熟地黄 Shudihuang
【别名】熟地(《景岳全书》)。
【来源】熟地，始载于《本草图经》，为玄参科多年生草本植物地黄Rehmannia glutinosa Libosch的根，经加工蒸晒而成。主产于河南孟县、温县、武陟、傅爱等地，浙江苋桥、仙居等地，陕西、山西、江苏等地均产。以河南产量最大，质量最佳。
【采收炮制】取净干地黄加黄酒30％，拌和，入蒸器中，蒸至内外黑润，取出，晒制八成干时，切厚片，干燥即成。或取干地黄置蒸器中蒸8小时以后，焖一夜；次日翻过再蒸4～8小时，再焖一夜，取出，晒至八成干，切片再晒干。
【商品规格】熟地黄均为统货，一般不分等级。以表面乌黑色、有光泽、黏性大、质柔软油润、味甜者为佳，尤以河南产品怀庆地黄最佳，为四大怀药之一。
按《中国药典》(2010年版一部)规定：本品按干燥品计算，含毛蕊花糖苷(C29H36O15)不得少于0．020％。
【药性】甘，微温。归肝、肾经。
【功效】补血滋阴，益精填髓。
【应用】
1．心肝血虚，眩晕心悸 本品甘温滋润，养血力强，乃养血补虚之要药。用治血虚心肝失养，面色萎黄或苍白、眩晕心悸、失眠等症，常与补血活血的当归同用，既能增强补血之效，兼有补而不滞之妙，如《普济本事方》内补丸；若再加川芎、白芍，即《太平惠民和剂局方》四物汤，则补血调血之力更强，用治血虚诸症，每以其加减为用。若血虚兼气虚者，宜配人参气血双补，即《景岳全书》两仪膏；若气血双亏较甚，心悸怔忡，气短乏力，当与人参、白芍、当归、白术等益气养血之品同用，以增强药力，如《正体类要》八珍汤。
2．月经不调，崩漏下血 本品味甘微温，质滋静守而善补血养阴，女子以血为本，血虚、血瘀常致月经不调，故熟地黄亦为治月经不调要药，对血虚无滞者尤宜。常与当归、川芎、白芍等同用，以补血行滞调经，如《太平惠民和剂局方》四物汤，为补血调经基础方剂，对月经不调诸症，可随证加减调治；若血虚兼气虚不摄，月经先期而至，量多色淡，常加黄芪、人参，即《医宗金鉴》圣愈汤；兼瘀血阻滞，月经量多色紫、质黏有块，常加桃仁、红花，即《医宗金鉴》桃红四物汤；血虚夹寒者加艾叶、炮姜、鹿角胶；《本草纲目》引禹讲师方，以熟地黄与当归、黄连同用，治冲任虚损，血虚有热之月经不调，久而无子。
熟地黄黏润性缓纯静，炒炭后又能止血。治妇女经水过多兼血虚者，多与白芍、当归、芥穗炭等同用，有补血止血调经之妙，如《傅青主女科》加减四物汤；妇女崩漏日久，每致阴血双亏，宜与阿胶、艾炭、乌贼骨、山萸肉等药同用，以增强药力。
3．妊产诸疾 本品甘温入肝，补血滋阴，又常用治妊产诸疾，但见阴血亏虚者，均可选用。治气血双亏之胎动不安或屡惯堕胎，常与人参、白术、当归、川断、砂仁等同用，以补气养血，益肾固胎，如《景岳全书》泰山盘石散；治产后血虚，少腹疼痛，常与当归、人参、阿胶、肉桂等药配伍，如《傅青主女科》肠宁汤；《洁古家珍》地黄当归汤，地黄与当归配伍治妇人有孕胎痛者；治妇人产后呕吐，又可与山茱萸、巴戟天、炮姜、橘红相配，有温肾补虚、和胃止呕之功，如《傅青主女科》温肾止呕汤。
4．肾阴亏虚，腰膝酸软、遗精盗汗 本品甘温入肾，质润滋腻，滋补肾阴，为治肾阴亏虚要药。用治肾阴亏虚、虚火偏亢所致腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣耳聋等症，常配山萸、山药、泽泻等药，滋阴壮水制火，如《小儿药证直诀》六味地黄丸；若治肾阴亏虚，相火妄动之骨蒸潮热，盗汗梦遗，尺脉有力者，常配猪脊髓、知母、黄柏、龟甲，有滋阴降火之效，如《丹溪心法》大补阴丸。
