时间及病程亦较对照组明显缩短(P＜0．01)[10]。以一贯煎为基本方治疗带状疱疹后遗神经痛40例，药物组成：生地30g，沙参15g，麦冬15g，当归15g，枸杞子18g，川楝子10g，制乳香9g，没药9g。发于头面加川芎，发于胸胁，加鳖甲；发于下肢，加牛膝。10天为1疗程。结果治愈9例，占22．5％；显效15例，占37．5％；有效10例，占25％；无效6例，占15％。总有效率为85％[11]。
8．乳痛症 将60例乳痛症患者随机分为治疗组30例和对照组30例。治疗组运用养阴清热方药一贯煎加减治疗，对照组运用疏肝解郁、理气散结方药柴胡疏肝散加减治疗。对比观察两组间的疗效。结果治疗组总有效率为93．4％，对照组总有效率为80．0％。两组疗效比较，有显著性差异(P＜0．01)[12]。
9．口腔溃疡 一贯煎加减治疗口腔溃疡。基本方：生地20g，沙参10g，麦冬10g，山栀10g，石斛10g，川楝子10g，贯众20g，蒲公英20g，紫花地丁20g，甘草6g。如病程长加桃仁、三棱、莪术；如体质虚弱加白术、山药、黄芪。治疗结果，疗程最短5天，最长20天。63例中，治愈40例，有效21例，无效2例，总有效率96．8％[13]。
10．中心性视网膜炎 以生地、沙参、丹参各15g，当归、枸杞子、麦冬、桑椹、青葙子各10g，川楝子6g为基本方，口眼干涩较甚加石斛、玉竹；眼胀痛去川楝子，加白芍、郁金、珍珠母；便秘加玄参、麻仁；失眠多梦加夜交藤、枣仁、生龙齿；纳差乏味加神曲、砂仁、麦芽；黄斑区水肿，渗出甚者加泽泻、茯苓或茯神、车前子；黄斑区充血或有出血点加丹皮、旱莲草、三七。治疗中心性视网膜炎45例，结果：服药27～96剂后，痊愈35例，显效8例，无效2例，总有效率为95．5％。本方近期疗效甚佳，远期疗效亦较理想[14]。
【实验研究】
一、成分研究
1．对方中游离氨基酸的分析 采用日产LC-6A高效液相色谱仪测试一贯煎(北沙参、枸杞子各12g，麦冬、当归各10g，生地30g，川楝子5g)煎液中游离氨基酸的含量(mg／L)，结果：天门冬氨酸1040．0，谷氨酸1032．0，丝氨酸287．0，谷氨酰胺62．4，瓜氨酸98．4，甘氨酸206．0，苏氨酸146．0，精氨酸1276．0，酪氨酸131．0，色氨酸31．2，蛋氨酸5．48，缬氨酸59．2，苯丙氨酸38．5，异亮氨酸50．4，亮氨酸48．4，赖氨酸37．0。此外还含天冬酰胺、丙氨酸等[15]。
2．对方中微量元素及pH值的测定 有人对一贯煎粉剂、粉煎剂、饮片煎剂等不同剂型进行Zn、Fe、Cu、Mn、Sr、Co、Mo、Se 8种微量元素含量测定，其中Zn、Fe含量较高，Mn、 Cu、Sr次之，粉剂中含量明显高于煎剂；粉煎剂中微量元素溶出率均高于饮片煎剂，其中 Mn、Sr、Co的溶出率更高。复方及单味药煎剂pH：复方饮片煎剂pH值为4．82，各单味煎剂仅麦冬偏碱(pH7．49)，其余pH值在4．36～5．6之间，煎剂浓缩，pH值变动不大，提示本方煎剂明显偏酸[16]。
二、药理研究
1．对小鼠实验性肝损伤的保护作用 观察一贯煎与加味方(一贯煎加黄芪、延胡索、青皮等)对四氯化碳引起的小鼠肝损伤的SGPT及病理组织变化的影响，结果发现一贯煎及其加味方对四氯化碳引起的小鼠肝损伤有明显保护作用，能使SGPT降低，减轻肝组织病理损害过程[17]。
2．抗大鼠实验性胃溃疡作用 一贯煎煎剂明显偏酸，口服煎剂对大鼠冬夏不同季节胃液成分分泌无明显影响，能防止幽门结扎所致胃溃疡的发生[18]。大鼠灌服一贯煎后胃液分泌量和总酸排出量均比对照组减少，而胃酸度略有增高；胃蛋白酶活性和总分泌量均比对照组降低，但无显著性差异；该方煎液pH值为4．77，提示本方对大鼠胃酸分泌无明显抑制和中和作用，也不能降低胃蛋白酶的活性，因而推测其抗溃疡病的机制可能与增强防御因子(胃黏膜抵抗力)有关[19]。
3．其他药理作用 陈氏等用一贯煎煎液对小鼠进行了抗疲劳、抗缺氧、镇痛、抗炎等10项实验，初步表明一贯煎水煎剂具有显著的抗疲劳、抗缺氧、抗炎、增强巨噬细胞吞噬功能、镇静和镇痛等作用，并能拮抗乙酰胆碱所致的离体家兔肠管痉挛[20]。
三、毒理研究
在急性毒性试验中，给小鼠灌服本方，未测出LD50；亚急性毒性试验亦未发现本方有任何毒性[17]。
参考文献
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