熟地黄善补阴血，性微温，作用平和而不伤阳，故亦常取本品与枸杞子、山药、附子、肉桂等滋阴壮阳药同用，治肾阳虚衰所致诸症，寓有阴阳互根、阴中求阳之意，如《景岳全书》右归丸。
5．精亏髓少，头晕目眩，须发早白 本品味甘微温，入肝、肾二经，能补血滋阴，生精填髓，故还可用治肝肾不足，精血亏虚诸症。若精血亏虚，眩晕耳鸣者，常与枸杞子、菊花、山萸、山药等药同用，即《医级》杞菊地黄丸；若治精血不足，健忘早衰，须发早白，常配制首乌、怀牛膝、菟丝子、枸杞子等药，有益精血、乌须发之功，如《医方集解》七宝美髯丹；若精亏髓少致小儿发育迟缓，五迟五软，常配狗脊、龟甲、锁阳等药，补精益髓，强筋壮骨，如《医方集解》虎潜丸。
6．肾虚喘咳 肾主纳气，熟地黄滋阴补肾，亦可用治肾虚喘咳。如《景岳全书》贞元饮，大量熟地黄与当归、甘草同用，治肝肾亏损之喘急气短；《医宗己任编》都气丸，熟地黄配五味子、山药、山茱萸等药补肾纳气，治肾虚喘逆；若治肾虚咳喘，痰多而咸，可与半夏、陈皮、茯苓、当归同用，即《景岳全书》金水六君煎；若治肺肾阴虚，咳嗽喘逆，潮热盗汗者，又当配麦冬、五味子等药，敛肺纳肾，如《医级》麦味地黄丸。
7．消渴 本品甘润入肾，滋阴力强，可用治津亏消渴等证，尤宜下消。对于消渴轻症，单用大量水煎服即效，但一般多入复方。若证属肾阴亏虚者，可与山药、山萸肉、泽泻等药同用，以滋阴补肾，如《小儿药证直诀》六味地黄丸；兼气虚者，当与西洋参、黄芪等益气生津之品同用；若证属阴虚火旺者，可配知母、黄柏，如《景岳全书》知柏地黄丸；火盛者当与石膏、黄连、天花粉等清热降火生津之品同用。
8．目睛涩痛等症 肝开窍于目，本品甘温入肝，能滋肝阴以濡养目窍，故亦可用治阴虚精亏，目睛失养所致眼目昏花，视物不清，目睛涩痛等症，常与枸杞、菊花、山茱萸等药配伍，以滋养肝肾，益精明目，如《医级》杞菊地黄丸；若治肝虚风热上扰，目睛涩痛，迎风流泪，宜配菊花、防风、决明子等药祛风散热，养肝明目，如《宣明论方》地黄丸。
另外，《宣明论方》地黄饮子，熟地黄配巴戟天、山萸肉、石斛等药治喑痱，舌强不能言，足废不能用，脉沉细而弱者，有滋阴补阳、开窍化痰之效。
【用法用量】煎服，9～15g。入丸、散、膏剂适量。
【使用注意】本品甘润黏腻性较生地更甚，能助湿滞气，妨碍消化，凡气滞痰多、脘腹胀痛、食少便溏者忌服。
【鉴别用药】地黄分鲜、生、熟3种，均能滋阴生津，治阴血津液亏虚诸证。但鲜生地甘苦大寒，滋阴力稍逊，而清热凉血、止渴除烦之功过之，且滋腻性较小，血热阴亏属热邪较盛者多用；干地黄，甘寒质润，长于滋阴而清热凉血力较鲜生地为逊，滋腻性亦较小，凡血热津亏或精血阴液亏虚有热者宜用；熟地黄则味甘性微温，功专养血滋阴，填精益髓，凡一切精血阴液亏虚偏寒或热不甚者宜之，且滋腻性强，常与少量砂仁或陈皮同用，以保胃气，促进药力吸收。
【药论】
1．《景岳全书·本草正》：“气主阳而动，血主阴而静，补气以人参为主，而芪、术但可为之佐辅；补血以熟地为主，而芎、归但可为之佐。然在芪、术、芎、归，则又有所当避，而人参、熟地，则气血之必不可无。故凡诸经之阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。……阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之；阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制；阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源；阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃。且犹有最玄最妙者，则熟地兼散剂方能发汗，何也?以汗化于血，而无阴不作汗也。熟地兼温剂始能回阳，何也?以阳生于下，而无复不成乾也。然阳性速，故人参少用亦可成功；阴性缓，熟地非多，难以奏效。而今人有畏其滞腻者，则崔氏何以用肾气丸而治痰浮；有畏其滑泽者，则仲景何以八味丸而医肾泄。”
2．《药品化义》：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘，性凉变温，专入肝脏补血。因肝苦急，用甘缓之，兼主温胆，能益心血，更补肾水。……安五脏，和血脉、润肌肤、养心神，宁魂魄，滋补真阴，封填骨髓，为圣药也。取其气味浓厚，为浊中浊品，以补肝肾。故凡生熟地黄、天冬、麦冬、炙龟板、当归身、山茱萸、枸杞、牛膝皆粘腻濡润之剂，用滋阴血，所谓阴不足者，补之以味也。”
【现代研究】
(一)化学成分
环烯醚萜、单萜及其苷类是地黄的主要成分，包括梓醇，单密力特苷，益母草苷，地黄苷 A、B、C、D及胡萝卜苷等等；含水苏糖、葡萄糖等糖类。鲜地黄中含有20多种氨基酸，其中精氨酸含量最高；干地黄中有15种氨基酸，其中丙氨酸含量最高。地黄还含苯甲酸、辛酸等有机酸类；含有铁、锌、锰、铬等20多种元素。
(二)药理作用
1．对肾及肾上腺的作用 地黄对肾脏有保护作用。采用SD系雄性小鼠静脉注射嘌呤霉素氨基核苷制成肾病模型，用地黄水提取液灌胃治疗14天后进行分析，发现地黄水提取液能明显降低小鼠尿蛋白排泄，改善肾小球上皮细胞足突融合等病理变化[1]。地黄浸膏预防给药2小时能有效保护肾线粒体的呼吸功能，且呈剂量依赖关系，说明地黄有明显的肾缺血保护作用[2]。动物实验表明，地黄能对抗连续服用地塞米松后血浆皮质酮浓度的下降，并能防止肾上腺皮质萎缩。生地与地塞米松合用2、4、6周时，家兔皮质酮浓度逐渐上升，用药4周与2周比较及6周与4周比较，皮质酮水平均有显著升高，病理学观察亦显示两药联合使用，对兔的垂体和肾上腺皮质形态学未见明显改变。提示生地能减轻糖皮质激素造成的兔垂体-肾上腺皮质系统功能和形态的改变[3]。
2．对血糖的影响 地黄水提取物、地黄醇提取物、地黄水提物经醇沉后的提取物对肾上腺素小鼠糖尿病模型均显示出降糖作用，接近于格列本脲(优降糖)25mg／kg剂量的降糖水平[4]。地黄寡糖灌胃给药14天后可使四氧嘧啶(ALX)糖尿病大鼠血糖降低、血清胰岛素浓度及肝糖原含量增加，肠道菌群中双歧杆菌类杆菌、乳杆菌等优势菌群的数量明显增加。说明地黄寡糖调节机体微生态平衡可能是地黄寡糖降血糖机制之一[5]。地黄寡糖(ROS)对胸腺切除术引起的神经内分泌免疫调节网络失调状态下的糖代谢紊乱有良好的恢复调整作用[6]。而且ROS能对四氧嘧啶诱导糖尿病大鼠发挥显著的降血糖作用，它对葡萄糖代谢的调节机制是肾上腺依赖的，和神经内分泌系统有密切关系[7]。
3．对心脑血管系统的影响 地黄可明显对抗L-甲状腺素灌胃诱导的大鼠心肌肥厚，抑制心、脑线粒体Ca2+，Mg+2-ATP酶活力，从而保护心脑组织，避免ATP耗竭和缺血损伤，同时地黄煎剂对异丙肾上腺素诱导的大鼠脑缺血，亦可明显抑制Ca2+，Mg+2-ATP酶活力升高[8，9]，提示地黄中可能含有钙拮抗活性物质[10]。怀地黄水提取液给大鼠腹腔注射，对急性实验性高血压有明显降压作用，对寒冷(室温23℃)情况下的血压则有稳定作用，从而提示地黄对血压具有双向调节作用[11]。而对于怀地黄不同提取成分，研究认为作用是不同的。怀地黄水提取物有显著降压、镇静和抗炎作用，而乙醚、乙醇提取物无上述作用；水提取物的酸性部分有降压、镇静作用，而中性、碱性部分不显著。水提取物酸性部分主要含苷类、生物碱类及磷酸等成分[12]。
4．对血液系统的作用 地黄具有止血和促进血细胞增殖的药理活性，同时可以通过影响白细胞(白血球)和血小板来抗炎。用鲜地黄汁、鲜地黄煎液和干地黄煎液给小鼠灌胃，均在一定程度上拮抗阿司匹林诱导的小鼠凝血时间延长[13]。而且鲜地黄汁的作用最强，说明加热和干燥对地黄的止血药理作用有关的活性成分有一定的影响。地黄寡糖可促进快速老化模型P系小鼠SAMP8小鼠骨髓粒系巨噬系祖细胞、早期和晚期红系祖细胞的增殖，其脾细胞条件液也可使造血祖细胞克隆集落数明显增加，地黄寡糖还可使其基质细胞层上粒系巨噬系祖细胞集落的产率明显增多。提示地黄寡糖可能通过多种途径激活机体组织，特别是造血微环境中的某些细胞，促进其分泌多种造血生长因子而增强造血祖细胞的增殖[14，15]。对9种不同的生地黄和熟地黄进行抗DIC作用的研究证明，有激活纤溶系统的中国产熟地黄能明显对抗凝血酶和内毒素诱发大鼠DIC的发生，这个作用和中医学提出的逐血痹、通血脉的说法相一致。地黄的止血作用和抗凝血作用显然是一对矛盾，具体机制很值得进一步研究[16]。
5．对免疫系统的影响 地黄可显著提高机体的免疫功能。熟地黄水煎浓缩至0．6g／ ml，按1ml／kg(即0．6g／kg)剂量予猕猴灌胃，每日1次，共六次。与用药前相比，给药后24小时受试动物的淋巴细胞玫瑰花结总花环百分比(Tt)增加，活性花环(Ta)百分比增加。另外，用药前红细胞在0．5％NaCl溶液中开始溶血，在0．35％NaCl溶液中完全溶血，用药后开始溶血和完全溶血的NaCl浓度均减低0．5％，说明熟地黄还有稳定红细胞膜的作用[17]。地黄苷A可明显升高模型小鼠的白细胞数、红细胞数、血小板数、网织红细胞数、骨髓有核细胞数和DNA含量及体重[18]。同时地黄苷A可能通过增强B淋巴细胞抗体产生，促进溶血，从而使血清中溶血素含量增加，促进免疫低下小鼠的体液免疫功能，并且还可能刺激T淋巴细胞转化成致敏淋巴细胞，增强迟发型变态反应，促进免疫低下小鼠的细胞免疫功能[19]。地黄低聚糖可明显增强正常小鼠的溶血空斑(PFC)反应，提高环磷酰胺抑制小鼠PFC数及增强荷瘤小鼠的淋巴细胞增殖反应，提示地黄低聚糖可明显增强免疫抑制小鼠的体液免疫和细胞免疫功能[19]。采用水提醇沉法提取熟地多糖，含量为1．45％，分别用绵羊红细胞(SRBC)和卵清蛋白为抗原给小鼠注射后，将熟地多糖100mg／(kg·d)灌服小鼠7天，加强免疫后，SRBC抗体水平和卵清抗体水平显著高于对照组，IL-2激发水平显著高于对照组，所以熟地多糖对正常小鼠机体免疫有增强作用[20]。
6．抗肿瘤作用 实验表明，地黄多糖可抑制S180荷瘤小鼠细胞毒性T2淋巴细胞活力下降，部分改善IL-2的分泌能力，提示RGP-b可明显增强Lyt-2+细胞毒性T淋巴细胞对肿瘤的杀伤能力[21]。实验还证明，低分子量地黄多糖(LRPS)能明显增加Lewis肺癌组织内 p53基因的表达水平，提示LRPS可能通过调控p53基因的表达而影响肿瘤细胞的增殖、分化和凋亡[22，23]。
7．对中枢神经系统的作用 地黄对中枢神经系统有明显抑制作用。怀地黄水提取液可抑制小鼠的自主活动，可加强阈下催眠剂量戊巴比妥钠和硫喷妥钠的催眠作用，同时可对抗安钠咖的兴奋作用，但不能对抗硝酸士的宁和戊四氮所致的惊厥作用，说明怀地黄有明显镇静作用，作用部位可能在大脑皮质[24]。熟地黄煎液8g／(kg·d)连续灌服7天、熟地黄多糖0．5g／(kg·d)连续灌服3天，均能够抑制小鼠的自发活动；缩短阈下剂量戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠潜伏期，延长睡眠时间；延缓异烟肼惊厥的发作潜伏期，减少动物死亡数，据此认为熟地黄煎液、熟地黄多糖对中枢神经系统具有抑制作用[25]。地黄具有一定的益智作用。熟地黄可改善学习记忆功能，已证实熟地黄能延长谷氨酸单钠(MSG)毁损下丘脑弓状核大鼠模型大鼠跳台实验潜伏期、减少错误次数；缩短水迷宫实验寻台时间，提高垮台百分率；提高c-fos、神经生长因子(NGF)在海马的表达[26]。进一步研究显示，熟地黄有改善氯化铝(AlCl3)拟痴呆小鼠模型小鼠和MSG大鼠学习记忆作用，作用机理可能与调节脑谷氨酸(Glu)和γ-氨基丁酸(GABA)含量、提高MSG大鼠N-甲基-D-门冬氨酸受体1(NMDAR1)和GABA受体在海马的表达有关[27]。
8．对肾脏的保护作用 采用SD系雄性小鼠静脉注射嘌呤霉素氨基核苷(PAN)制成肾病模型，用10％地黄水提取液100mg／kg予小鼠连续灌胃2周，结果发现地黄水提取液能明显降低小鼠24小时尿蛋白排泄，改善肾小球上皮细胞足突融合等病理变化[27]。地黄浸膏2g／kg和4g／kg预防给药2小时能有效保护大鼠肾线粒体的呼吸产能功能，且呈剂量依从关系，说明地黄有明显的肾缺血保护作用[28]。
9．对糖尿病的作用 采用长期高脂肪饲料饲养加小剂量链脲佐菌素诱导大鼠2型糖尿病动物模型，地黄寡糖(ROS)低剂量组100mg／(kg·d)及高剂量组200mg／(kg·d)分别灌服22天，均可降低糖尿病大鼠的血糖值，以高剂量组更明显；两组HDL水平均较2型糖尿病组水平增高。ROS可使2型糖尿病大鼠肝脏葡萄糖262磷酸酶(G262Pase)活性降低，并呈一定的剂量依赖性；使肝糖原和胰岛素含量呈增加趋势，但无统计学差异[29]。同一研究团队报道，与2型糖尿病模型组比较，ROS高剂量组可增加大鼠体重和脾脏重量；ROS高、低剂量组均可增加外周血白细胞和淋巴细胞数量，以高剂量组更明显；并有增加血小板和单核细胞数量的趋势。ROS可增加血浆胰岛素水平，可促进2型糖尿病大鼠胰岛细胞形态恢复[30]。ROS对胸腺切除术(Tx)引起的神经内分泌免疫调节(NIM)网络失调状态下的糖代谢紊乱有良好的恢复调整作用[31]。
10．抗炎作用 地黄能有选择的抑制完整白细胞和血小板12-(S)-HHTrE(一种有效的环加氧酶活性标志物)产生，表明其具有一定的抗炎作用[32]。
11．其他作用 地黄提取物能影响骨质代谢，它通过刺激成骨细胞的增殖和活性而抑制破骨细胞的生成和再吸收的活性，它也能逆转大鼠经卵巢切除术诱导的骨质疏松[33]。地黄可以通过影响激素水平、影响酶活性和抗氧化来延缓衰老过程。熟地黄在雌性小鼠老化进程中有抵抗老化进程中血清雌激素(E2)浓度、脾细胞雌激素受体(ER)含量和成骨细胞孕激素受体(PR)含量下降这种生理性变化的功能，即有抗衰老作用。细胞膜上的Na+、K++ ATPase活性随增龄(中年期后)显著下降，熟地黄水提液灌胃30天后可显著提高小鼠红细胞膜、肝细胞膜、睾丸线粒体Na+、K+-ATPase活性，提示熟地黄对Na+、K+-ATPase活性的调节是其防病治病延缓衰老的重要途径[15,34，35]。
(三)临床报道
1．治疗2型糖尿病 有人采用滋阴益肾降糖汤(熟地黄25g、生地25g、黄芪30g、金樱子25g、山药15g、土牛膝15g、黄连6g、荷叶10g)治疗2型糖尿病200例，对照组100例予消糖灵胶囊(湖南正清制药集团有限公司)口服，结果治疗组滋阴益肾降糖汤总有效率为93％；对空腹血糖、血脂有明显的降低作用，与对照组相比差异有显著性；治疗组对口渴多饮、多尿、多食善饥、心烦易怒、失眠多梦等症状有明显改善的作用，与对照组相比差异有显著性[36]。
2．治疗男性不育症 运用复方五子地黄口服液(由枸杞子、菟丝子、五味子、覆盆子、车前子、地黄等药制成口服液200ml)治疗男性不育症50例，每日2次口服，每次100ml，3个月为1个疗程，服用1～2个疗程。结果：治愈17例，占36％，显效13例，占26％，有效11例占22％，无效9例占16％，总有效率为84％[37]。
3．中西医结合治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变 运用六味地黄汤加减配合西药治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变32例，急性期方用滋阴利水剂：熟地黄24g，山萸肉12g，山药16g，茯苓15g，泽泻、牡丹皮各9g，车前子20g，牛膝10g；恢复期方用滋阴明目剂：枸杞、菊花、石决明、茯苓各10g，熟地黄16g，牡丹皮、山萸肉、泽泻各9g，山药12g。视功能恢复正常后，以预防复发、滋养肝肾药物为主，用明目地黄丸、石斛夜光丸连服2周，期间配服维生素B1、C、E，每日3次口服，连续服用直至治愈。对照组只给西药。结果：中西医结合治疗组：显效28例，有效2例，无效2例，总有效率93．7％；西药对照组：显效21例，有效5例，无效6例，总有效率81．2％，两组结果差异显著[38]。
4．治疗特发性血小板减少性紫癜 应用地黄止血冲剂(混悬型颗粒冲剂，5g／包)治疗特发性血小板减少性紫癜18例，方法：成人每日4次，每次口服1包；小孩每日2～3次，每次口服0．5～1包。开水冲服。30天为1个疗程，每周查1次血象，最长治疗3个疗程。结果：18例中显效5例，良效9例，进步3例，无效1例，总有效率为94．4％[39]。
(四)不良反应
地黄水煎浸膏剂和醇浸剂给小鼠灌胃每日60g／kg，连续3日，观察1周，未见动物死亡及不良反应。大鼠每日灌服1次地黄水煎膏剂或醇浸剂18g／kg，观察半月，未发现动物行为、体重、血非蛋白氮及谷丙转氨酶值有明显改变，肝、肾组织也未见明显病变。
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